陸軍　倪杰　周立新　萬亞鋒　孔文成　韓丁培　陸愛國

[摘要] 目的 探討腹腔鏡低位直腸前切術(shù)術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防和處理。 方法 選擇因直腸癌在我院接受腹腔鏡低位直腸前切術(shù)的415例患者。研究吻合口瘺與性別、年齡、BMI值、腫瘤分期、手術(shù)時期等因素的關(guān)聯(lián)性；在后期階段，課題組對術(shù)中的一些保護(hù)性措施進(jìn)行了改進(jìn)，探討不同時間段，吻合口瘺患者二次手術(shù)率的情況。 結(jié)果 術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與性別、年齡、腫瘤分期、是否行保護(hù)性造口等因素?zé)o關(guān)（P>0.05），而與BMI值相關(guān)（P<0.05）。吻合口瘺的發(fā)生可明顯增加患者的住院費(fèi)用和住院時間（P<0.05）。415例病例中（90例在前期完成，325例后期完成），僅1例需要中轉(zhuǎn)開腹（0.24%）。術(shù)后吻合口瘺的總發(fā)生率為5.3%（22/415），前期階段和后期階段吻合口瘺發(fā)生率分別為5.6%（5/90）和 5.2%（17/325），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.885）。在前期階段，5例吻合口瘺患者有4例行腹腔鏡二次手術(shù)（80%）；后期的17例吻合口瘺僅2例因瘺出現(xiàn)較早、感染擴(kuò)散而行再次手術(shù)（11.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 需要手術(shù)干預(yù)的吻合口瘺患者，接受腹腔鏡再次手術(shù)是安全有效的；保護(hù)性措施對降低吻合口瘺患者二次手術(shù)率發(fā)揮著積極作用。

[關(guān)鍵詞] 低位直腸癌；并發(fā)癥；吻合口瘺；腹腔鏡

[中圖分類號] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）24-0106-04

Clinical analysis of anastomotic fistula after laparoscopic low rectal anterior resection

LU Jun1，2 NI Jie1 ZHOU Lixin1 WAN Yafeng1 KONG Wencheng1 HAN Dingpei2 LU Aiguo2

1.Department of General Surgery，Affiliated Hangzhou First People's Hospital， Zhejiang University School of medicine，Hangzhou 310006，China；2.Department of General Surgery，Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025， China

[Abstract] Objective To investigate the prevention and management of anastomotic fistula after laparoscopic low rectal anterior resection. Methods 415 patients with rectal cancer who underwent laparoscopic low rectal anterior resection in our hospital were selected. The relationship between anastomotic fistula and gender， age，BMI value，tumor stage， operation period was studied. In the late stage，the research group improved some protective measures in the surgery， and explored the rate of secondary surgery in anastomotic fistula patients in different time periods. Results The occurrence of anastomotic fistula was not related to factors such as sex， age，tumor stage，and whether or not protective occlusion was performed （P>0.05），but related to BMI（P<0.05）. The occurrence of anastomotic fistula can significantly increase the patient's hospitalization costs and length of hospital stay（P<0.05）. Among the 415 cases（90 cases completed in the early stage and 325 cases completed in the late stage），only one case required conversion to laparotomy（0.24%）. The overall incidence of postoperative anastomotic fistula was 5.3%（22/415）. The incidence of anastomotic fistula in the early and late stages was 5.6%（5/90） and 5.2%（17/325）， respectively. The difference was not statistically significant （P=0.885）. In the early stage，4 patients underwent laparoscopic surgery（80%） in 5 patients with anastomotic fistula. Only 2 patients with anastomotic fistula in the late stage underwent secondary surgery due to early hernia and infection spread（11.8%）. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic reoperation in patients with anastomotic fistula who require surgical intervention is safe and effective. Protective measures play a positive role in reducing the rate of secondary surgery in patients with anastomotic fistula.

[Key words] Low rectal cancer；Complications；Anastomotic fistula；Laparoscope

吻合口瘺是低位直腸前切術(shù)中最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一[1-3]。吻合口瘺在腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的發(fā)病率相似[4，5]。一旦發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)及早診斷和干預(yù)，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床問題，甚至死亡，對短期和長期的預(yù)后有不利影響[6-8]。傳統(tǒng)的處理吻合口滲瘺的措施通常是開放的二次手術(shù)，包括更換引流管、回腸或結(jié)腸造口術(shù)。然而，這往往會對患者造成生理和心理上的傷害。因此為減少再次手術(shù)，課題組在圍手術(shù)期采取了一些保護(hù)性措施措施。該研究需要闡明的是：腹腔鏡手術(shù)在減少二次手術(shù)中是否起到了積極作用，腹腔鏡手術(shù)在必須行再次手術(shù)的患者中應(yīng)用是否可行。

1 資料與方法

1.1一般資料

該研究收集2005年9月～2014年10月我院腹腔鏡低位前切除術(shù)415例直腸癌患者的臨床資料。手術(shù)由同一個外科小組實(shí)施。排除因腫瘤發(fā)生穿孔、梗阻或出血、廣泛轉(zhuǎn)移等原因而急診手術(shù)的患者以及ASA[9]分期為Ⅳ/Ⅴ期的病例。

此研究包含415例低位直腸癌病例，其中男217例，女198例?；颊吣挲g為20～85歲，中位年齡66歲。根據(jù)AJCC分期，Ⅰ期患者為96例（23.1%），Ⅱ期患者為137例（33.0%），Ⅲ期患者為171例（41.2%），Ⅳ期患者11例（2.7%）。

1.2 吻合口瘺的診斷

診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，即主訴、癥狀、體征、引流量和引流液的性質(zhì)。必要時使用直腸造影劑造影。

1.3 腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)

所有入選病例均接受腹腔鏡手術(shù)，并以全直腸系膜切除（totally mesorectal excision，TME）為原則[10]。手術(shù)采用五戳孔法，并以12～15 mm汞柱CO2氣壓建立氣腹。手術(shù)過程包括：（1）以中間入路方式，根部結(jié)扎腸系膜下血管；（2）銳性分離直腸系膜，保證盆腔筋膜（鄧氏筋膜）完整；（3）確保近端切緣不少于5 cm和足夠的遠(yuǎn)端邊緣；（4）置入切口保護(hù)套后取出標(biāo)本。如因腫瘤過大或盆腔過于狹窄而難以暴露，則需采用手助方式。

1.4 處理吻合口瘺的措施

無論是結(jié)扎腸系膜下血管還是直腸上血管，均需保證吻合的足夠血供以及吻合口張力不大。在使用直線切割閉合器時，盡可能清晰地分離直腸系膜，以減少使用切割閉合器的數(shù)量，并盡可能使切割線保持在同一直線上。之后再在骶前放置乳膠引流管，并在術(shù)后第一次安全排便后予以拔除。對于吻合口瘺發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)患者，給予末端回腸保護(hù)性造口。自2008年7月以來，一些保護(hù)性措施進(jìn)行了改進(jìn)：吻合口周圍使用蛋白膠；用硅膠引流管代替乳膠引流管，通常在一周后拔除。一旦發(fā)生吻合口瘺，這種引流管可改裝一個沖吸裝置。有時候也可在吻合口附近放置肛管，以降低直腸壓力，而不進(jìn)行保護(hù)性回腸造口術(shù)。

當(dāng)全身癥狀輕微且感染不擴(kuò)散時，可采取保守治療，包括禁食，局部沖洗，必要時還包括抗生素治療。前期階段（2005年9月～2008年6月）的腹腔鏡二次手術(shù)主要措施是更換引流管和末端回腸造口術(shù)或近端結(jié)腸造口術(shù)，以防止感染擴(kuò)散。后期階段（2008年7月～2014年10月）的腹腔鏡二次手術(shù)的指征改變了，僅在局部引流失敗且感染擴(kuò)散時，再次進(jìn)行腹盆腔手術(shù)，替換引流管并在必要時進(jìn)行末端回腸造口術(shù)或結(jié)腸造口術(shù)，3個月后關(guān)閉造口。

1.5 觀察指標(biāo)

研究吻合口瘺與性別、年齡、BMI值、腫瘤分期、手術(shù)時期、腫瘤距肛緣距離、血供、是否行保護(hù)性造口、使用直線切割閉合器數(shù)量等因素的關(guān)聯(lián)性；前期階段（2005年9月～2008年6月）和后期階段（2008年7月～2014年10月），吻合口瘺患者二次手術(shù)率的情況，吻合口瘺保守治療與腹腔鏡二次手術(shù)治療的住院天數(shù)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 8.0軟件完成，患者性別、手術(shù)時期、腫瘤距肛緣距離、血供、是否行保護(hù)性造口、使用直線切割閉合器數(shù)量為計(jì)數(shù)資料；患者年齡、BMI值、住院天數(shù)、住院花費(fèi)為計(jì)量資料。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；以Wilcoxon檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)吻合口瘺與腫瘤分期的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況及吻合口瘺相關(guān)因素

415例患者在腹腔鏡手術(shù)中，1例需行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，5例需采用手助腹腔鏡手術(shù)。平均手術(shù)時間為（121.0±41.3）min；平均住院時間為（15.5±6.7）d。

在術(shù)后30 d，常見的并發(fā)癥有吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染、肺部感染、尿潴留等。術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)病率為19.8%，而吻合口瘺的發(fā)病率為5.3%（22/415）。術(shù)后尚無患者因并發(fā)癥死亡。前期階段術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為5.6%（5/90），而后期階段吻合口瘺發(fā)生率為5.2%（17/325），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.885）。吻合口瘺的發(fā)生與性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤距離、吻合口血供、是否進(jìn)行保護(hù)性吻合、使用的直線切割閉合器的數(shù)目等因素?zé)o顯著相關(guān)性。而在BMI值方面，吻合口瘺組和非吻合口瘺組之間存在顯著差異（P=0.049）。見表1。

2.2 兩組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較

發(fā)生吻合口瘺患者的平均住院費(fèi)用和平均住院天數(shù)明顯高于無吻合口瘺發(fā)生的患者（P<0.01）。見表2。

2.3 不同吻合口瘺處理方式

本研究中有22例吻合口瘺患者。在前期階段，5例吻合口瘺患者有4例行腹腔鏡二次手術(shù)（80%），另1例病例在初次手術(shù)時已行保護(hù)性末端回腸造口術(shù)。后期階段的17例吻合口瘺僅2例因瘺出現(xiàn)較早、感染擴(kuò)散而行再次手術(shù)（11.8%），另外15例經(jīng)持續(xù)引流管沖洗、抗生素治療等保守治療而痊愈。因此，后期階段的吻合口瘺患者二次手術(shù)率明顯低于前期階段（χ2=0.0026，P<0.01）。吻合口瘺患者中，進(jìn)行二次手術(shù)的患者的住院天數(shù)與保守治療的患者的住院天數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（39.0±13.3）d vs （37.1±8.5）d，t=0.160，P=0.697]。在該研究中，所有二次手術(shù)均在腹腔鏡下完成的，在前期階段，3例二次手術(shù)患者行回腸造口術(shù)，1例行橫結(jié)腸造口術(shù)。而在后期階段的兩例二次手術(shù)患者均未行造口術(shù)。

3 討論

直腸癌由于其解剖和所在的部位的特殊性，一直以來都是外科手術(shù)的難點(diǎn)。吻合口瘺是最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥之一，并可能進(jìn)一步造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，低位直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的幾率為6.4%，許多患者需因此而進(jìn)行二次手術(shù)[11]。腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)已被證實(shí)對直腸癌患者是安全有效的，但術(shù)后的吻合口瘺仍然是一個較常見的并發(fā)癥。術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率與開放手術(shù)相似，與腫瘤距肛緣的距離、血液供應(yīng)、吻合口的張力、吸煙、腫瘤轉(zhuǎn)移情況等有關(guān)[12-14]。用于腹腔鏡手術(shù)的直線切割閉合器數(shù)量也可能與吻合口瘺有關(guān)，有研究認(rèn)為[15]，使用切割閉合器數(shù)量越多，越容易出現(xiàn)吻合口瘺?？赡芘c多次的切割閉合很難在同一直線上，從而導(dǎo)致出現(xiàn)幾個折角。但由于本研究涉及的樣本數(shù)較少，研究結(jié)果未顯示吻合口瘺發(fā)生與直線切割器數(shù)量具有相關(guān)性。研究顯示，BMI值與吻合口瘺發(fā)生存在相關(guān)性，與國外的一項(xiàng)研究[16]相一致?？赡芘c肥胖患者手術(shù)難度本身較高，以及肥胖患者往往合并其他一些疾病如糖尿病有關(guān)，而這需要進(jìn)一步研究證實(shí)。國內(nèi)的一項(xiàng)研究表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率為6.2%，與開放手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。在有的研究中，吻合口瘺的發(fā)生率為5.2%，死亡率為0。研究表明吻合口瘺的發(fā)生可大大增加患者住院天數(shù)以及住院費(fèi)用。

末端回腸造口術(shù)或近端結(jié)腸造口術(shù)常用于預(yù)防低位直腸前切除術(shù)術(shù)后吻合口瘺，這一措施也適用于腹腔鏡手術(shù)。然而，大量研究表明造口術(shù)并不能降低吻合口瘺發(fā)生率，而只是可以減少吻合口瘺發(fā)生后的糞便性腹膜炎和敗血癥的發(fā)生[17，18]。在前期階段，那些有高吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)的患者（如營養(yǎng)狀況不佳、腫瘤位于腹膜反折以下）對其進(jìn)行回腸造口術(shù)或近端結(jié)腸造口術(shù)，但這并不能避免吻合口瘺的二次手術(shù)。因此，在后期階段課題組改進(jìn)了一些預(yù)防措施：1）在吻合口周圍使用蛋白膠，這樣會使粘連發(fā)生更迅速，吻合口瘺發(fā)生時感染不易擴(kuò)散；2）充分的盆腔引流術(shù)對吻合口瘺的診斷和治療有重要價值，硅膠引流管可以很容易地改裝為沖吸裝置；3）術(shù)后肛管引流，肛門括約肌的收縮會增加直腸中的壓力，肛管引流（穿過吻合口）有助于引流糞便，從而減少糞便污染吻合口。上述措施雖未顯著降低吻合口漏的發(fā)生率，但的確可有效降低糞性腹膜炎發(fā)生率，且可使更多病例經(jīng)保守治療而痊愈。

吻合口瘺一旦發(fā)生，如果感染未擴(kuò)散，局部的充分引流是首選治療方式；而如果感染無法控制，則需要再次手術(shù)及行保護(hù)性造口[19]。在研究后期，課題組采取了多種防護(hù)措施，有助于控制感染的擴(kuò)散，避免二次手術(shù)。在這個階段，17個吻合口瘺病例，15例經(jīng)保守治療痊愈，另外2例經(jīng)腹腔鏡二次手術(shù)后痊愈，未行保護(hù)性造口。這樣就避免了術(shù)后的造口護(hù)理，以及再次行造口關(guān)閉手術(shù)。但是如果在保守治療后感染的擴(kuò)散不能被控制，發(fā)生彌漫性腹膜炎，則需立即為患者重新手術(shù)，避免錯過最佳的手術(shù)時機(jī)。

吻合口瘺二次手術(shù)的經(jīng)典方式是：①沖洗感染灶，②更換引流管，③末端回腸或結(jié)腸造口。由于微創(chuàng)手術(shù)理念的引入，吻合口瘺患者二次手術(shù)是否可以用腹腔鏡手術(shù)代替以及腹腔鏡手術(shù)是否可以對患者減少傷害都是值得探討的。有人認(rèn)為，初次手術(shù)后的腹腔粘連以及麻痹性腸梗阻引起的腸梗阻使得腹腔鏡再次手術(shù)的空間暴露非常困難。然而根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)后腹腔粘連輕微，只要選擇合適的時間，就不會有任何問題。國外一學(xué)者研究表明，只要腹腔鏡二次手術(shù)的時機(jī)選擇合適，腸道并不會擴(kuò)張，而且視野良好[20]。在此研究中，腹腔鏡下再次手術(shù)的6例患者均無需中轉(zhuǎn)開腹。在腹腔鏡二次手術(shù)中，可以直接對周圍的腹腔和盆腔進(jìn)行沖洗，沖洗感染部位，更換引流管，并選擇合適的位置。這不僅能有效地促進(jìn)瘺口愈合，而且還能防止患者因再次開腹手術(shù)而受到很大的傷害。

總之，吻合口瘺是腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。腹腔鏡下直腸前切除術(shù)中采取的保護(hù)措施對預(yù)防和治療吻合口瘺、降低二次手術(shù)率具有積極作用。對于需要手術(shù)干預(yù)的吻合口瘺，腹腔鏡手術(shù)是一種有效可行手術(shù)的方式。

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（收稿日期：2018-01-11）