柯 楊 羅 東 柯有力

食管癌為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，隨著生活質(zhì)量提高、生活習(xí)慣改變及我國人口老齡化，發(fā)生率顯著升高。手術(shù)切除腫瘤為臨床中主要治療方法，能有效清除腫瘤病灶，改善患者預(yù)后。手術(shù)切除腫瘤所在食管部位后食管吻合為主要手術(shù)方式，受到手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤消耗、吻合口漏等因素影響，加之老年人群免疫功能下降，術(shù)后肺部感染為常見、嚴重并發(fā)癥，為引起患者臨床死亡重要因素[1]。術(shù)后肺部感染發(fā)生重點在于預(yù)防，研究指出，降低食管癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生率，能協(xié)助提高患者療效，促進術(shù)后愈合，改善患者生活質(zhì)量[2]。食管癌根治術(shù)后發(fā)生肺部感染有諸多影響因素，充分、全面掌握影響老年食管癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生危險因素，針對性進行預(yù)防和干預(yù)，對降低食管癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險有重要臨床價值。本研究回顧性分析我院行食管癌根治術(shù)老年患者225例臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生肺部感染進行分組研究，報道如下。

資料與方法

一、入選標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡60歲以上；②我院胸外科醫(yī)療團隊實施食管癌根治術(shù)；③患者相關(guān)臨床資料收集完整，符合本次研究所需。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后病情發(fā)生改變，轉(zhuǎn)院治療或放棄治療者，未能隨訪術(shù)后是否發(fā)生肺部感染；②術(shù)前合并肺部感染者；③合并免疫系統(tǒng)功能障礙，或其他系統(tǒng)嚴重感染者；④嚴重肝腎功能不全者；⑤術(shù)前使用抗生素者；⑥二次以上食管癌手術(shù)患者。

二、臨床資料

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年2月至2018年1月我院行肺癌根治術(shù)老年患者臨床資料450例，進行回顧性分析，所有患者均行開胸手術(shù)，其中男268例，女182例；年齡60 ～ 82歲，平均(71.2 ± 4.6)歲；文化程度：初中及以下304例，高中或職高104例，大專及以上42例。

三、方法

所有患者均由我院同一醫(yī)療小組實施手術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予康復(fù)干預(yù)，術(shù)后對兩組患者隨訪1月，按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]：①出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，痰培養(yǎng)明、明確干感染致病菌；②肺部聞及濕羅音；③胸部DR或CT提示肺部感染；④白細胞(WBC)>10 × 109/L；③體溫≥38.0 ℃。判定患者術(shù)后是否發(fā)生肺部感染，將患者分為感染組(術(shù)后發(fā)生肺部感染，94例)和未感染組(術(shù)后未發(fā)生肺部感染，256例)。由專業(yè)培訓(xùn)合格醫(yī)生、護士查閱患者病歷資料，收集患者一般臨床資料：性別、年齡、吸煙、飲酒、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、合并慢性阻塞性肺疾病；相關(guān)危險因素：腫瘤部位(上段、中段、下段)，手術(shù)入路(左側(cè)進胸、右側(cè)進胸)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)、術(shù)前血紅蛋白含量(Hb)、術(shù)前白蛋白水平，及手術(shù)通氣方式：雙肺通氣(TLV)、單肺通氣(OLV)。

四、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、影響老年食管癌根治術(shù)后發(fā)生肺部感染發(fā)生單因素分析

單因素分析得出，感染組和未感染組在年齡、吸煙、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、手術(shù)方式、手術(shù)時間、FEV1/FVC、術(shù)前白蛋白、手術(shù)通氣方式方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

二、影響老年食管癌根治術(shù)后發(fā)生肺部感染發(fā)生多因素分析

納入年齡、是否吸煙(是=1，否=0)、合并糖尿病(是=1，否=0)、合并慢性阻塞性肺疾病(是=1，否=0)、手術(shù)時間、FEV1/FVC、術(shù)前白蛋白、手術(shù)通氣方式(TLV=1，OLV=0)為自變量，以術(shù)后是否發(fā)生肺部感染(是=1，否=0)為因變量。經(jīng)多因素分析得出，高齡、吸煙、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、較長的手術(shù)時間均是術(shù)后肺部感染的獨立危險因素(P< 0.05)，較高的術(shù)前白蛋白、術(shù)中采用TLV通氣方式是術(shù)后肺部感染的獨立保護因素(P< 0.05)，見表2。

討 論

肺部感染為食管癌根治術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥，與麻醉和手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷、術(shù)后臥床、食管吻合口漏、自身免疫功能下降有相關(guān)性，臨床發(fā)生率約為10%，為影響食管癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)重要影響因素[4-5]。老年為食管癌發(fā)生主要人群，老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多、免疫功能低下，食管癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險更高，如不能及時控制，能引起肺通氣和循環(huán)障礙，甚至呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。研究指出，食管癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生病理基礎(chǔ)為肺組織水腫、肺泡塌陷，致病菌在肺組織內(nèi)滋生而引起感染發(fā)生[6-7]。老年食管癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生影響因素較多，掌握相關(guān)危險因素，針對性急性預(yù)防、干預(yù)，對降低老年食管癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生率有重要臨床價值[8]。

表1 影響老年食管癌術(shù)后發(fā)生肺部感染發(fā)生單因素分析

表2 影響老年食管癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生多因素分析

根據(jù)本研究結(jié)果得出，高齡、吸煙、合并糖尿病、合并慢性阻塞、較長的手術(shù)時間為影響老年食管癌根治術(shù)后肺部感染獨立危險因素，而較高的術(shù)前白蛋白、TLV通氣為其獨立保護因素。隨著年齡增加，患者各個器官功能衰退、免疫功能下降，抑制致病菌功能下降，而增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險。有學(xué)者對比老年食管癌和中青年食管癌根治術(shù)后預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生差異，得出老年食管癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，而肺部感染為常見并發(fā)癥之一[9-11]。吸煙為老年食管癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生重要危險因素，煙草中含有尼古丁、苯等多種有害物質(zhì)，對患者肺組織、功能損傷較嚴重，影響肺組織防御功能，進而增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險。糖尿病是以血糖升高為主要特征的常見內(nèi)泌代謝疾病，高血糖為致病菌提供良好培養(yǎng)基，促進致病菌生長，同時糖尿病患者免疫功能受損，進一步增加感染發(fā)生風(fēng)險，且在感染后增加控制難度[12]。因此合并糖尿病老年食管癌根治術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生肺部感染，臨床中在圍手術(shù)期應(yīng)積極調(diào)控患者血糖水平，增強患者免疫功能。慢性阻塞性肺疾病為老年人群常見呼吸系統(tǒng)慢性疾病，以肺部通氣受限為主要特征，具有病史長、肺功能持續(xù)下降、肺部免疫功能下降為特征，不僅增加老年患者手術(shù)風(fēng)險，還能增加患者術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險。田學(xué)濤等[13]在老年食管癌根治術(shù)中分析影響手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后影響因素，同樣得出合并慢性阻塞性肺疾病患者能顯著增加術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險。手術(shù)時間延長能增加對患者手術(shù)創(chuàng)傷，加重對患者肺功能損傷，進而增加術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險。研究指出，手術(shù)時間與手術(shù)創(chuàng)傷程度與食管癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生呈正相關(guān)性[14-15]。術(shù)前白蛋白低能增加食管癌根治術(shù)患者術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險，白蛋白水平能反映患者免疫功能，低蛋白血癥患者免疫功能下降，增加患者肺部感染及其他系統(tǒng)感染發(fā)生風(fēng)險。研究指出，食管癌患者飲食較差，營養(yǎng)攝入不足，加之腫瘤消耗，多合并有低蛋白血癥[16]。因此，臨床中這對合并有低蛋白血癥老年食管癌患者，圍手術(shù)期應(yīng)加強營養(yǎng)支持及免疫功能提高，以降低患者術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險。食管癌根治術(shù)中需機械輔助通氣，不同通氣模式對患者肺組織生理功能影響不同，臨床中常用TLV和OLV通氣模式。研究指出，OLV通氣模式能增加肺通氣量，促進肺換氣，加強對肺組織保護作用[17]。本研究則顯示，TLV為術(shù)后肺部感染的保護因素，而OLV為其危險因素，不支持上述結(jié)論，可能是因為OLV為非生理性通氣模式，相對TLV通氣模式能增加肺組織缺血損傷程度，加重肺不張、氧自由基再灌注損傷、復(fù)張性肺水腫發(fā)生風(fēng)險，進而增加患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率，與部分既往報道[18-20]結(jié)論一致。

綜上所述，影響老年食管癌根治術(shù)術(shù)后肺部感染發(fā)生危險因素較多，包括高齡、吸煙、合并糖尿病和慢性阻塞性疾病、較長的手術(shù)時間、較低的術(shù)前白蛋白水平、術(shù)中OLV通氣模式等，針對患者合并相關(guān)危險因素，在老年食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期進行預(yù)防和干預(yù)，對降低老年食管癌根治術(shù)術(shù)后肺部感染發(fā)生有重要臨床價值。