林細(xì)康　金靜君　季曉林　葉華　嚴(yán)金柱　陳潔瓊　張國(guó)來(lái)　王坤　劉慎敏

[摘要] 目的 探討絕經(jīng)婦女原發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈（iBPPV）與骨代謝異常的相關(guān)性。 方法 選取30例2014年1月～2016年6月期間就診我院的絕經(jīng)后iBPPV婦女作為iBPPV病例組，選取30例同期就診于我院的骨質(zhì)疏松絕經(jīng)婦女作為骨質(zhì)疏松病例組，選取28例同期本院體檢中心絕經(jīng)后健康體檢者為對(duì)照組。三個(gè)觀察組分別檢測(cè)腰椎及股骨頸的骨密度（BMD），以最低T值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比。同時(shí)檢測(cè)三個(gè)觀察組的血清骨代謝生化指標(biāo)Ca、P、堿性磷酸酶（ALP）、骨合成標(biāo)志物1型前膠原氨基端肽（P1NP）和骨吸收標(biāo)志物1型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX），并分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比。 結(jié)果 iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松病例組和對(duì)照組的T值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。三組Ca、ALP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），P檢測(cè)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組P1NP和β-CTX比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。非條件式Logistic回歸分析表明，T值與iBBPV的發(fā)生有關(guān)（P<0.05），其余因素（Ca、P、ALP、P1NP和β-CTX）與iBBPV的發(fā)生無(wú)關(guān)（P>0.05）。 結(jié)論 絕經(jīng)婦女iBPPV與BMD變化存在相關(guān)性，但未發(fā)現(xiàn)與骨代謝生化指標(biāo)和骨代謝生物標(biāo)志物有相關(guān)性，提示絕經(jīng)婦女iBPPV的發(fā)病與骨代謝異常具有相關(guān)性，研究結(jié)果對(duì)iBPPV診斷、治療、預(yù)后評(píng)定和預(yù)防具有一定指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 絕經(jīng)婦女；良性陣發(fā)性位置性眩暈；耳石；骨密度；骨代謝生化指標(biāo)；骨代謝生物標(biāo)志物

[中圖分類(lèi)號(hào)] R580；R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）24-0110-05

Correlation between benign paroxysmal positional vertigo and abnormal bone metabolism in postmenopausal women

LIN Xikang1 JIN Jingjun2 JI Xiaolin1 YE Hua1 YAN Jinzhu1 CHEN Jieqiong1 ZHANG Guolai1 WANG Kun2 LIU Shenmin2

1.Department of Neurology，F(xiàn)ujian Provincial Government Hospital，Affiliated Hospital of Fujian Health Vocational Technical College，F(xiàn)uzhou 350003，China；2.Fujian Academy of Medical Sciences，F(xiàn)uzhou 350000，China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between primary benign paroxysmal positional vertigo（iBPPV） and abnormal bone metabolism in postmenopausal women. Methods 30 cases of postmenopausal women with iBPPV in our hospital from January 2014 to June 2016 were selected as the iBPPV case group. 30 osteoporotic menopausal women who were treated in our hospital during the same period were selected as the osteoporosis case group. In the same period， 28 cases of the post-menopausal health checkup at the physical examination center of this hospital were selected as the control group. Bone mineral density（BMD） of the lumbar spine and femoral neck was measured in three observation groups， and statistical analysis was performed with the lowest T value. The bone metabolic biochemical markers Ca， P， alkaline phosphatase（ALP）， bone biosynthetic marker type 1 procollagen amino terminal peptide（P1NP） and bone resorption marker type 1 collagen carboxy terminal peptide beta（β-CTX） in three observation groups were simultaneously detected， statistically analyzed and compared. Results There was significant difference in the T value between iBPPV case group， osteoporosis case group and control group（P<0.001）. There was no significant difference in Ca and ALP among the three groups（P>0.05）. There was a statistically significant difference of the P values（P<0.05）. There was no significant difference among the three groups in P1NP and β-CTX（P>0.05）. Non-conditional logistic regression analysis showed that T value was related to the occurrence of iBBPV（P<0.05）， and other factors（Ca， P， ALP， P1NP and β-CTX） were not related to the occurrence of iBBPV（P>0.05）. Conclusion There is a correlation between iBPPV and BMD in postmenopausal women. But there is no correlation between iBPPV and biochemical markers of bone metabolism， biomarkers of bone metabolism， suggesting that the onset of iBPPV in postmenopausal women is associated with abnormal bone metabolism. The results of the study have some guiding significance in the diagnosis， prognostic evaluation and prevention treatment of iBPPV.

[Key words] Menopausal women；Benign paroxysmal positional vertigo；Otolith；Bone mineral density； Biochemical markers of bone metabolism；Biomarkers of bone metabolism

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）以特定頭位誘發(fā)發(fā)作性短暫性眩暈及眼球震顫為典型表現(xiàn)，是神經(jīng)科和耳科最常見(jiàn)的周?chē)匝?，占所有眩暈?0%～30%[1，2]。BPPV發(fā)病率隨年齡增大而增加，絕經(jīng)婦女尤其好發(fā)[3]。少部分BPPV繼發(fā)于頭部外傷、聽(tīng)神經(jīng)瘤、梅尼埃病等疾病，病因明確，而占50%～70%的原發(fā)性BPPV（idiopathic BPPV，iBPPV）原因不明[4]。國(guó)內(nèi)外正集中一切力量對(duì)這部分iBPPV的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究。目前已發(fā)現(xiàn)iBPPV與甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性甲狀腺炎和骨質(zhì)疏松等疾病存在相關(guān)性，特別是iBPPV與骨質(zhì)疏松的關(guān)系尤其令人關(guān)注[4，5]。Vibert D等[6]曾經(jīng)對(duì)32例年齡介于50～85歲的女性BPPV患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)合并有低骨量或骨質(zhì)疏松的BPPV患者比例達(dá)75%。目前，已有越來(lái)越多的證據(jù)證明骨質(zhì)疏松等骨代謝異常是iBPPV的危險(xiǎn)因素[7]。骨密度（bone mineral density，BMD）、骨代謝生化指標(biāo)血清Ca、P和堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（bone turnover markers，BTMs）等是目前用于機(jī)體骨代謝狀況的客觀檢測(cè)方法。本研究通過(guò)BMD、Ca、P、ALP、骨合成標(biāo)志物1型前膠原氨基端肽（aminoterminal propeptide of protocollagen type 1，P1NP）和骨吸收標(biāo)志物1型膠原羧基端肽β特殊序列（serum cross-linked C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen，β-CTX）等骨代謝指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)以全面分析探討iBPPV與骨代謝異常的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年6月期間我院神經(jīng)內(nèi)科接診的年齡介于46～80歲的絕經(jīng)婦女iBPPV患者30例作為iBPPV病例組，病程最短0.5 d，最長(zhǎng)1年，平均年齡（65.0±9.0）歲。入選病例符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8，9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等明確病因的BPPV；②合并有心臟、腎臟、腦、肺部重大疾病的iBPPV；③有易誘發(fā)BPPV的因素如頭牙科疾病、重大手術(shù)、癱瘓而長(zhǎng)時(shí)間臥床患者；④已接受抗骨質(zhì)疏松治療者。選取30例同期的骨質(zhì)疏松絕經(jīng)婦女作為骨質(zhì)疏松病例組，年齡48～80歲，平均年齡（67.0±9.3）歲。與此同時(shí)，從本院體檢中心選取28例的絕經(jīng)后健康體檢婦女作為對(duì)照組，年齡45～79歲，平均年齡（64.0±11.0）歲。三組一般資料具有可比性。本項(xiàng)研究已取得福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，病例組及對(duì)照組均取得書(shū)面知情同意。

1.2 研究方法。

1.2.1 BMD測(cè)量 所有受試者均于采血當(dāng)天采用DEXA法（使用法國(guó)產(chǎn)雙能X線骨密度儀（France Medilink OSTEOCOREIII）分別檢測(cè)絕經(jīng)婦女iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松病例組和對(duì)照組的的BMD。檢測(cè)部位統(tǒng)一為腰椎（L1～L4）和左髖關(guān)節(jié)。腰椎骨密度采用前后方向測(cè)定法，患者取平臥位，以L2～L4為中心進(jìn)行測(cè)定。檢測(cè)左髖關(guān)節(jié)骨密度時(shí)，患者取平臥位，用專用固定臺(tái)使患者下肢保持20°～30°的內(nèi)旋位，檢測(cè)范圍包括股骨頸、華氏三角及股骨粗隆，測(cè)量結(jié)果以T值表示，統(tǒng)一取每個(gè)受試者的最低T值作為分析指標(biāo)。參照世界衛(wèi)生組織推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)，T值≥-1為正常，-2.5

1.2.2 骨代謝生化指標(biāo)檢測(cè) 受試者均于上午8：00～10：00空腹抽取肘靜脈血3 mL，經(jīng)離心后取上層血清采用羅氏公司ModularP800型生化分析儀分別檢測(cè)iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松組和對(duì)照組的Ca、P和ALP值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比。試劑盒由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供。

1.2.3 BTMs檢測(cè) 同時(shí)抽取肘靜脈血3 mL，經(jīng)離心后取上層血清，保存于-80℃冰箱待測(cè)。標(biāo)本采集完成后統(tǒng)一采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)（采用德國(guó)羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀）分別檢測(cè)iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松病例組和對(duì)照組的血清P1NP和β-CTX，試劑盒均由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有檢測(cè)數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表達(dá)，三組間的變量進(jìn)行比較時(shí)，檢測(cè)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的，使用單因素ANOVA進(jìn)行分析，不符合正態(tài)分布的，使用非參數(shù)檢驗(yàn)法。各檢測(cè)指標(biāo)與iBPPV發(fā)生是否有關(guān)時(shí)用非條件性Logistics分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松病例組和對(duì)照組T值比較

iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松病例組和對(duì)照組的T值分別為（-3.22±1.02）、（-4.07±1.25）和（-0.81±0.72），三組T值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=60.26，P<0.01）。進(jìn)一步分析可見(jiàn)T值在三組間的分布兩兩成組對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：絕經(jīng)后iBBPV組 vs 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松組，P<0.05；絕經(jīng)后iBBPV組 vs 對(duì)照組，P<0.05；絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松組 vs 對(duì)照組，P<0.05。

2.2 iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松病例組與對(duì)照組骨代謝生化指標(biāo)比較

iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松病例組與對(duì)照組骨代謝生化指標(biāo)Ca、ALP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。P檢測(cè)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步分析可見(jiàn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松組和對(duì)照組中的P檢測(cè)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而絕經(jīng)后iBBPV組與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松組、絕經(jīng)后iBBPV組與對(duì)照組的P檢測(cè)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松病例組與對(duì)照組BTMs比較

iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松病例組與對(duì)照組BTMs比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 iBPPV與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

為探討Ca、P、ALP、P1NP、β-CTX、T與是否發(fā)生iBPPV有關(guān)，將這些因素采用非條件式Logistic 回歸進(jìn)行分析，見(jiàn)表4。從表中得出，T值與iBBPV的發(fā)生有關(guān)（偏回歸系數(shù)為-0.41，P<0.05），其余因素（Ca、P、ALP、P1NP和β-CTX）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即與iBBPV的發(fā)生無(wú)關(guān)。見(jiàn)表3。

3 討論

臨床和基礎(chǔ)研究均已證實(shí)BPPV是由內(nèi)耳橢圓囊位覺(jué)斑上的碳酸鈣結(jié)晶（耳石）變性脫落而引起[11]。這些脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管，在內(nèi)淋巴液中游動(dòng)或粘附于半規(guī)管的壺腹嵴上，使前庭器官對(duì)重力變化的敏感性發(fā)生變化，當(dāng)頭位變動(dòng)時(shí)，就會(huì)誘發(fā)短陣眩暈和眼球震顫[4，12]。但至今為止，人們對(duì)耳石變性脫落的病理生理機(jī)制知之甚少，以致BPPV的預(yù)防措施十分有限，復(fù)發(fā)率居高不下。

既往許多研究探討了BPPV與感染、外傷、高血壓、骨質(zhì)疏松/低骨量等的相關(guān)性。早在2003年，Vibert D等[6]就對(duì)BPPV與骨質(zhì)疏松/低骨量的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)研究，此后的一些研究也進(jìn)一步探討了兩者之間的彼此關(guān)系，最終發(fā)現(xiàn)耳石退化、易脫落與骨質(zhì)疏松/低骨量在等骨代謝異常有關(guān)[13]。由于BPPV發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而顯著增高，絕經(jīng)后婦女成為高發(fā)人群，女男比例達(dá)到（1.5～3）：1[3-5]，無(wú)疑與更年期后雌激素減少[13]關(guān)系密切。哺乳動(dòng)物體內(nèi)的骨性結(jié)構(gòu)主要有骨骼、牙齒和耳石，骨骼主要由磷酸鈣組成，而耳石主要成分是碳酸鈣結(jié)晶[14]。在人的一生中，耳石也和骨骼一樣處于動(dòng)態(tài)變化中，而鈣代謝在這種變化中中起了關(guān)鍵的作用。iBPPV和骨骼脫鈣更多見(jiàn)于老年婦女是因?yàn)楦昶诘募に馗淖冇绊懥蒜}代謝[4]。雌激素水平下降導(dǎo)致鈣不足，從而引起骨骼的鈣吸收下降，出現(xiàn)低骨量或骨質(zhì)疏松。而耳石也通過(guò)吸收鈣而成熟。當(dāng)雌激素水平不足時(shí)，也同樣導(dǎo)致耳石吸收鈣不足而成熟不良。另外，耳石中的骨橋蛋白與碳酸鈣結(jié)晶形成復(fù)合物存在于耳石邊緣，能促進(jìn)耳石合成，絕經(jīng)婦女由于骨代謝異常使骨橋蛋白合成不足而導(dǎo)致耳石形成不良。另外，骨質(zhì)疏松患者內(nèi)淋巴液的鈣濃度下降，使鈣離子不斷從耳石中游離出來(lái)，使耳石鈣流失大大增加[1]。關(guān)于BPPV與骨質(zhì)疏松或低骨量等骨代謝異常的相關(guān)性機(jī)理目前集中于兩個(gè)方面：①雌激素水平的降低使鈣代謝異常導(dǎo)致耳石體積增大、內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松紊亂、彼此間的相互聯(lián)系及粘附力下降，容易蛻變脫落；②由于耳石鈣吸收增加，使內(nèi)淋巴液的鈣離子濃度逐漸增加，使脫落的耳石溶解能力降低[2]，內(nèi)淋巴液中的耳石顆粒越聚越多，最終導(dǎo)致BPPV的發(fā)生。由此可見(jiàn)，BPPV和骨質(zhì)疏松具有同樣的發(fā)病機(jī)制[2，3]。

目前已建立了BMD和BTMs等骨代謝的客觀檢測(cè)方法。BMD是國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)。但BMD只反映局部骨質(zhì)情況，其變化往往在骨代謝變化后3～4年才出現(xiàn)[15]。BTMs是一組反映骨代謝過(guò)程中骨形成和骨重吸情況的檢驗(yàn)指標(biāo)。與BMD相比，它反映的是全身骨骼的代謝情況，在骨代謝異常早期就有顯著變化，具有及時(shí)、靈敏、特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[16]，與BMD檢測(cè)相輔相成，全面反映機(jī)體的骨代謝情況[17]，其中P1NP具有精確度高、敏感、穩(wěn)定、不受食物影響等優(yōu)點(diǎn)[18]而成為真正意義的骨合成標(biāo)志物[19]。β-CTX對(duì)絕經(jīng)后婦女的骨代謝變化具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性[20]，是反映和監(jiān)控骨轉(zhuǎn)換增加的最敏感指標(biāo)[21，22]。β-CTX增高反映了成骨細(xì)胞的活性降低、破骨細(xì)胞活性增加和骨轉(zhuǎn)換率增加[23]。近年來(lái)，P1NP和β-CTX已被國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）和國(guó)際臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCC）推薦為標(biāo)準(zhǔn)的骨骼合成和吸收標(biāo)志物[24]。

目前已有一些研究探討了BPPV與骨代謝異常的關(guān)系，BPPV與BMD的相關(guān)性已得到了大多數(shù)研究的肯定[2，3，25-27]。但BPPV與BTMs關(guān)系的研究目前很少而且結(jié)論不一致[28]，Parham K等[4]研究發(fā)現(xiàn)BTMS（P1NP、sNTX）異常變化與BPPV有關(guān)，而Sacks D等[13]研究未發(fā)現(xiàn)BTMS（P1NP、NTX）異常變化與BPPV有關(guān)。目前尚無(wú)聯(lián)合BMD與BTMs探討與BPPV相關(guān)性的研究[4]。為系統(tǒng)全面探討iBPPV與骨代謝異常的關(guān)系，本研究將與骨代謝有關(guān)的BMD、骨代謝生化指標(biāo)和BTMs三組指標(biāo)引入研究，將研究對(duì)象分為iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松病例組與對(duì)照組，分別檢測(cè)三個(gè)觀察組的BMD、骨代謝生化指標(biāo)和BTMs，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：iBPPV病例組、骨質(zhì)疏松病例組和對(duì)照組的T值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。三組的血清Ca、P、ALP比較，Ca、ALP檢測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。P檢測(cè)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組的P1NP和β-CTX比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。非條件式Logistic 回歸分析表明，T值與iBBPV的發(fā)生有關(guān)（P<0.05），其余因素（Ca、P、ALP、P1NP和β-CTX）與iBBPV的發(fā)生無(wú)關(guān)（P>0.05）。本研究結(jié)果與有些研究[4，13]比較一致，由此可見(jiàn)，iBPPV與骨代謝異常之間的關(guān)系非常復(fù)雜，還有很多因果關(guān)系需要探討。今后將擴(kuò)大樣本量、改進(jìn)研究方法，從而更加客觀準(zhǔn)確探討iBBPV與骨代謝變化的相關(guān)性，為iBBPV的診斷、治療、預(yù)后評(píng)估和預(yù)防提供幫助。

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（收稿日期：2018-04-24）