田雪峰

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院疼痛科，843000）

下腰痛是脊柱外科的常見病之一，患者以腰骶部、骶髂和臀部疼痛為典型癥狀，可伴有下肢放射痛、麻木、無力等其他表現(xiàn)[1-2]。近年來，腰椎小關(guān)節(jié)退變所引起的小關(guān)節(jié)源性下腰痛逐漸受到臨床重視，但其治療仍處于摸索階段[3]，我們嘗試在椎間孔鏡直視下，采用脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支消融術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)治療，取得了較好的效果。為進(jìn)一步探討該微創(chuàng)手術(shù)的療效，我科于2014-10-2016-1隨機(jī)選擇70例小關(guān)節(jié)源性下腰痛患者，并進(jìn)行了分組對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例患者中，男39例，女31例；患者年齡為41-79歲；疼痛時間為3-70個月；其中17例伴有牽涉痛，9例有腰椎減壓植骨融合手術(shù)史。根據(jù)70例患者的選擇和知情同意，其中42例選用椎間孔鏡下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支消融術(shù)治療（觀察組），28例采用非甾體類藥物治療（對照組）。

1.2 治療方法

（1）對照組 28例患者均給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（商品名：戴芬，生產(chǎn)廠家：Fujisawa Deutschland GmbH，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100590，規(guī)格：75 mg*10 s），1 粒/次，1-2 次/d，服用2周。

（2）觀察組 均采用椎間孔鏡下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支消融術(shù)治療。所用器械為：椎間孔鏡為德國maxmorespine椎間孔鏡系統(tǒng)；射頻系統(tǒng)來源于北京北琪R-2000B型射頻治療儀?；颊咝g(shù)前以脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)確定病變責(zé)任節(jié)段，并將責(zé)任節(jié)段及其上一節(jié)段的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支予以消融術(shù)治療?；颊呷「┡P位，將責(zé)任節(jié)段椎弓根外上側(cè)定位并做好標(biāo)記，局麻后，在C臂機(jī)引導(dǎo)下，將穿刺針成功穿刺至責(zé)任節(jié)段上關(guān)節(jié)突與橫突根部交界處（圖1），將穿刺針退出并固定導(dǎo)絲，切開皮膚0.5 cm，將椎間孔鏡的軟組織擴(kuò)張器與工作套管沿導(dǎo)絲插入后，置入椎間孔鏡，以射頻刀頭對脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)行探查，并給予射頻消融術(shù)，術(shù)后退出椎間孔鏡系統(tǒng)，縫合切口。

圖1 經(jīng)體表定位穿刺、C臂機(jī)透視引導(dǎo)下，穿刺針到達(dá)關(guān)節(jié)突與橫突根部的交界處

1.3 療效觀察（1）記錄觀察組42例患者的手術(shù)切口長度、術(shù)后下地活動時間，對照組28例的藥物不良反應(yīng)情況；（2）于治療前與治療后1個月、3個月和術(shù)后1年，對兩組患者進(jìn)行腰椎的疼痛視覺模擬評分（VAS）和腰椎功能JOA評分，并進(jìn)行治療前后比較，以及組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料均給予卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間為36-70 min；術(shù)中出血5-10 ml，僅3例患者牽涉痛改善效果不佳，所有患者術(shù)中未出現(xiàn)腦脊液漏、下肢功能障礙等并發(fā)癥。對照組治療1周后，3例出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，經(jīng)給予奧美拉唑?qū)ΠY治療后明顯好轉(zhuǎn)。兩組患者均完成治療過程，并獲得門診或電話隨訪，無中途退出或脫落病例，具體情況如下：

2.1 兩組基線資料情況

兩組患者基線資料對比，見表1。兩組中，患者年齡、性別、既往手術(shù)史、伴隨牽涉痛情況，均較為一致（P>0.05），但選擇微創(chuàng)手術(shù)的觀察組患者疼痛時間明顯比對照組長（P<0.05）。

2.2 治療前后VAS評分

由表2可見，治療后1、3個月和治療后1年均顯著低于對照組（P<0.05），且兩組的VAS評分變化趨勢來看，觀察組也顯著優(yōu)于對照組。

2.3 治療前后JOA評分

由表3可見，觀察組治療后3個月和治療后1年均顯著高于對照組（P<0.05），且兩組的VAS評分變化趨勢來看，觀察組也顯著優(yōu)于對照組。

表1 兩組下腰痛患者的基線資料情況

表2 兩組下腰痛患者治療前后的VAS評分比較（±s）

表2 兩組下腰痛患者治療前后的VAS評分比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05;#表示與治療前比較，P＞0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后1月 治療后3月 治療后1年觀察組 42 7.2±1.5 1.7±0.5* 1.6±0.4* 1.1±0.3*對照組 28 7.1±0.7 3.4±0.6* 4.8±1.2* 6.0±0.8#t值 0.329 12.858 16.045 36.17 P值 0.743 0.000 0.000 0.000

表3 兩組下腰痛患者治療前后的JOA評分比較（±s）

表3 兩組下腰痛患者治療前后的JOA評分比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05;#表示與治療前比較，P＞0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后1月 治療后3月 治療后1年觀察組 42 15.6±1.4 23.5±2.3* 24.1±3.6* 23.8±3.1*對照組 28 15.2±1.7 25.3±2.1* 21.8±4.0* 18.1±1.4#t值 1.074 3.319 2.505 9.113 P值 0.287 0.002 0.015 0.000

3 討論

在解剖學(xué)中，脊神經(jīng)由椎間孔外側(cè)分為前后兩支，而前支形成腰骶神經(jīng)叢，后支則經(jīng)骨纖維孔、于橫突間韌帶分為內(nèi)、外側(cè)支，其中后內(nèi)側(cè)支在下位椎體橫突的上緣，于上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行，繞上關(guān)節(jié)突后，走行于關(guān)節(jié)突和副突間的骨纖維管內(nèi)（圖2），且發(fā)出細(xì)支分布于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與附近的肌肉。當(dāng)脊柱產(chǎn)生退變時，小關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加可擠壓關(guān)節(jié)軟骨間的滑膜皺褶，刺激傳遞到關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)感受器，通過脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支傳導(dǎo)從而引起腰痛。研究認(rèn)為[4]，每個節(jié)段的脊神經(jīng)至少支配相鄰?fù)魂P(guān)節(jié)以及下一節(jié)段的腰椎小關(guān)節(jié)，也就是說，腰椎小關(guān)節(jié)一般受到兩個節(jié)段的神經(jīng)支配。因此，我們在進(jìn)行消融治療時，對責(zé)任節(jié)段與上一節(jié)段的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支都給予消融手術(shù)，術(shù)后觀察組42例患者療效明顯，VAS評分顯著下降，JOA評分明顯提高，且術(shù)后1年療效較為穩(wěn)定。其中有3例患者牽涉痛改善效果不佳，分析其原因，可能與小關(guān)節(jié)神經(jīng)支配關(guān)系較復(fù)雜、炎癥未消除有一定關(guān)系。

圖2 脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的位置

目前，下腰痛的治療方法有藥物保守治療、神經(jīng)根阻滯治療等[5]，此類療法的短期效果尚可，但由于未阻斷痛覺傳導(dǎo)通路，多有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。在本研究中，對照組28例給予戴芬口服治療，但3個月后VAS評分和JOA評分即開始反彈，1年后已經(jīng)與治療前無明顯差異。而經(jīng)皮射頻消融術(shù)對脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支產(chǎn)生不可逆性的破壞，從根本上阻斷了痛覺傳導(dǎo)通路，對患者腰痛及牽涉痛的改善效果明顯。但在以往，該手術(shù)多采用盲穿技術(shù)，在C臂機(jī)或CT引導(dǎo)下，往往需要多次操作才能穿刺成功，術(shù)者在射線下的暴露次數(shù)較多。另外，由于不能直視看到神經(jīng)根，射頻消融的準(zhǔn)確性和徹底性較差。在臨床中，椎間孔鏡系統(tǒng)多用于腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療，我們嘗試應(yīng)用于小關(guān)節(jié)源性下腰痛的射頻消融手術(shù)，充分利用了椎間孔鏡可直視下操作的優(yōu)點(diǎn)，具有以下明顯優(yōu)勢：（1）避免了反復(fù)穿刺對椎間孔出口處的神經(jīng)造成損傷；（2）術(shù)中可通過椎間孔鏡的工作通道進(jìn)行持續(xù)沖洗，有利于將神經(jīng)根周圍的炎性因子清除，提高療效；（3）持續(xù)沖洗可降低射頻消融時產(chǎn)生的周圍組織高溫，從而避免對周圍組織的副損傷，減少了術(shù)后皮膚出現(xiàn)麻木、針刺樣疼痛等情況；（4）在椎間孔鏡直視下操作，準(zhǔn)確性高，消融更為徹底，術(shù)后療效確切。

綜上所述，利用椎間孔鏡系統(tǒng)在直視下行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支消融術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛明顯減輕，腰椎功能改善明顯，且療效穩(wěn)定，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物保守治療，值得推廣應(yīng)用。