1.鄭州市骨科醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450000)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(河南 鄭州 450052)

陳 婧1 韓星敏2

骨肉瘤為臨床原發(fā)性惡性骨腫瘤疾病，起源于成骨性間葉組織，占惡性腫瘤總發(fā)病率的0.2%左右、占原發(fā)性骨腫瘤總發(fā)病率的11.7%左右，在青少年及兒童群體、男性中發(fā)病率較高，，具有較高惡性程度，且預(yù)后較差[1-2]。此外，骨肉瘤好發(fā)于股骨下端，若腫瘤蔓延至骨膜下，則骨膜可被腫瘤自骨面剝離而形成反應(yīng)性新生骨，骨干和腫瘤連接部位的新生骨多呈三角形，臨床實(shí)際中易誤診為纖維瘤、軟骨肉瘤等[3-4]。同時(shí)，由于股骨骨肉瘤惡性程度高，進(jìn)展快，早期確診、明確腫瘤范圍及侵犯程度對(duì)改善臨床療效及預(yù)后具有重要意義。傳統(tǒng)多采用X線平片對(duì)股骨骨肉瘤予以診斷，簡(jiǎn)便易行，但難以準(zhǔn)確確定病變范圍，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，CT及MRI在臨床多種疾病診斷及療效評(píng)估中得到推廣應(yīng)用，并取得了一定效果[5-7]。本研究選取我院17例股骨骨肉瘤患者，探討股骨骨肉瘤CT與MRI的影像學(xué)特征及其診斷價(jià)值。如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年11月～2017年10月股骨骨肉瘤患者17例，均經(jīng)病理穿刺活檢或手術(shù)確診，并伴有不同程度肢體功能障礙及大腿疼痛等癥狀。其中男11例，女6例；年齡6～51歲，平均(28.51±16.77)歲。所有研究對(duì)象均知曉本研究，自愿簽署同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 所有受檢者均接受病理學(xué)檢查、CT檢查及MRI檢查。

1.2.1 病理學(xué)檢查：接受手術(shù)或者穿刺活檢腫瘤組織標(biāo)本實(shí)施大體觀察，于甲醛溶液(濃度為4%)中予以固定，經(jīng)鹽酸甲酸(濃度為8%)行脫鈣處理，石蠟包埋及切片處理，實(shí)施HE染色，置于光鏡下進(jìn)行觀察。

1.2.2 CT檢查：選取東芝16排CT掃描儀，矩陣為512×5112，層距為5mm，層厚為5mm，通過電流設(shè)置為200mAs，行矢狀面及冠狀位平掃，靜脈注射碘伏醇注射液100mL，逐次行動(dòng)脈及靜脈期掃描。

1.2.3 MRI檢查：設(shè)備選取飛利浦1.5T超導(dǎo)型MRI磁共振儀，常規(guī)行軸位T1WI、T2WI及冠狀位T2WI/T1WI、矢狀位T2WI、脂肪抑制序列STIR和對(duì)比劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描；采取SE T1WI(TE為6.4～14.0ms，TR為440～730 ms)、T2WI(TE為84.8～142.7 ms，TR為3800～5000ms)、STIR序列(TE為90～137ms，TR為3000～4200ms)和TRICKS動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(TE為1ms，TR為4ms)，選取Gd-DTPA作增強(qiáng)掃描對(duì)比劑，以常規(guī)劑量實(shí)施T1WI增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑流速為2mL/s、劑量為0.15 mmoL/Kg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)對(duì)比CT及MRI對(duì)股骨骨肉瘤診斷準(zhǔn)確率。(2)統(tǒng)計(jì)對(duì)比CT及MRI對(duì)股骨骨肉瘤相關(guān)征象(Codman三角、軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)、瘤骨、骨質(zhì)破壞)診斷準(zhǔn)確率。(3)分析本組患者病理表現(xiàn)。(4)分析本組CT及MRI表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料()表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT及MRI對(duì)股骨骨肉瘤診斷準(zhǔn)確率比較 MRI對(duì)股骨骨肉瘤診斷準(zhǔn)確率(94.12%)較CT(82.35%)高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 CT及MRI對(duì)股骨骨肉瘤相關(guān)征象診斷準(zhǔn)確率比較 MRI對(duì)Codman三角診斷準(zhǔn)確率(41.18%)較CT(64.71%)低，但無明顯差異(P＞0.05)，MRI對(duì)軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞診斷準(zhǔn)確率(94.12%、88.24%、100.00%)較CT高(P＜0.05)，MRI對(duì)瘤骨診斷準(zhǔn)確率(58.82%)較CT低(P＜0.05)。見表2。

2.3 股骨骨肉瘤病理表現(xiàn)分析 本組17例患者中，普通中心型骨肉瘤共13例，腫瘤細(xì)胞大小、核形態(tài)與大小不一，明顯異型，可見多核及巨型核細(xì)胞，具有豐富染色質(zhì)，呈凝塊狀或粗顆粒狀，具有病理性核分裂像，且瘤細(xì)胞間存在編織狀不規(guī)則性骨樣組織；小細(xì)胞型骨肉瘤2例，腫瘤細(xì)胞體積較小，胞漿較少，呈卵圓形或圓形；存在淡紅色不規(guī)則性骨樣組織；低級(jí)別中心型骨肉瘤2例，腫瘤細(xì)胞主要為骨組織及纖維構(gòu)成，存在輕度細(xì)胞異型性，少見核分裂像。

2.4 CT及MRI表現(xiàn) (1)瘤樣鈣化及腫瘤骨，軟組織腫塊或髓腔中存在腫瘤樣鈣化及腫瘤骨，如圖1-2；(2)軟組織腫塊，可見髓外及髓內(nèi)軟組織腫塊，TIWI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或等信號(hào)，腫塊周邊存在軟組織水腫及骨髓水腫，經(jīng)增強(qiáng)掃描軟組織腫塊不均勻強(qiáng)化；部分經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后腫瘤顯著強(qiáng)化，且周邊存在豐富血管，主要供血?jiǎng)用}為股動(dòng)脈分支；(3)骨膜反應(yīng)，可見Codman三角及層狀骨膜反應(yīng)，如圖3-6；(4)骨質(zhì)破壞，髓腔中出現(xiàn)斑片狀、斑點(diǎn)狀高密度影，并存在不同程度骨質(zhì)損壞，朝骨干上下和周邊發(fā)展，經(jīng)MRI檢查可見髓腔中存在不均勻混雜信號(hào)，且病變范圍較為廣泛，如圖7-8。

3 討 論

骨肉瘤多發(fā)于長骨干骺端，臨床將發(fā)病于骨干的骨肉瘤稱之為骨干骨肉瘤，其發(fā)病率相對(duì)較低，占所有骨肉瘤總發(fā)病率的0.52%～9.5%[8-9]。同時(shí)，骨干骨肉瘤多發(fā)于四肢長骨，以股骨骨肉瘤最為常見，其次分別為肱骨、腓骨及脛骨，對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量均具有極大威脅。因此，如何對(duì)股骨骨肉瘤進(jìn)行準(zhǔn)確診斷成為研究熱點(diǎn)，且對(duì)改善疾病治療效果及預(yù)后具有積極意義。

表1 CT及MRI對(duì)股骨骨肉瘤診斷準(zhǔn)確率比較[n（%）]

表2 CT及MRI對(duì)股骨骨肉瘤相關(guān)征象診斷準(zhǔn)確率比較[n（%）]

圖1 CT顯示病變內(nèi)瘤樣鈣化及腫瘤骨。圖2 MRI顯示股骨遠(yuǎn)端瘤樣鈣化及腫瘤骨形成。圖3 CT顯示股骨遠(yuǎn)端Codman三角。圖4 MRI顯示Codman三角。圖5 骨膜反應(yīng)CT表現(xiàn)。圖6 骨膜反應(yīng)MRI表現(xiàn)。圖7 骨質(zhì)破壞CT表現(xiàn)。圖8 骨質(zhì)破壞MRI表現(xiàn)。

傳統(tǒng)多通過X線對(duì)骨肉瘤予以診斷，其具有空間分辨率高的優(yōu)勢(shì)，可全面、直觀查看骨肉瘤的發(fā)病位置、范圍和病理改變，但其對(duì)骨肉瘤的病變大小及鄰近組織侵犯程度準(zhǔn)確度較低，且X線片為重疊圖像，難以清晰呈現(xiàn)微小瘤骨、軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用存在一定局限性[10]。近些年，CT及MRI等診斷技術(shù)在骨肉瘤中的應(yīng)用價(jià)值得到普遍重視，其中CT圖像密度分辨率較高，可提供較多X線片無法呈現(xiàn)的征象，包括骨皮質(zhì)完整性、篩孔征、鈣化、細(xì)小瘤骨等，且可清晰顯示軟組織腫塊、腫瘤骨、骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)破壞等。同時(shí)，通過CT掃描，還可根據(jù)CT值測(cè)量結(jié)果對(duì)腫瘤骨予以定量研究，明確病變分化程度及臨床療效等，且CT增強(qiáng)前后腫瘤和臨近組織界面對(duì)評(píng)估腫瘤真實(shí)體積與范圍、是否累及周邊組織等具有重要作用[11-12]。此外，相較于X線檢查，CT在診斷骨皮質(zhì)損壞中更具顯著優(yōu)勢(shì)，可表現(xiàn)為腫瘤部位骨皮質(zhì)變薄及連續(xù)性破壞或中斷，利于更早期發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)損壞。

MRI為臨床重要影像學(xué)診斷手段，其組織分辨率較高，且可多參數(shù)、多序列、多方位成像，能精準(zhǔn)確定骨肉瘤范圍及內(nèi)部結(jié)構(gòu)、對(duì)周邊組織、神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)等浸潤情況。國內(nèi)外大量研究指出，骨肉瘤MRI信號(hào)特征及其病理成分存在密切相關(guān)性，若瘤骨較多，則腫瘤信號(hào)較低，同時(shí)，受腫瘤發(fā)生壞死、出血、囊變等影響，造成骨肉瘤MRI信號(hào)多樣，且缺乏特異性，一般為T1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，而T2WI表現(xiàn)較多樣，通常溶骨型骨肉瘤多為等高信號(hào)，但信號(hào)缺乏均勻性，較混雜，而成骨型骨肉瘤則主要呈低信號(hào)及等信號(hào)[13-15]。此外，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可更清晰呈現(xiàn)病變，表現(xiàn)為T1WI早期腫瘤組織邊緣強(qiáng)化，但中心延遲充盈，且延遲期不均勻強(qiáng)化，經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可獲取時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，參照曲線類型可定性不典型或者早期骨肉瘤。汪文章等[16]指出，MRI可發(fā)現(xiàn)更細(xì)小的骨肉瘤病灶，對(duì)疾病早期診斷極為重要，可為患者提供更高生存機(jī)會(huì)，且其在腫瘤病灶體積、跳躍性病灶診斷中均具備顯著優(yōu)勢(shì)，其對(duì)骨肉瘤病灶所示范圍可精確至2mm，較CT(15 mm)明顯更小，并且其對(duì)病灶體積測(cè)量結(jié)果與術(shù)后實(shí)際測(cè)量結(jié)果更為接近。本研究結(jié)果顯示，MRI對(duì)骨肉瘤及相關(guān)征象中軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞診斷準(zhǔn)確率較CT高，而CT對(duì)Codman三角及瘤骨診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高，表明CT及MRI在股骨骨肉瘤診斷中各具優(yōu)勢(shì)，臨床可綜合采取兩種診斷措施對(duì)股骨骨肉瘤予以診斷，以此提高診斷準(zhǔn)確度，并明確患者相關(guān)征象，進(jìn)而為臨床確定對(duì)應(yīng)干預(yù)方案提供依據(jù)。但國外相關(guān)學(xué)者表明，臨床實(shí)際診斷股骨骨肉瘤時(shí)應(yīng)注意與以下疾病進(jìn)行區(qū)分，避免造成誤診，主要包括：(1)尤文肉瘤，其也好發(fā)于股骨，主要影像學(xué)征象包括軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)、髓腔骨質(zhì)破壞，若骨內(nèi)出現(xiàn)殘留碎骨片或反應(yīng)性骨質(zhì)硬化，則難以和股骨骨肉瘤進(jìn)行鑒別診斷；(2)長骨普通髓腔型軟骨肉瘤，其骨內(nèi)膜呈扇貝狀改變，并發(fā)生環(huán)形或弓狀鈣化；(3)骨纖維結(jié)構(gòu)不良，該疾病在X線及病理表現(xiàn)上難以和骨干低級(jí)別中心型骨肉瘤予以鑒別，但其較少突破骨皮質(zhì)，且瘤周軟組織水腫較少、骨髓腔受侵犯范圍具有一定局限性。

綜上所述，采取CT及MRI可對(duì)股骨骨肉瘤及其相關(guān)征象予以準(zhǔn)確診斷，在疾病早期診斷和侵犯范圍確定中具有顯著優(yōu)勢(shì)，可為臨床及早制定有針對(duì)性干預(yù)方案提供一定參考依據(jù)。