1.陜西省榆林市第二醫(yī)院超聲診斷科 (陜西 榆林 719000)

2.北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(北京 100191)

3.陜西省榆林市第二醫(yī)院CT室(陜西 榆林 719000)

賀利霞1 劉曉妮1 蔣 潔2毛衛(wèi)霞3

肝局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)是一種良性腫瘤樣病變，臨床診斷困難，容易與原發(fā)肝癌混淆[1]。FNH病理表現(xiàn)為病灶中心有星形瘢痕并被放射狀纖維分隔開(kāi)，是一個(gè)實(shí)質(zhì)性腫塊，并且邊界清晰、無(wú)包膜、呈黃褐色[2]。FNH多見(jiàn)于青年女性人群，通常為單發(fā)者。目前，尚未明確HFN病因，有研究認(rèn)為是肝臟局部動(dòng)脈畸形導(dǎo)致局部血液過(guò)度灌注肝組織，引起肝細(xì)胞反應(yīng)性增生，雌性激素也可能利于病灶生長(zhǎng)[3]。大部分患者無(wú)明顯癥狀，存在癥狀患者表現(xiàn)為右上腹部疼痛、肝腫大等，體檢可觸及右側(cè)肋緣硬質(zhì)包塊，可隨人體呼吸移動(dòng)。FNH通常無(wú)惡變可能，對(duì)于無(wú)破裂出血或壞死患者可保守治療，對(duì)穿刺檢查后仍無(wú)法辨別良惡性患者需手術(shù)治療[4]。CT是臨床常用檢測(cè)方式[5]，超聲造影因其實(shí)時(shí)性動(dòng)態(tài)檢測(cè)也越來(lái)越多應(yīng)用于肝臟良惡性腫瘤的診斷。基于此，本研究采用超聲造影結(jié)合CT診斷FNH，以探討在FNH的診斷價(jià)值，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月到2018年1月到醫(yī)院就診FNH患者100例，年齡25-54歲，平均(37.61±3.84)歲；男性33例，女性67例；無(wú)明顯病癥84例，上腹部不適16例；結(jié)節(jié)直徑(2.1-5.4)cm，平均(4.05±0.57)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過(guò)病理學(xué)檢測(cè)證實(shí)為FNH患者，且病灶均為單發(fā)；(2)患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)，醫(yī)院倫理委員會(huì)同意該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)所用造影劑過(guò)敏者；(2)合并其他肝臟疾病或肝炎病毒感染史者；(3)糖尿病者；(4)肝腎功能?chē)?yán)重異常者；(5)合并其他惡性腫瘤患者；(6)哺乳、妊娠期者；(7)精神疾病者。

1.2 檢測(cè)方法 所有患者均進(jìn)行CT及超聲造影檢測(cè)，采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)多層螺旋CT掃描儀，掃描電壓選擇120kV，掃描電流選擇300mAs，層厚選擇0.05mm，掃描部位為肝頂至肝下緣，通過(guò)高壓注射器向患者靜脈注射70mL碘海醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000593，通用電氣藥業(yè)上海有限公司，50ml:15g)，注射速率4mL/s，在注射完畢后30s、50s、180s掃描。超聲造影采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)超聲儀器，通過(guò)二維超聲確定病灶處后，靜脈注射造影劑1.5mL，在超聲造影模式下記錄病灶增強(qiáng)方式、強(qiáng)度、時(shí)間等，儲(chǔ)存圖像。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)CT與超聲造影顯像特征；②統(tǒng)計(jì)CT、超聲造影在不同時(shí)相病灶比較；③比較CT、超聲造影、CT聯(lián)合超聲造影檢測(cè)FNH準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS17.0處理，數(shù)據(jù)均采取雙人錄入EXCEl表格，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用%表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FNH患者CT與超聲造影顯像特征 FNH患者CT表現(xiàn)為病灶區(qū)域等密度或低密度，在病灶中心處密度更低，病灶在動(dòng)脈期均勻加強(qiáng)，病灶中心瘢痕組織在門(mén)靜脈期及延遲期延遲強(qiáng)化，但病灶周?chē)鷱?qiáng)化減退。FNH患者超聲造影表現(xiàn)為病灶在15s左右開(kāi)始加強(qiáng)，所有患者均表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速、均勻高增強(qiáng)；65例患者病灶為“輪輻”狀加強(qiáng)，為中央型，20例患者為病灶整體團(tuán)狀或偏心性加強(qiáng)。

2.2 CT、超聲造影不同時(shí)期FNH表現(xiàn) CT檢測(cè)出80個(gè)病灶，平掃顯示44個(gè)病灶為低密度，在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，在靜脈期及延遲期，分別有24及26個(gè)病灶密度降低為等密度；超聲造影檢測(cè)出85個(gè)病灶，動(dòng)脈期可見(jiàn)83個(gè)高回聲病灶，靜脈期及延遲期分別有16及50個(gè)病灶降低為等回聲；見(jiàn)表1-2。

2.3 CT及超聲造影診斷符合率比較 CT結(jié)合超聲造影檢測(cè)FNH患者檢出率明顯高于單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；見(jiàn)表3。

2.4 圖像分析 患者為女性，37歲，病理證實(shí)為FNH，見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

FNH是一種良性肝臟疾病，發(fā)病率在1.00%左右，在原發(fā)肝臟疾病中占比7%，病理檢查可見(jiàn)非正常排列肝細(xì)胞、血管、膽管等組成病灶[6]。FNH病灶通常較小，直徑不超過(guò)5cm，且為單發(fā)，臨床無(wú)特異性病癥，患者多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[7]。20%左右FNH患者由于病灶較大導(dǎo)致肝區(qū)疼痛，病灶還可壓迫肝門(mén)并堵塞門(mén)脈血管引起門(mén)靜脈高壓，小部分患者因?yàn)椴≡钸^(guò)大出現(xiàn)自發(fā)破裂出血導(dǎo)致急腹癥[8]。由于FNH并無(wú)轉(zhuǎn)化成惡性?xún)A向，同時(shí)病灶較小時(shí)不會(huì)引起出血，因此臨床上治療主要為隨訪(fǎng)觀察，以下幾種情況可考慮手術(shù)治療：①無(wú)法明確診斷，無(wú)法排除惡性腫瘤者；②存在明顯臨床病癥且腫瘤直徑超過(guò)5cm者；③合并其他需進(jìn)行手術(shù)治療腹部疾病者；④隨訪(fǎng)期間發(fā)現(xiàn)患者病灶持續(xù)性增大者。FNH檢測(cè)主要通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)，但存在局限性，聯(lián)合應(yīng)用可有效提高診斷正確率[9]。

螺旋CT是影像學(xué)常用檢測(cè)方式，可清晰顯示肝臟等軟組織器官，并在解剖背景下顯示病變影像[10]。CT儀器上重建圖像功能可幫助重建冠狀面、矢狀面圖像，并根據(jù)不同角度觀察病灶處與肝臟組織關(guān)系。FNH在CT平掃期表現(xiàn)為單發(fā)低密度病灶，邊緣清晰、形狀規(guī)則、橢圓形，圖像特點(diǎn)為病灶中心可見(jiàn)密度更低星狀疤痕[11]。動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、與血管密度接近，中心疤痕密度仍較低，靜脈期及延遲期病灶處強(qiáng)化程度降低與周?chē)闻K實(shí)質(zhì)接近或稍低、稍高于肝實(shí)質(zhì)，中心疤痕則在延遲期逐漸加強(qiáng)呈現(xiàn)較高密度[12]。王婷[13]研究發(fā)現(xiàn)采用螺旋CT檢測(cè)FNH圖像有特征性，利于診斷。FNH在超聲造影中表現(xiàn)有特征性，超過(guò)80%病變?cè)趧?dòng)脈期表現(xiàn)為加強(qiáng)，加強(qiáng)方式主要為從病灶中央向軸位輻射狀灌注，動(dòng)脈晚期轉(zhuǎn)變成高回聲，靜脈期及延遲期表現(xiàn)為等回聲或較高，病灶中心瘢痕則一直表現(xiàn)為低回聲[14]。由于肝臟腺瘤及細(xì)胞癌不會(huì)出現(xiàn)靜脈期延遲期病灶持續(xù)加強(qiáng)，可據(jù)此與FNH鑒別，張岱等[15]研究發(fā)現(xiàn)超聲造影診斷肝臟局灶性病變敏感性91.23%、特異度77.78%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.67%、陰性預(yù)測(cè)值84.85%、準(zhǔn)確度86.02%，均高于常規(guī)超聲。

表1 CT不同時(shí)期FNH表現(xiàn)

表2 超聲造影不同時(shí)期FNH表現(xiàn)

表3 CT及超聲造影診斷符合率比較

圖1 CT平掃病變呈稍低密度圓形陰影，陰影中央存在密度更低區(qū)域；圖2 顯示動(dòng)脈期病灶明顯加強(qiáng)，中心瘢痕無(wú)加強(qiáng)；圖3-4顯示靜脈期病灶強(qiáng)度降低，呈等密度，中央瘢痕無(wú)強(qiáng)化。

本研究發(fā)現(xiàn)FNH患者CT表現(xiàn)為病灶平掃期主要呈低密度，在動(dòng)脈期均勻加強(qiáng)，靜脈期及延遲期密度降低；超聲造影表現(xiàn)為病灶處動(dòng)脈期快速、均勻高增強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)CT結(jié)合超聲造影檢測(cè)FNH患者檢出率更高，可能原因?yàn)槌曉煊翱蓪?shí)時(shí)性動(dòng)態(tài)觀測(cè)造影劑充盈及排空過(guò)程，并可解決患者由于循壞速度影響CT采集影像問(wèn)題。

綜上所述，通過(guò)結(jié)合CT與超聲造影診斷FNH患者檢測(cè)圖像具有特征性，診斷符合率高于單獨(dú)檢測(cè)。