劉巖

[摘要] 目的 探討與分析多b值彌散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)（DCE-MRI）對肝細(xì)胞癌檢出及定性的應(yīng)用價值。 方法 以我院83例肝細(xì)胞癌患者（135個病灶）為研究對象，采用1.5T磁共振進(jìn)行DWI和DCE-MRI掃描，分別選取4種不同b值（b=300 s/mm2、600 s/mm2、1000 s/mm2、1500 s/mm2）并進(jìn)行ADC值測量（A組），結(jié)合DCE-MRI影像表現(xiàn)（B組），比較兩者聯(lián)合（C組）較單一檢測方法在檢出率、確診率之間差異性。 結(jié)果 A組檢出率80.74%，B組檢出率85.93%，C組檢出率95.56%，A、B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），C組較A、B兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組確診率68.15%，B組確診率76.30%，C組確診率94.81%，C組較A、B兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 多b值DWI聯(lián)合MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描明顯提高肝細(xì)胞癌的檢出與定性，臨床意義顯著。

[關(guān)鍵詞] 肝細(xì)胞癌；擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）；表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）；磁共振動態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRI）

[中圖分類號] R735.7；R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）24-0119-04

Discussion on the value of multi-b value DWI combined with MRI dynamic enhanced scan in the diagnosis of hepatocellular carcinoma

LIU Yan

Handan Second Hospital in Hebei Province， Handan 056001， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the application value of multi-b value diffusion-weighted imaging （DWI） combined with MRI dynamic enhanced scanning （DCE-MRI） in the detection and characterization of hepatocellular carcinoma. Methods A total of 83 patients with hepatocellular carcinoma（135 lesions） in our hospital were selected as the study subjects. 1.5T magnetic resonance was applied for DWI and DCE-MRI scans. Four different b-values（b=300 s/mm2， 600 s/mm2， 1000 s/mm2， 1500 s/mm2） were selected and ADC values were measured（group A）. Combined with DCE-MRI imaging performance（group B）， the differences of detection rate and the confirmed diagnosis rate were compared between the combined methods（group C） and the single method. Results The detection rate in group A was 80.74%. The detection rate in group B was 85.93%. The detection rate in group C was 95.56%. There was no statistically significant difference between group A and group B（P>0.05）. The difference between group C and group A and group B was statistically significant（P<0.05）. The rate of confirmed diagnosis in group A was 68.15%， the rate of confirmed diagnosis in group B was 76.30%， and the rate of confirmed diagnosis in group C was 94.81%. The difference between group C and group A， group B was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Multi-b value DWI combined with MRI dynamic contrast-enhanced scanning can significantly improve the detection and characterization of hepatocellular carcinoma， and the clinical significance is significant.

[Key words] Hepatocellular carcinoma； Diffusion-weighted imaging （DWI）； Apparent diffusion coefficient （ADC）； MRI dynamic enhanced scanning （DCE-MRI）

肝臟占位性病變種類繁多，常見的有肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤、肝囊腫、肝膿腫等，由于各種病變影像學(xué)特征表現(xiàn)復(fù)雜極易出現(xiàn)誤判，對臨床治療造成錯誤引導(dǎo)，尤其作為肝臟最常見惡性腫瘤的肝細(xì)胞癌的檢出及定性顯得尤為重要。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是目前唯一在活體中能檢測水分子運(yùn)動的檢查方法，該方法可有效反映出病變細(xì)胞水平組織改變及腫瘤細(xì)胞構(gòu)成、細(xì)胞膜完整性等信息[1-2]。近年來隨著磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)（DCE-MRI）快速掃描序列在高場強(qiáng)磁共振中的應(yīng)用，能更準(zhǔn)確、實(shí)時、動態(tài)地顯示肝臟局灶性病變的強(qiáng)化表現(xiàn)。本研究以2014年7月～2017年12月在我院診斷與治療的肝細(xì)胞癌患者為對象，進(jìn)行多b值DWI和磁共振動態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRI）掃描，比較單獨(dú)多b值DWI掃描、單獨(dú)DCE-MRI及兩者聯(lián)合檢查對肝細(xì)胞癌的診斷效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年7月～2017年12月在我院診斷與治療的83例肝細(xì)胞癌患者，共135個病灶。其中，男64例，女19例，年齡25～79歲，平均（56.34±3.92）歲，有肝硬化病史64例，病變直徑為0.6～8.5 cm，平均直徑為（4.12±0.45）cm；所有病例均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 檢查方法

應(yīng)用Philips 1.5T 超導(dǎo)型磁共振成像檢查儀，SENSE-XL-Torso 16單元相位陣列腹部線圈，掃描范圍自膈上2～3 cm至肝臟下緣。檢查前禁食、水6～8 h，并訓(xùn)練患者憋氣，采用呼吸門控技術(shù)進(jìn)行掃描。

1.2.1 MRI平掃 掃描序列：（1）化學(xué)位移成像（同相位TE=4.4 ms×n，反相位TE=2.2 ms×（2n-1），n=1、2、3……12，TR=90 ms，翻轉(zhuǎn)角80°，層厚6 mm，層間距1 mm）；（2）T2WI（TE=80 ms，TR=450 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚6 mm，層間距1 mm）。

1.2.2 DWI掃描 多b 值DWI 檢查采用單次激發(fā)平面回波（SE-EPI）序列成像，掃描參數(shù)： TR=2500 ms，TE=95 ms，矩陣128×128，激勵次數(shù)1～10，視野26×32 cm，層厚6 mm，間隔0，b值取300 s/mm2、600s/mm2、1000 s/mm2、1500 s/mm2。

1.2.3 MRI動態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRI） 采用T1高分辨力各向同性容積激發(fā)（T1 high resolution isotropic volume excitation，THRIVE）序列（TE=2 ms，TR=4 ms，層厚2.5 mm，翻轉(zhuǎn)角10°，矩陣208×160），使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射造影劑釓特酸葡胺（Gd-DOTA）0.1～0.2 mL/kg，注射速率2.5 mL/s，注射完畢后追加生理鹽水20 mL沖管，分別在注射造影劑后15～25 s、50～60 s、90～120 s、4～5 min進(jìn)行動脈期、門靜脈期、平衡期及延遲期掃描。

1.3 圖像分析

觀察各種病灶在不同b值的DWI上信號特點(diǎn)， 然后對實(shí)性病變區(qū)域及正常肝臟組織進(jìn)行ADC值測量，每個病灶至少測量3次，取其平均值，結(jié)合病變強(qiáng)化特點(diǎn)做出定性判斷。最后，比較在結(jié)合常規(guī)T2WI和化學(xué)位移成像的基礎(chǔ)上單獨(dú)應(yīng)用DWI（A組）或DCE-MRI（B組）以及兩種方法聯(lián)合應(yīng)用（C組）這三種方法在肝細(xì)胞癌的檢出及定性診斷方面的差異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，比較各組間ADC值和定量參數(shù)值的差異，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多b值DWI（A組）影像

所見病變直徑最大8.5 cm，最小直徑0.8 cm，平均4.36 cm，小肝癌（直徑≤3 cm）及肝癌實(shí)性部分在化學(xué)位移成像上呈低或略低信號，T2WI上呈高或略高信號。多b值DWI呈高信號（封三圖4），隨著b值增高，ADC值逐漸下降（表1）。較大病變壞死液化部分在DWI呈低信號，僅有4例壞死部分在低b值（b=300 s/mm2、600 s/mm2）DWI呈高信號，但隨著b值增高（b=1000 s/mm2、1500 s/mm2）信號明顯下降。

2.2 DCE-MRI（B組）影像

所見病變直徑最大8.6 cm，最小直徑0.8 cm，平均4.19 cm，小肝癌（直徑≤3 cm）及肝癌實(shí)性病變部位動態(tài)增強(qiáng)掃描典型“快進(jìn)快出”70例（84.34%），快進(jìn)慢出3例（3.61%），持續(xù)強(qiáng)化10例（12.05%）（封三圖5），病灶延遲掃描病變包膜強(qiáng)化者67例（80.72%），病變較大的肝細(xì)胞癌壞死液化區(qū)域無明顯強(qiáng)化。

2.3 病灶的檢出

83例患者經(jīng)同反相位、T2WI、DCE-MRI掃描和DWI聯(lián)合診斷（C組）共檢出病灶129個（95.56%），其中A 組分析同反相位、T2WI、DWI掃描圖像檢出病灶109 個（80.74%）；B 組分析同反相位、T2WI和DCE-MRI圖像檢出病灶116個（85.93%）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，A組、B組在病灶檢出方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.314，P>0.05）；C組與A組、B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為36.812、29.426，P<0.05）。

2.4 病灶的定性診斷

83個病例135個病灶中，A組診斷正確92個（68.15%）；B 組診斷正確103個（76.30%），C組診斷正確128個（94.81%）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，三組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[A組與C組對比（χ2=18.715，P<0.05）；B組與C組對比（χ2=20.143，P<0.05）]，C組聯(lián)合DCE-MRI和DWI及ADC值測定在肝細(xì)胞癌的定性診斷方面顯著優(yōu)于A組、B組（表2）。

3 討論

3.1 多b值DWI和ADC值對肝臟細(xì)胞癌的診斷價值

現(xiàn)階段多b值的DWI臨床應(yīng)用已成為國內(nèi)外學(xué)者們的研究熱點(diǎn)，由于惡性腫瘤實(shí)性部分組織密度大，組織間細(xì)胞外間隙窄，核漿比增高，排列密集，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限，故DWI呈高信號，ADC值偏低，且研究證實(shí)肝癌腫瘤細(xì)胞增殖導(dǎo)致細(xì)胞板層增厚、密度增加、組織間隙縮小、肝臟血竇毛細(xì)血管化等因素均影響著ADC值的大小[3-4]。本研究利用了從300 s/mm2到1500 s/mm2的4個不同b值進(jìn)行DWI檢查，為了保證各類ADC圖的清晰度及ADC值的準(zhǔn)確性，不同ADC圖的擬合至少利用3個b值的DWI圖像。結(jié)果表明，肝細(xì)胞癌實(shí)性部分在不同b值的ADC值均較正常肝組織偏低，同時，由于b值的增高不可避免伴有偽影的增加及圖像的SNR下降，對診斷結(jié)果造成一定的影響。低b值DWI掃描下由于病變的T2透過效應(yīng)（T2 Through）造成部分壞死液化區(qū)域DWI呈高信號，但隨著b值的不斷增高，尤其b=1000 s/mm2、1500 s/mm2時，其DWI信號明顯衰減，而肝細(xì)胞癌的實(shí)性組織則顯示清晰，故高b值對肝細(xì)胞癌的診斷具有一定的意義及價值。同時，感興趣區(qū)的選擇直接影響病變的ADC值，具有一定的主觀性，本次研究以實(shí)性病變?yōu)橹饕芯繉ο?，避開壞死、液化等區(qū)域，但個別病變體積較小且信號欠均的腫瘤實(shí)性部分的選取上，ADC的測量值會一定的偏差[5-6]。再者，對于DWI所遺漏的27個病變，直徑范圍0.5～1.6 cm，造成統(tǒng)計直徑范圍較實(shí)際偏大，筆者分析可能有如下原因：①容積效應(yīng)，肝臟邊緣處小肝癌，如在肝肺交界面等處，由于容積效應(yīng)的干擾，造成信號下降；②層厚問題，部分小肝癌體積較小，增厚增加時，容易丟失病變并導(dǎo)致測量結(jié)果較實(shí)際偏大；③隨著b值增高，SNR也隨之下降，影響對病變的檢出。

3.2 DCE-MRI 對肝臟腫瘤的診斷價值

以快速成像為基礎(chǔ)的DCE-MRI，根據(jù)其藥代動力學(xué)評估腫瘤組織的血管功能特性，是研究腫瘤供血特征的檢查技術(shù)，能夠動態(tài)觀察腫瘤血管的強(qiáng)化特征[7-8]。THRIVE 序列是Philips一種快速三維容積T1WI脂肪抑制成像技術(shù)，采用了全新的快速采集和脂肪抑制技術(shù)，如K空間填充劑陣列空間敏感編碼技術(shù)（ASSET），脂肪抑制（翻轉(zhuǎn)脈沖）施加后，把最有效的數(shù)據(jù)填充在K 空間的中心，而K空間中心區(qū)域的MR信號決定著圖像的對比度[9-11]。肝癌病灶大部分由肝動脈供血，因腫瘤新生血管多且亂，基底膜不完整并通透性高，因此動脈期對比劑即迅速進(jìn)入病灶導(dǎo)致病灶強(qiáng)化，故典型病變強(qiáng)化方式為“快進(jìn)快出”，對于由門靜脈供血的少數(shù)肝細(xì)胞癌，其強(qiáng)化方式可以出現(xiàn)“快進(jìn)慢出”、“持續(xù)強(qiáng)化”等影像特征[12]。另外，本次研究對象中64例患者有肝硬化背景，而肝硬化時肝臟信號不均勻，肝組織信號強(qiáng)度較正常增高，肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度減低，同時，肝硬化門脈高壓致肝內(nèi)血流分流到側(cè)支血管，肝實(shí)質(zhì)對比劑下降，不利于小肝癌檢出，對于直徑≤0.5 cm微小病變顯示欠佳，對于遺漏的19個病灶，直徑在0.4～1.2 cm范圍內(nèi)，可能因素有以下3種情況：①病變微小強(qiáng)化幅度不明顯；②微小病變強(qiáng)化過早，所定掃描時間無法捕捉；③掃描層厚較厚造成容積效應(yīng)，無法與周圍組織明顯區(qū)分。

3.3 多b值DWI和DCE-MRI兩者聯(lián)合應(yīng)用對肝細(xì)胞癌的診斷價值

目前，DWI是唯一能夠評估活體水分子擴(kuò)散運(yùn)動的檢查方式，由于組織內(nèi)水分子運(yùn)動受諸多因素影響，如大分子、細(xì)胞膜、纖維結(jié)構(gòu)等，當(dāng)上述因素變化時，組織擴(kuò)散運(yùn)動相應(yīng)改變，從而反映病變組織病理發(fā)展過程[13-14]。ADC值是DWI重要的參數(shù)之一，可由DWI計算得出，并受b值影像。此外，腫瘤細(xì)胞核與核質(zhì)增多時亦可影響水分子擴(kuò)散運(yùn)動，因此肝細(xì)胞癌ADC值明顯低于正常肝組織[15-16]。綜合結(jié)果分析，在b=1000 s/mm2時DWI對肝細(xì)胞癌的檢出及定性具備最佳優(yōu)勢，即排除低b值時病變良惡性鑒別困難，同時避免超高b值時信噪比下降造成圖像模糊難以判別等問題。DCE-MRI是通過注入人工對比劑評估腫瘤血管生成特點(diǎn)、通透性及灌注情況，通過觀察病變血管或組織內(nèi)對比劑的濃度變化，以及病灶信號強(qiáng)度的變化與時間關(guān)系，從而對評估病變組織血供特征產(chǎn)生影響，DCE-MRI檢查可使腫瘤組織內(nèi)血流灌注增強(qiáng)、血管信號增高[17-19]。在常規(guī)MRI平掃的基礎(chǔ)上，多b值的DWI能初步對肝臟腫瘤進(jìn)行定性診斷，并結(jié)合DCE-MRI觀察肝細(xì)胞癌腫瘤組織的血管供血情況，兩者聯(lián)合篩查明顯提高了對肝細(xì)胞癌檢出與定性診斷，本研究中達(dá)到95.56%和94.81%。其中，多b值DWI遺漏的27個病灶中的21個在DCE-MRI出現(xiàn)“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式；DCE-MRI遺漏的19個病灶中的11個在多b值DWI呈高信號，兩者遺漏均為直徑較小的病灶，臨床實(shí)踐中因?yàn)槌〔≡疃⒓粗委煹募僭O(shè)尚不能成立，如能同時結(jié)合AFP和臨床隨訪更為準(zhǔn)確。故多b值DWI聯(lián)合DCE-MRI具有較單一檢查方式更高的診斷效能，可作為肝細(xì)胞癌診斷優(yōu)勢工具，將兩種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用可互相補(bǔ)充，對患者的治療及預(yù)后有著重要的臨床價值。

綜上所述，多b值DWI聯(lián)合磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE-MRI）對肝細(xì)胞癌的檢出及診斷準(zhǔn)確率具備明顯優(yōu)勢，但如何發(fā)現(xiàn)更早期的微小肝細(xì)胞癌尚需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-05-21）