馬麗雨 孫吉慶 葉之慧

摘 要：成人生長發(fā)育基本停止，單純應用正畸治療不能徹底解決骨性頜骨前突的問題，需要結合正頜手術按照正畸-正頜-正畸的順序治療才能達到滿意的矯治效果。目前口腔正畸醫(yī)生與頜面外科醫(yī)生在合作過程中總結了許多新的理念，骨性頜骨前突的治療已經(jīng)取得了階段性的成果，正向著更高水平發(fā)展。本文將圍繞正畸與正頜聯(lián)合治療骨性頜骨前突所需投影測量指標、治療時機的發(fā)展以及正畸與正頜聯(lián)合治療骨性上頜前突、骨性下頜前突及骨性雙頜前突的進展進行綜述。

關鍵詞：正畸；正頜；骨性頜骨前突

中圖分類號：R781.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.014

文章編號：1006-1959（2018）17-0041-04

Abstract：The growth and development of adults is basically stopped.The application of orthodontic treatment alone can not completely solve the problem of anterior process of skeletal jaw.It is necessary to combine the orthognathic surgery according to the order of orthodontic-orthognathic-orthodontic to achieve a satisfactory correction effect.At present，orthodontic surgeons and maxillofacial surgeons have summarized many new ideas in the process of cooperation.The treatment of skeletal jaw protuberance has achieved phased results and is developing at a higher level.This article will focus on the projection measurement of orthodontic and orthognathic treatment for the treatment of skeletal jaw protrusion，the development of treatment timing and orthodontic and orthognathic treatment of osseous maxillary protrusion，the progress of skeletal mandibular protrusion and skeletal bimaxillary protrusion is reviewed.

Key words：Orthodontic；Orthognathic；Skeletal jaw protrusion

骨性頜骨前突是指由于上頜或下頜前部骨的生長發(fā)育過度，導致患者面下1/3表現(xiàn)為向前方突出生長，形成明顯的凸面型，遺傳、外傷、胚胎發(fā)育異常、功能異常等均可導致疾病的發(fā)生。根據(jù)過度生長所在部位及患者的臨床表現(xiàn)，骨性頜骨前突分為三類：①骨性上頜前突，即上頜前部骨質生長明顯超過正常范圍，下頜骨質生長正?；蚯坟S滿；②骨性下頜前突，即下頜骨前部骨質生長明顯超過正常范圍，上頜骨質生長正?；蚯坟S滿；③骨性雙頜前突，即上下頜骨前部骨質均過度生長，上下唇均超過審美平面。具有骨性頜骨前突癥狀的患者，不協(xié)調(diào)的外貌會對其心理狀態(tài)、生活質量、人際交往等方面均產(chǎn)生負面影響。單純正畸多數(shù)情況下應用于牙性畸形的系列治療，它遠不能滿足骨性錯牙合患者改善外觀的需求，目前多數(shù)學者主張正畸與正頜聯(lián)合治療方可達到美化面型和減少復發(fā)幾率的目的[1-3]，起支撐作用的骨質改變后，其表面所覆蓋軟組織的形態(tài)也會得到改善，從而矯正外貌缺陷并恢復良好的咬合功能[4]。一般治療的流程按照正畸-正頜-正畸的順序進行，手術之前的正畸目的在于滿足外科手術的前提要求，使手術之后患者的牙頜畸形得到改善，減小面下1/3的突度，近年來有些學者研究手術先行的矯治方法，即不進行術前正畸，以減少患者的就診時間[5]。由于上前牙的突度及位置對面下1/3影響較大，故正畸醫(yī)生可在術前設計合理的上前牙冠角及冠轉矩，同時應注意下前牙相對應的協(xié)調(diào)位置以及保持上下頜第一磨牙處于中性位置。正頜手術實質上是人為地制造骨折，將多余的骨截除，再固定剩余骨質，頜骨有效的血供是骨段成活的保證。面下1/3的比例與突度對面型影響較大，用什么指標來判斷和描述面部形態(tài)最簡便且有效，一直是學者們研究的熱點，近年來學者們[6]根據(jù)研究得出的結論為U1-AP是影響顏面部協(xié)調(diào)及美觀的最重要指標，而且側面外形與上前牙的突度緊密相關，治療目標應以U1-AP突距（6.80±1.87）mm為參考標準，可以通過正畸治療來改善患者的側面容貌外形，此研究結果補充了之前多位學者的相關研究[7]。下面本文將針對正畸正頜聯(lián)合治療頜骨前突所需投影測量指標及治療時機的發(fā)展情況，以及正畸與正頜聯(lián)合治療骨性上頜前突、骨性下頜前突及骨性雙頜前突的進展進行闡述。

1正畸正頜聯(lián)合治療頜骨前突所需投影測量指標及治療時機的發(fā)展

1.1投影測量指標 傅民魁等[8]曾致力于研究能夠用來較準確且方便描述軟組織側貌的指標，將這些指標應用于臨床，將為疾病的診斷提供依據(jù)，簡化醫(yī)生的工作量，從而也可增強患者的療效保障。研究出了五個具有代表性的指標，分別為：面角（FH-NS-Pg'）、面突角（G-SN-Pg）、上唇傾角（A'LS-FH）、頦溝傾角（Pg'B'-FH）、下唇審美平面距（Li-E）。楊柳青[9]等研究結果顯示軟組織在一定程度上受硬組織的影響，對診斷及治療具有臨床價值的影響主要有四個：FMA對面角有影響；上唇傾角受到上頜四個切牙傾斜程度的影響；上切牙牙長軸與前顱底平面所形成的前下角代表了切牙的突度，這種突度對下唇審美平面距有很大的影響；ANB角的變化可引起面角及頦溝傾角的明顯改變。

1.2治療時機 骨性的頜骨前突是可以遺傳的，一般在三代以內(nèi)的親屬中若有相同癥狀則可懷疑此種骨性畸形與遺傳有關，手術是解除畸形的不二選擇。無論是近年還是之前的研究成果均表明骨性前突的常見病因之一是不良習慣，此種情況首要任務就是破除不良習慣，去除頜骨正常生長發(fā)育的阻礙[10]。對于是否早期對骨性頜骨前突患者進行正畸治療存在著爭議，目前譚儉琴等大多數(shù)學者認[11]為用正頜手術治療發(fā)育不足應盡早，但治療發(fā)育過度則需待生長停滯階段才能進行。對于這種普遍認知，王懷良等學者提出了補充[12]，醫(yī)生應尊重患者的選擇，發(fā)育過度患者過早手術雖然復發(fā)的可能性大，但過晚手術或多或少會因容貌不自信等給其心理帶來負面影響，畢竟第一印象是舉足輕重的，即使以后做很多改變，第一印象留下的判斷仍然牢固，所以大多數(shù)患者更注重的是提升外貌的美觀感[13]。

2正畸正頜聯(lián)合治療骨性上頜前突的發(fā)展

2.1術式 骨性的近中錯牙合畸形比較常見，患者可有深覆合、深覆蓋、開唇露齒等臨床癥狀，放松條件下上下唇無法關閉，還可能伴有露齦笑，需要正畸、正頜聯(lián)合治療。李云杉等[14]應用兩種快捷有效的手術方法來治療患有骨性上頜前突的患者，即Le FortⅠ型切開以及AMO前部上頜骨切開，這兩種方法均能使過突的上頜骨后退。他們的團隊還研究出了這兩種方法的適用條件，如果上頜骨前突非常嚴重，手術要求達到上頜向后移動距離>7 mm的患者，適合選擇Le FortⅠ型切開，此時AMO不能應用，因為即使雙側上頜第一前磨牙被拔除后，前部上頜骨后退所減小的突度小于手術要求減小的突度，無法達到治療效果。對于長度和高度均增大的上頜骨畸形，若前部上頜骨需要升高2 mm以上的患者也應選擇Le FortⅠ型切開，因為應用AMO則上頜的前磨牙和尖牙之間的高度會相差過大，影響Spee曲線的正常曲度。魏志強等[15]學者行骨切開時傾向于選擇Le FortⅠ型切開，通過在骨切開部位垂直方向去除骨質使翼腭管暴露面積增大，從而避免影響對深度的判讀，也能夠為手術提供方便。

2.2術中止血方法 傳統(tǒng)正頜手術多采用按壓止血，必要時方配合結扎止血。但近年來王省委等[16]研究表明如果在應用正頜手術治療骨性上頜骨前突的階段中不慎傷及血管，此時提倡選擇應用結扎止血來防止患者失血過多，應杜絕手術之后罹患感染或者骨質壞死的現(xiàn)象，否則不但無法達到滿意的治療效果，還會給患者帶來更加慘重的損失。

3正畸正頜聯(lián)合治療骨性下頜前突的發(fā)展

3.1術式 正畸聯(lián)合正頜應用于骨性下頜前突的治療已經(jīng)日益趨向普及狀態(tài)，通過實驗研究，近年來何金龍[17]學者強調(diào)手術關鍵是截除過長的下頜骨質，常在下頜升支上進行垂直方向的骨質劈開，或在下頜支的矢狀方向上劈開。垂直向劈開是將近心端的骨段重疊于后退遠心端骨段的外側，這種方法手術范圍大，大多不應用堅強內(nèi)固定，而是選擇頜間結扎的方法，長時間的頜間結扎增加了患者的不適感，導致垂直向劈開方法臨床應用比較少，但是對于顳下頜關節(jié)不健康的患者它是不二的選擇。矢狀方向劈開是將近心端骨段與移動后的遠心端骨段重新吻合固定，只需要能夠進行下頜支內(nèi)側骨質切開的范圍即可，由于手術的范圍相對較小，常常應用堅強內(nèi)固定技術，大多數(shù)患者愿意選擇這種方法進行治療。CL Sonego、EJ Hoogeveen等[18，19]通過對比分析臨床上應用傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代數(shù)字化方法治療骨性下頜骨前突的效果，提倡外科采用三維數(shù)字化建模的技術，可大大提高治療的精準度。

3.2防止復發(fā)方法 骨性遠中錯牙合畸形在臨床中經(jīng)?？梢?，它對于患者的咀嚼、容貌及發(fā)音都有影響。某些非常嚴重的成年患者，骨的生長發(fā)育已經(jīng)接近完善，只采用掩飾性正畸治療或者只采用手術治療都不能達到療效，只有將二者結合才能達到療效[20]。防止復發(fā)更要在治療之前充分了解畸形的發(fā)展趨勢及嚴重程度[21]。許凈雯[22]研究發(fā)現(xiàn)骨性下頜前突正頜手術之后，骨性畸形復發(fā)的常見原因是術前正畸導致一定程度的牙根及牙槽骨吸收。但是大多數(shù)學者主張手術前的正畸治療與手術后的癥狀復發(fā)沒有絕對的聯(lián)系。臨床研究顯示，由于正畸導致的骨吸收對術后Ⅲ類頜間牽引的治療效果不會產(chǎn)生影響，手術快速、穩(wěn)、準以及術后合理應用抗生素可降低復發(fā)的可能性[23-26]。部分學者強調(diào)術前應向患者交代清楚可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以提高患者的理解和配合程度[27，28]。

4正畸正頜聯(lián)合治療骨性雙頜前突的發(fā)展

4.1拔牙對療效的影響 對于僅有輕微上下頜骨前突癥狀的患者，單純的正畸治療可以達到改善美觀的目的，只是上頜骨后縮的程度會有所受限，但是嚴重的骨性雙頜前突的患者，必須結合外科治療才達到滿意的治療效果。骨性雙頜前突患者一般均需拔牙，多數(shù)情況下在手術之前或者手術過程中會拔除第一前磨牙。Al-Moraissi[29]研究發(fā)現(xiàn)單頜手術的下頜后退量比雙頜手術少。近年來研究成果顯示，目前傾向于術前拔牙的情況比較多，因為拔牙窩有時間恢復，能使尖牙和第二前磨牙的骨質結合更致密和牢固，從而使手術之后創(chuàng)口的愈合更致密[24，25]。

4.2術后固定時間 術前可通過正畸治療使四個尖牙的牙根略偏近中，使四個第二前磨牙牙根略偏遠中方向，減小以后正頜治療對牙齦的損傷，將CT輔助逆向工程技術應用于正畸正頜聯(lián)合治療骨性雙頜前突患者的治療過程當中會更加方便和快捷，較少了患者的不適感。關于術后正畸適宜開始的時間，不同學者持有不同的態(tài)度，以往熱衷于應用骨內(nèi)鋼絲固定的年代，主張手術過了10周可進行術后正畸治療[27]。但近年來由于堅強內(nèi)固定技術的迅速發(fā)展，部分學者認為臨床骨愈合在堅強內(nèi)固定3～4周后就可以實現(xiàn)，實現(xiàn)骨愈合后便可以開展下一步的正畸治療，縮短了治療時間，優(yōu)化了治療程序[28]。

綜上所述，對于疾病的發(fā)生機制更透徹的理解，有針對性地完善和創(chuàng)造了更加細致精準的治療方法，可以為患有頜骨前突的患者帶來更好的治療效果。單純正畸治療不能達到改善面型的目的，特別是成人復發(fā)幾率大，療效不理想。所以一方面應采用正頜來矯正骨性的畸形，另一方面應用正畸來對牙性的畸形進行矯正，面型改善明顯，復發(fā)幾率又很低，能夠優(yōu)質地滿足患者對美的追求。雖然大部分學者認為有必要對患者進行時間比較長的正畸治療，也有一部分學者認為僅在正頜手術之前的2～3年進行術前正畸即可，但近年來主張有些遺傳為病因的青少年患者就診，可以為其先行長期的單純正畸治療，目的是為以后手術提供方便，更重要的是解除患者的心理壓力，有助于其健康成長。雖然應用正畸正頜聯(lián)合治療頜骨前突的方法在學者們孜孜不倦的研究中有所突破，但由于患者的特異性及依從性等原因，仍存在許多問題亟待完善。經(jīng)濟發(fā)展帶動人們有能力追求更美好的自我，因而正畸正頜聯(lián)合治療會越來越得到骨性頜骨前突患者的認可，普遍成為他們青睞的治療方案。

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收稿日期：2018-4-4；修回日期：2018-5-4

編輯/錢洪飛