周軼冰

[摘要] 目的 探討膽囊穿刺引流與膽囊造瘺在治療急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者的臨床研究。 方法 選取2016年1～12月間在我院確診的急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組行膽囊穿刺引流術(shù)，對(duì)照組行膽囊造瘺術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，試驗(yàn)組的住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組抗生素的使用時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯差異，試驗(yàn)組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 膽囊穿刺引流能夠安全有效治療急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎，且住院時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用低，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 膽囊穿刺引流；膽囊造瘺；急性非結(jié)石性膽囊炎；合并急性腹膜炎

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）24-0051-03

A comparative study of gallbladder puncture drainage and gallbladder fistulation in the treatment of acute acalculous cholecystitis with acute peritonitis

ZHOU Yibing

Second Department of General Surgery， Jiamusi Central Hospital in Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical study of gallbladder puncture drainage and gallbladder fistulation in the treatment of patients with acute acalculous cholecystitis complicated with acute peritonitis. Methods A total of 50 patients with acute acalculous cholecystitis complicated with acute peritonitis diagnosed in our hospital between January 2016 and December 2016 were selected and divided into experimental group and control group by random number table method. Gallbladder drainage was performed in the experimental group. The control group underwent gallbladder fistulation. The operation time， postoperative food intake time， antibiotic use time， length of hospital stay， hospitalization cost， and white blood cell count before and after surgery， and complications after surgery were compared between the two groups. Results The operative time， postoperative time and length of stay in the experimental group was significantly shorter than that in the control group. The cost of hospitalization in the experimental group was also significantly less than that in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the time of antibiotic use （P>0.05）. There was no significant difference in the preoperative leukocyte count between the two groups. The white blood cell count in the experimental group was significantly lower than that in the control group after surgery， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Gallbladder puncture drainage can safely and effectively treat acute acalculous cholecystitis with acute peritonitis， and the hospitalization time is short and the operation cost is low. It is worth promoting.

[Key words] Gallbladder puncture drainage； Gallbladder fistulation； Acute acalculous cholecystitis； Combination of acute peritonitis

急性膽囊炎是一種臨床上較為常見的急腹癥，分為急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎，其中急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病急、進(jìn)展快，膽囊常伴有炎性滲出，刺激腹膜，導(dǎo)致腹肌緊張，合并急性腹膜炎，尤其是病程超過一周的患者，膽囊周圍組織水腫、解剖關(guān)系不清、術(shù)中易出血、極易引起膽總管和肝臟的負(fù)損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常高，不宜采取膽囊切除術(shù)治療，應(yīng)該選擇更加安全、有效地治療辦法[1-3]。本研究試驗(yàn)組采用膽囊穿刺引流術(shù)，對(duì)照組采用膽囊造瘺術(shù)，探討兩種方法在治療急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎治療患者的對(duì)比研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月間在我院確診的急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者50例，其中男27例，女23例；年齡42～66歲，平均（51.6（6.4）歲；經(jīng)CT檢查膽囊增大，長(zhǎng)徑10～15 cm，膽囊壁厚≥3 mm；腹痛50例、發(fā)熱31例；平均發(fā)病時(shí)間（37.3±6.9）h，均出現(xiàn)右上腹壓痛陽性、反跳痛陽性、肝區(qū)叩擊痛陽性及墨菲氏征陽性等體征。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各25例，兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等臨床表現(xiàn)[4]；②患者入院時(shí)出現(xiàn)右上腹壓痛陽性、反跳痛陽性、肝區(qū)叩擊痛陽性及墨菲氏征陽性等體征，多數(shù)患者可于右上腹捫及腫大膽囊；③經(jīng)我院彩超、CT或MRI檢查確診為急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎[5-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤25歲者；②患者6個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行過上腹部手術(shù)[8]。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組 患者平臥位或左側(cè)臥位，經(jīng)超聲引導(dǎo)下確定穿刺部位，常規(guī)消毒操作區(qū)，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，開皮后置入穿刺套管，超聲引導(dǎo)下見穿刺套管進(jìn)入膽囊后抽吸，確定引流出膽汁后拔除管芯，縫合引流管固定于皮膚，接引流袋，如引流膿性膽汁可行沖洗引流。待癥狀體征完全好轉(zhuǎn)后可拔除穿刺引流管[9，10]。

1.3.2 對(duì)照組 患者術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管。氣管插管全身麻醉，取右上腹肋弓2.0 cm斜切口長(zhǎng)約8.0 cm，入腹后于肝下尋及膽囊，于膽囊底切開膽囊約2.0 cm，吸凈膽囊內(nèi)膽汁，置入蕈狀引流管，于膽囊底切開處做雙荷包縫合，收緊荷包，于距膽囊底距離最近皮膚戳孔將引流管引出，縫合固定于皮膚，縫合腹部切口。待患者癥狀體征完全好轉(zhuǎn)后可夾閉引流管，待竇道形成后拔除引流管[11，12]。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)的正常范圍為（4.0～10.0）×109/L；比較分析兩組患者術(shù)后出現(xiàn)氣胸、膽瘺、肝臟出血等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料使用非配對(duì)t檢驗(yàn)，以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有P均為雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組間手術(shù)結(jié)果比較

試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，試驗(yàn)組住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組抗生素的使用時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯差異，試驗(yàn)組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組發(fā)生氣胸1例（4%）、膽瘺1例（4%）、肝臟出血1例（4%），合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生3例（12%）；對(duì)照組氣胸和肝臟出血均為0例、膽瘺3例，合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生3例（12%）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率合計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

急性膽囊炎是臨床上一種較為常見的急腹癥，分為急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎，其中急性非結(jié)石膽囊炎發(fā)病急、進(jìn)展快，患者常伴有發(fā)熱、腹痛等臨床表現(xiàn)，膽囊易發(fā)生炎性滲出，刺激腹膜，導(dǎo)致腹肌緊張，合并急性腹膜炎，出現(xiàn)右上腹壓痛陽性、反跳痛陽性、肝區(qū)叩擊痛陽性及墨菲氏征陽性等體征，尤其是病程超過一周的患者，多數(shù)可于右上腹捫及腫大膽囊，經(jīng)CT檢查可見膽囊增大至10～15 cm，膽囊壁增厚至3 cm以上，且膽囊周圍組織水腫、解剖關(guān)系不清，行膽囊切除術(shù)，則術(shù)中易出血，更易引起膽總管和肝臟的負(fù)損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常高，所以不宜采取膽囊切除術(shù)治療，應(yīng)為這類患者選擇更加安全、有效的治療辦法。

本研究試驗(yàn)組采用膽囊穿刺引流治療急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的膽囊造瘺治療，兩種治療手段雖然都不能采用根治性的手術(shù)切除治療急性非結(jié)石性膽囊炎，但均可以較快緩解患者病情，適用于膽囊增大導(dǎo)致周圍組織水腫、解剖關(guān)系不清、無法進(jìn)行膽囊切除手術(shù)的患者，為后期根治性切除膽囊做好準(zhǔn)備。有研究證實(shí)[13]，對(duì)于有麻醉禁忌證的患者，不能接受全身麻醉，可采用局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)行膽囊穿刺引流治療。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，膽囊穿刺引流能夠減輕患者痛苦，減少住院時(shí)間，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者依從性好，心理狀態(tài)佳。試驗(yàn)組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯短于對(duì)照組，這是由于試驗(yàn)組術(shù)后膽囊疼痛明顯減輕即可進(jìn)食，對(duì)照組排氣后方可進(jìn)食，在患者排氣前需采用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，有研究證實(shí)，患者術(shù)后盡早進(jìn)食能夠改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、提高免疫力，同時(shí)減少住院費(fèi)用。另外，兩組患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯差異，試驗(yàn)組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組，但都降至正常范圍，說明兩種治療方法均能有效治療膽囊炎癥，但由于對(duì)照組可能存在切口刺激，導(dǎo)致試驗(yàn)組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組。對(duì)兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組發(fā)生氣胸1例（4%）、膽瘺1例（4%）、肝臟出血1例（4%），合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生3例（12%）；對(duì)照組氣胸和肝臟出血均為0例、膽瘺3例，合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生3例（12%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，但由于試驗(yàn)組是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流，所以可能出現(xiàn)氣胸、肝臟出血，而對(duì)照組術(shù)中于膽囊底切開處做雙荷包縫合，收緊荷包，將引流管引出，隨著術(shù)后膽囊炎癥消除，壁變薄，縫合處可能變松，引起膽瘺[14]。

有研究證實(shí)[15]，膽囊穿刺引流可以有效緩解結(jié)石性膽囊炎的急性癥狀，使用膽囊穿刺進(jìn)行引流，經(jīng)引流管沖洗膽囊，同時(shí)行抗炎藥物治療，待患者右上腹壓痛陰性，無反跳痛及肌緊張后，擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊穿刺引流在治療非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎中，若引流后患者癥狀和體征消失，病情明顯趨于平穩(wěn)，可以暫時(shí)不選擇行膽囊切除術(shù)，保留器官，提高生活質(zhì)量，出院后定期隨訪。

綜上所述，膽囊穿刺引流可以安全、有效地治療急性非結(jié)石性膽囊炎合并急性腹膜炎，且住院時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用低，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Carvalho B，Zheng M，Aiono-Le，et al. Evaluation of experimental pain tests to predict labour pain and epidural analgesic con-sumption[J]. Br J Anaesth，2013，110（4）：600-606.

[2] 曾鵬飛，丁鈞，馮春林，等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)治療老年重癥結(jié)石性膽囊炎臨床研究[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（12）：16-17.

[3] 陳煌祥，曾文龍. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)在老年急性重癥膽囊炎中的臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017， 30（1）：58-59.

[4] 邢國(guó)強(qiáng)，尹大龍，楊海彥，等. 老年急性非結(jié)石性膽囊炎診治進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（9）：1011-1013.

[5] 陳琦，鈕宏文. 高齡急性膽囊炎膽囊造瘺術(shù)及PTGD術(shù)的對(duì)比分析[J]. 肝膽胰外科雜志，2015，27（3）：224-226.

[6] 董峰，胡季明，李秀琪. 老年急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除與PTGD序貫微創(chuàng)治療125例[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（11）：874-876.

[7] 朱耀榮，武楊，羅本清，等. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療高齡急性梗阻性膽囊炎治療體會(huì)[J]. 肝膽外科雜志，2015，2（2）：121-123.

[8] 林琮霖. PTGD與LC治療老年急性膽囊炎對(duì)比研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（28）：30-31.

[9] 陶平，吳向陽，張磊. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療老年急性膽囊炎的效果分析[J]. 臨床肝膽病雜志，2016，32（10）：1929-1931.

[10] 孫向東，周艷麗，王廣軍，等. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合LC 治療高危老年急性膽囊炎[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志，2015，17（3）：443-444.

[11] 俞海波，陳海川，肖竣，等. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)與急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的對(duì)比分析[J]. 中華普通外科雜志，2016，31（7）：573-575.

[12] 許洋. B超導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)治療急性膽囊炎的臨床療效[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（32）：48-49.

[13] 楊恒. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床效果[J]. 江蘇醫(yī)藥，2016，42（22）：2503-2504.

[14] 張釗. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)治療老年急性重癥膽囊炎臨床價(jià)值研究[J]. 肝膽胰外科雜志，2015，27（5）：421-423.

[15] 陳江濤，王晨宇，張軍杰. PTGD與腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療高危急性膽囊炎分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（17）：121-122.

（收稿日期：2018-04-23）