阮小貞 何琳

【摘要】 目的：分析Wells量表和修正的Geneva評分對肺栓塞（PE）的預測價值。方法：選取2016年1月-2017年9月本院住院疑似肺栓塞患者240例，均采用Wells量表和修正的Geneva評分，經CT肺動脈血管造影（CTPA）確診為肺栓塞者64例，建立受試者工作曲線（ROC）評價其對肺栓塞的預測價值。結果：Wells評分低度、中度、高度患者對PE預測符合率分別為3.70%（2/54）、22.88%（27/118）、51.47%（35/68）；修正的Geneva評分低度、中度、高度患者符合率分別為3.95%（3/76）、22.61%（26/115）、71.43%（35/49）。修正的Geneva評分高度符合率高于Wells評分（字2=4.720，P=0.003），但兩種評估量表低度、中度符合率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Wells評分AUC為0.581，準確性較低，敏感度、特異度分別為0.626、0.718，預測截斷值為3.52分；修正的Geneva評分AUC為0.702，準確性高于Wells評分，敏感度、特異度分別為0.753、0.732，預測截斷值為7.58分。結論：Wells量表和修正的Geneva評分均對PE有一定的預測價值，修正的Geneva評分預測價值略高于Wells量表，臨床上可以將兩種評分方法結合使用，提高PE的早期診斷水平。

【關鍵詞】 Wells量表； 修正的Geneva評分； 肺栓塞； 預測價值

【Abstract】 Objective：To analyze the predictive value of Wells scale and revised Geneva score for pulmonary embolism（PE）.Method：There were 240 cases of suspected pulmonary embolism hospitalized in our hospital from January 2016 to September 2017 were selected.They were given Wells scale and revised Geneva score，and 64 cases of pulmonary embolism were confirmed by CT pulmonary angiography（CTPA）.The receiver operating curve（ROC） was established to evaluate its predictive value for pulmonary embolism.Result：The low，moderate and high predictive coincidence rates of PE in Wells scale were 3.70%（2/54），22.88%（27/118） and 51.47%（35/68） respectively.The low，moderate and high predictive coincidence rates of PE in revised Geneva score were 3.95%（3/76），22.61%（26/115），71.43%（35/49） respectively.The high coincidence rate in revised Geneva score was higher than that of Wells scale（字2=4.720，P=0.003），but the low and moderate coincidence rates of the two assessment scales were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The AUC of Wells scale was 0.581，the accuracy was low，the sensitivity and specificity were 0.626 and 0.718 respectively，and the predictive cut-off value was 3.52 point.The AUC of revised Geneva score was 0.702，higher than the Wells score，the sensitivity and specificity were 0.753 and 0.732 respectively，and the predictive cut-off value was 7.58 point.Conclusion：Wells scale and revised Geneva score have some predictive value for PE，the predictive value of revised Geneva score is slightly higher than that of Wells scale，and the combination of the two scoring methods could improve the early diagnosis of PE.

【Key words】 Wells scale； Revised Geneva score； Pulmonary embolism； Predictive value

First-authors address：Xintang Hospital，South Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 511340，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.029

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是常見的院內心血管并發(fā)癥，死亡率在心腦血管疼痛中僅次于缺血性心臟病和腦卒中[1]。研究報道，PE患者符合典型“三聯征”，即呼吸困難、胸痛、咯血表現的患者僅占20%左右，約80%的患者臨床表現并不典型[2]。再加之肺炎、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期等心肺疾病患者也常表現為呼吸困難、胸痛等癥狀，由此可見PE的早期診斷存在困難，有較高的誤診和漏診率，這也是PE患者死亡率高的原因之一[3]。目前多數研究和指南提出對疑似PE患者行經CT肺動脈血管造影（CTPA）檢查前行先進行評估，評分為低度可能性者，D-二聚體檢測結果陰性可排除PE，可使至少30%的患者避免CTPA檢查[4]。臨床評估疑似PE可能性多采用Wells評分量表、Geneva評分及修正的Geneva評分等，其中最常用的是Wells評分和修正的Geneva評分。本研究采用受試者工作特征曲線（ROC），對Wells評分和修正的Geneva評分對疑似PE患者診斷的預測價值進行比較，旨在提出適合的方法，為PE的診斷提供指導。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年9月本院住院疑似肺栓塞患者240例，其中男132例，女108例；年齡19～86歲，平均（57.7±13.9）歲；惡性腫瘤36例，婦科手術及其他術后58例，心腦血管疾病92例，外傷骨折等54例；臨床表現主要是胸悶、氣促、煩躁、咯血、左下肢腫痛、雙下肢腫脹、胸痛等。（1）PE診斷標準：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》[5]，患者行CTPA檢查，直接征象表現為軌道征，表現為增強后肺動脈內發(fā)現低密度的充盈缺損或完全充盈缺損，完全包圍或部分包圍在不透光的血流之間，遠端血管不顯影；間接征象為遠端血管分支減少或消失，盤狀肺不張或條帶狀高密度區(qū)，或中心肺動脈擴張，肺野楔形密度增高影。（2）納入標準：有不明原因的不對稱下肢腫脹、胸痛、咳嗽、咯血、突發(fā)呼吸困難等表現，且除外心肺疾病者；住院期間接受過CTPA檢查和血漿D-二聚體檢查者。

（3）排除標準：CTPA影像模糊者；嚴重肝腎功能不全、肺血管炎、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者；妊娠期女性；對造影劑過敏者；拒絕行CTPA檢查者。患者均行心臟超聲、心電圖、CTPA及實驗室相關指標檢查確診為肺栓塞64例，其中男31例，女33例，年齡23～86歲，平均（62.6±11.4）歲。本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 收集患者資料，包括性別、年齡、體溫、心率、呼吸、血壓、近期制動、腫瘤、手術、外傷等危險因素、靜脈血栓栓塞癥（VTE）或家族史，基礎疾病等。采用表格式填表法進行Wells量表和修正的Geneva評分，根據評分分為低度、中度和高度組，建立ROC曲線，計算Wells量表和修正的Geneva評分預測PE的截斷值，比較兩種評分的AUC值、敏感度、特異度。判定標準：Wells評分<2分為低度，2～6分為中度，>6分為高度[6]；修正的Geneva評分0～3分為低度，4～10分為中度，>11分為高度[7]。見表1。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；建立ROC曲線，計算曲線下面積（AUC），>0.9為準確性較高，0.7～0.9為有一定的準確性，0.5～0.7為準確性較低，<0.5為無診斷價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種評估量表對PE預測符合率比較 Wells評分低度、中度、高度患者對PE預測符合率分別為3.70%（2/54）、22.88%（27/118）、51.47%（35/68）；修正的Geneva評分低度、中度、高度患者符合率分別為3.95%（3/76）、22.61%（26/115）、71.43%（35/49）。修正的Geneva評分高度符合率高于Wells評分（字2=4.720，P=0.003），但兩種評估量表低度、中度符合率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（字2=0.064、0.002，P=0.953、0.960）。

2.2 兩種評分法的預測價值 Wells評分ROC曲線下AUC=0.581，準確性較低，敏感度、特異度分別為0.626、0.718，預測截斷值為3.52分；修正的Geneva評分ROC曲線下AUC=0.702，準確性高于Wells評分，敏感度、特異度分別為0.753、0.732，預測截斷值為7.58分。見表2和圖1。

3 討論

PE是以各種栓子阻塞肺動脈或肺動脈分支為發(fā)病原因的一組臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、羊水及空氣栓塞、脂肪栓塞綜合征等，也是死亡率較高的全身性疾病，誤診和漏診是導致病情延誤的重要因素。從近年來發(fā)表的上百篇論文來看，1500多例PE患者由于誤診、漏診使對癥治療時間平均延誤1.8年[8]。隨著高分辨率的CTPA的出現，逐漸替代了傳統(tǒng)的介入肺動脈造影成為PE診斷的首選方法[9]，然而CTPA檢查不僅操作復雜、有創(chuàng)、費用昂貴，而且并不是所有患者都適合，如不能搬動的臥床患者、機械通氣患者及急診患者等，因此采用簡單、敏感的量化評分系統(tǒng)進行初篩可減少有創(chuàng)檢查，減輕患者的醫(yī)療負擔。國內外對于Wells評分量表與修正的Geneva評分對PF的預測價值的報道并不相同。Penaloza等[10]研究認為Wells評分量表預測PE的價值大于修正的Geneva評分；Douma等[11]研究認為Wells評分量表與修正的Geneva評分對PE的預測價值相同；且國內一些研究認為，Wells評分量表較適合中國人群，對PE的預測價值高于Geneva評分[12-15]。但不管結果如何，上述研究均肯定了Wells評分量表與修正的Geneva評分對PE的預測價值。

本研究納入本院240例疑似PE患者，分別采用Wells評分量表與修正的Geneva評分預測PE發(fā)生的可能性，并以CTPA診斷作為金標準，結果顯示，修正的Geneva評分高度符合率高于Wells評分（P<0.05），但兩種評估量表低度、中度符合率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明Wells和修正Geneva評分在低度和中度危險預測上準確率基本一致，在高度危險預測上一致性較差，兩種量表比較，Geneva評分的準確性高于Wells評分量表。從兩種量化評分系統(tǒng)的項目的設置看，Wells量表的項目簡便易行，但部分項目主觀性很強，如Wells評分量表中除外肺栓塞其他診斷可能性小這項，評分3分，具有較大的經驗性和主觀性，同一患者在臨床經驗不同的醫(yī)師評分可能存在差異，臨床經驗不足的醫(yī)師往往會采取“寧左勿右”的態(tài)度進行判定，容易導致Wells評分較高的情況，因此，從本研究結果顯示，修正Geneva評分可能更適合急診患者。而修正Geneva評分多為客觀指標，且增加了高齡、骨折等危險因素[16-20]，可操作性好。建立ROC曲線，Wells評分ROC曲線下AUC=0.581，準確性較低；修正的Geneva評分AUC=0.702，準確性高于Wells評分。Wells評分預測截斷值為3.62分，Geneva評分截斷值為7.58分。

綜上所述，Wells量表和修正的Geneva評分均對PE有一定的預測價值，修正的Geneva評分預測價值略高于Wells量表，臨床上可以將兩種評分方法結合使用，提高PE的早期診斷水平。

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