1.江蘇省南通市中醫(yī)院放射科(江蘇 南通 226001)

2.江蘇省南通市中醫(yī)院泌尿外科(江蘇 南通 226001)

韋永春1 葛芳清1 馬忠賓1崔宏亮2

隨著人口老年化的進(jìn)展，前列腺癌(PCa)的發(fā)病率逐步上升[1]。多參數(shù)MRI[2]是目前診斷PCa最佳的影像診斷方法，2014年，歐洲泌尿放射學(xué)推出前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)第二版(PI-RADS)[3]，對T2WI、DWI及DCE進(jìn)行了評分。本研究通過對前列腺外周帶6分區(qū)，基于PIRADS系統(tǒng)探討多參數(shù)MRI(mp-MRI)診斷外周帶PCa的價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2013.1-2018.5 23例經(jīng)病理診斷的PCa患者，MRI檢查含T2WI，DWI及DCE-MRI。MRI檢查前未經(jīng)內(nèi)分泌治療，活檢及放療?；颊吣挲g44～90歲，平均(71.73±10.29)歲。

1.2 檢查方法與掃描序列 采用GE Signa HDxt 1.5T MRI，掃描序列為T1WI，T2WI-fs，軸位、矢狀位，掃描參數(shù)為T1WI TR 766ms TE 7.3ms，T2WI-fs TR 6366ms，TE134ms，DWI TR40000ms，TE75ms，LAVA TR 3.61ms TE 1.72ms。增強(qiáng)對比劑選用Gd-DTPA，經(jīng)上肢靜注，速率2ml/s，注射劑量0.2mmol/L。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢：常規(guī)活檢穿刺6-13針，對可疑部位加穿刺3-5針。

1.3 分區(qū)、圖像分析及評分 23例患者進(jìn)行分析，按照6分區(qū)(將前列腺分為外周帶，MRI橫斷位層數(shù)除以3，分為基底部、體部及尖部，如無法整除，則去掉基底部近精囊處，中央溝為中心分左右2部分。23個PCa共138個區(qū)，癌區(qū)67個，非癌區(qū)71個。

由兩名主治以上放射科醫(yī)師(具有豐富MRI診斷經(jīng)驗)進(jìn)行閱片，參照PI-RADSV2對138個分區(qū)進(jìn)行評分，意見不同時，共同商議達(dá)成一致意見。

參照PI-RADS V2,(1)T2WI評分標(biāo)準(zhǔn)：T2WI：1分，外周帶呈均勻高信號；2分，線狀、楔形或不規(guī)則低信號，邊緣不清；3分，不均勻信號或病灶邊界不清，包括不符合2、4、5的標(biāo)準(zhǔn)；4分，局限在前列腺內(nèi)，病灶最大徑＜1.5cm，邊緣清晰，呈均勻中等低信號；5分，與4分同，但最大徑≥1.5cm，或明顯侵犯前列腺外側(cè)。(2)DWI評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，當(dāng)b值達(dá)到或超過800s/mm2，DWI信號無增高；2分，DWI高信號，ADC值降低；3分，中間表現(xiàn)，除1、2、4、5的DWI表現(xiàn)；4分，ADC減低；5分，局限性腫塊，DWI高信號，ADC降低。(3)DCE-MRI分類：陰性：早期未見強(qiáng)化，彌散強(qiáng)化。陽性：局限性強(qiáng)化，強(qiáng)化明顯或與前列腺等同?？傇u分1-5分。(4)PI-RADSv2評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，患癌的概率極低；2分，患癌的概率較低；3分，患癌的概率中等；4分，患癌的概率較高；5分，患癌的概率極高。

以4分為臨界值，1-3分認(rèn)為良性，4-5分認(rèn)為PCa。在評分時，主導(dǎo)序列為DWI。當(dāng)DWI3分，DCE呈陽性，PI-RADSv2評分為4分；而DCE呈陰性，PIRADSv2評分為3分。進(jìn)行T2WI，DWI，T2WI+DWI、T2WI+DWI及T2WI+DWI+DCE進(jìn)行評分分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0軟件分析，根據(jù)影像與病理結(jié)果對照分析，計算4種方案PCa區(qū)與非PCa區(qū)的評分進(jìn)行樣本t檢驗。計算T2WI、DWI、DCE及基于PI-RADSv2的MRI診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，繪ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

比較每一種方案，PCa區(qū)與非PCa區(qū)評分結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

PCa區(qū)67個分區(qū)，根據(jù)PIRADSv2評分：1-3分，T2WI為11個，DWI為14個，DCE-MRI 為12個，基于PIRADSv2的MRI評分為5個；4-5分，T2WI為56個，DWI為58個，DCE-MRI為55個，基于PIRADSv2的MR的評分為62個。非PCa區(qū)有71個分區(qū)，1-3分，T2WI為48個，DWI為53個，DCE-MRI為55個，基于PIRADSv2的MR評分為62個，4-5分，T2WI為23個，DWI為8個，DCE-MRI為23個，基于PIRADSv2的MR評分為14個。本研究分別對T2WI、DWI、DCE、基于PIRADSv2的MR評分對外周帶PCa的敏感性、特異度及準(zhǔn)確率、AUC分別為83.5%(56/67)，67.6%(48/71)，75.4%(104/138)，0.823；79.1%(53/67)，88.7%(63/71)，84.1%(116/138)，0.831；82.1%(55/67)，67.6%(48/71)，74.6%(103/138)，0.762；92.5%(62/67)，80.2%(57/71)，86.2%(119/138)，0.853，見圖1-4。

3 討 論

表1 4種檢查方案

當(dāng)前，MRI已成為診斷前列腺癌首選的影像學(xué)檢查方法。2014年，ACR和ESUR在PI-RADS V1的基礎(chǔ)上發(fā)布了PI-RADS V2，其主旨為減少前列腺mp-MR圖像讀取和報告的不一致性。

T2WI+DWI+DCE診斷對前列腺癌的診斷效果最好，表明多參數(shù)MRI能提高前列腺癌的診斷準(zhǔn)確率。MRI每一種序列都有其優(yōu)點(diǎn)及局限性，單純使用MRI一種序列診斷PCa易誤診或漏診，而聯(lián)合MRI多種序列研究分析，能較好顯示前列腺的解剖、代謝、組織結(jié)構(gòu)及血供情況，從而提高PCa診斷準(zhǔn)確率。根據(jù)我國2014年制定的前列腺M(fèi)R檢查和診斷中指出[4]，臨床高度懷疑PCa而常規(guī)MR掃描無陽性發(fā)現(xiàn)，推薦T1WI+T2WI+DWI+DCE-MRI方案檢查。在本研究中，PCa與非PCa在T1WI序列上圖像無顯著差異，故沒有將其列入研究范圍。

T2WI、DWI、T2WI+DWI及T2WI+DWI+DCE中的PCa區(qū)與非PCa區(qū)間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000＜0.05)，說明以上序列組合均能夠較好地發(fā)現(xiàn)PCa，在診斷PCa及非PCa上具有重要意義。本研究將前列腺癌與非癌的圖像差異用數(shù)值評分來顯示，更形象，更直觀。

有研究顯示[5]，DWI可使前列腺癌的診斷特異性得到一定的提高。本研究中，T2WI、DWI、DCE對外周帶癌的敏感性、特異度及準(zhǔn)確率分別為83.5%，67.6%，75.4%；79.1%，88.7%，84.1%；82.1%，67.6%，74.6%；從上面數(shù)據(jù)可見DWI敏感度最低，特異度及準(zhǔn)確率最高，而T2WI敏感度最高，特異度及準(zhǔn)確率較低，與Bomers J G等[6]研究相符。

圖1-4 ROC曲線分析。圖1 DCE-MRI評分，AUC為0.762；圖2 T2WI評分 AUC為0.823；圖3 DWI評分AUC為0.831；基于PI-RADSv2的MRI診斷AUC為0.853。

圖5 前列腺右側(cè)外周帶體部見異常信號，T2WI-脂肪抑制呈低信號，邊界不清，直徑大于1.5cm，評分為5分；圖6 DWI病灶呈高信號，直徑＞1.5cm，評分為5分；圖7 增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化，PIRADSv2評分為5分；圖8 左側(cè)外周帶中部見大小約0.8cm低信號結(jié)節(jié)，邊界不清，評分2分；圖9 DWI病灶明顯高信號，評分4分；圖10 同一病例，左側(cè)外周帶基底部病灶，大小約0.7cm，DWI明顯高信號，評分為4分。

正常前列腺外周帶T2WI為新月形，兩側(cè)對稱，呈均勻一致的高信號。當(dāng)出現(xiàn)PCa時，因腫瘤組織代替前列腺正常組織，分泌減少，T2WI呈低信號(圖5)，所有PCa在T2WI顯示為低信號孤立結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫性低信號，其靈敏度較高，但此種表現(xiàn)不具有特異性，前列腺炎、穿刺后的出血、瘢痕形成、纖維化、鈣化等也會使外周信號減低[7]。故單純以T2WI序列進(jìn)行診斷PCa，其特異性低，且會高估腫瘤的分化度及低估腫瘤的體積。

DWI是利用正常組織與腫瘤組織內(nèi)部的水分子運(yùn)動及擴(kuò)散的不同而成像，能較好地反應(yīng)不同組織的微觀結(jié)構(gòu)和信息。其病理基礎(chǔ)為PCa腫瘤細(xì)胞大量增殖，間質(zhì)及細(xì)胞外液少，又因為較大的腫瘤細(xì)胞核，使分子的擴(kuò)散受到影響，所以彌散受限，DWI呈高信號(圖9-10)，細(xì)胞外間隙受壓、變形，水分子擴(kuò)散受限，致ADC值降低[8]。本研究中T2WI、DWI、DCE的AUC分別為0.823，0.831，0.762，DWI的AUC值最高。ADC值與PCa有較好的相關(guān)性，可明顯提高檢測PCa的特異度[9]。

DCE-MRI是靜脈增強(qiáng)后，對比劑在正常組織和病變組織中分布不同，從而清晰顯示病變的血流動力學(xué)信號。惡性腫瘤血管異常增多，較正常血管滲透性高，腫瘤組織血管內(nèi)肌血管外間隙對比劑高于正常組織[10]。有病理研究顯示[11]，癌組織的微血管較前列腺組織密度、血流量高，外周帶PCa的強(qiáng)化為早期快速強(qiáng)化，而非早期強(qiáng)化并不能排除PCa。在本研究中，5例DCE-MRI動脈期強(qiáng)化不明顯，靜脈期明顯強(qiáng)化。在閱片過程中，部分PCa強(qiáng)化程度與前列腺正常組織強(qiáng)化差異不大，易漏診。本研究Baur等[12]認(rèn)為現(xiàn)行的評分和檢查方法診斷PCa已有較強(qiáng)的診斷價值，DCE-MRI似乎沒顯著提高PCa的診斷準(zhǔn)確率。本研究DCE-MRI診斷準(zhǔn)確率為74.6%，低于T2WI、DWI準(zhǔn)確率。

本研究顯示，以PIRADSv2≥4分為界，基于PI-RADSv2的MRI診斷敏感率92.5%及準(zhǔn)確率86.2% 均高于T2WI、DWI及DCE-MRI。敏感率與康振等[13]敏感性88.89%基本相似。

總而言之，聯(lián)合MRI多參數(shù)掃描及基于PI-RADSv2的MRI診斷外周帶PCa診斷價值較高，與病理結(jié)果具有相關(guān)性，對臨床PCa的診斷及影像診斷具有重要的指導(dǎo)作用。