劉春，陳潔，華平，沙瑞娟

神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者多伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙、吞咽困難等癥狀，加上危重患者機(jī)體分解代謝率增高，蛋白質(zhì)分解超過合成，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況常常惡化，對(duì)臨床治療、康復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1-3]。營(yíng)養(yǎng)支持作為危重癥患者常規(guī)治療的一部分，具有重要的臨床價(jià)值[4]。本研究旨在探討不同營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2016年10月我科收治的神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者98例，男51例，女47例；年齡29～83歲；均符合美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心NICU入住標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病24 h內(nèi)入院，均伴有意識(shí)障礙或吞咽困難，不能正常進(jìn)食；排除代謝性疾病、消化道疾病、嚴(yán)重肝腎等器官功能障礙、重度心力衰竭患、惡性腫瘤等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為2組各49例；其中腸外營(yíng)養(yǎng)組男26例，女23例，平均年齡（58.65±3.15）歲，包括腦梗死22例、腦出血21例、蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦靜脈竇血栓3例、吉蘭-巴雷綜合征1例；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組男25例，女24例，平均年齡（59.03±3.45）歲，包括腦梗死25例，腦出血20例、蛛網(wǎng)膜下腔出血1例、重癥肌無力2例、吉蘭-巴雷綜合征1例；2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組均針對(duì)原發(fā)疾病給予對(duì)癥支持治療。入院后，腸外營(yíng)養(yǎng)組于發(fā)病48 h內(nèi)開始給予腸外營(yíng)養(yǎng)7 d，輸液泵24 h持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液，含45%葡萄糖、25%中長(zhǎng)鏈脂肪乳、10%復(fù)方氨基酸、及微量元素、電解質(zhì)、維生素等；7 d后改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，方法同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組于發(fā)病48 h內(nèi)開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)鼻飼管12 h持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力，紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)），有合并其他系統(tǒng)疾病者給予特殊配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（均由華瑞制藥有限公司提供），如瑞代（糖尿病專用配方）、瑞高（高蛋白比配方）、瑞能（高脂肪比配方）等。按25 kcal/(kg·d)計(jì)算每日所需能量，每3 h抽吸胃殘液1次，保證胃潴留量＜150 mL。2組均觀察14 d。

于治療前、后抽取患者清晨空腹靜脈血，檢測(cè)其血清總蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（total lymphocyte count，TLC）、IgM、IgG、人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-DR的水平；同時(shí)記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間，并觀察患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹或便秘、肺部感染等并發(fā)癥的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較

2組治療前，各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療后TP、ALB、HB、BMI均低于同組治療前，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組高于腸外營(yíng)養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組免疫功能改變比較

2組治療前TLC和HLA-DR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療后TLC和HLA-DR均高于同組治療前，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組高于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。2組治療前IgM和IgG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后腸外營(yíng)養(yǎng)組IgM和IgG均低于同組治療前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組IgM和IgG與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且高于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組胃腸功能恢復(fù)比較

腸外營(yíng)養(yǎng)組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間分別為（44.3±4.3）d、（61.5±7.2）d、（4.3±0.8）d、（51.7±1.2）d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間分別為（36.7±3.2）d、（50.1±6.9）d、（3.0±0.4）d、（32.1±1.3）d，后者均短于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腸外營(yíng)養(yǎng)組發(fā)生腹瀉或腹脹便秘4例，肺部感染18例，不良反應(yīng)總發(fā)生率44.90%（22/49）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組發(fā)生腹瀉或腹脹便秘3例，肺部感染10例，不良反應(yīng)總發(fā)生率26.53%（13/49），后者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者常因意識(shí)障礙或吞咽困難而不能正常進(jìn)食，且機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的正常攝取和利用，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下，加重病情[5,6]。合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療的重要環(huán)節(jié)，可改善患者免疫力[7]。腸外營(yíng)養(yǎng)是臨床常用的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法，可減少食物對(duì)胃腸道的刺激，但也會(huì)減弱胃腸道的吸收功能，且靜脈輸注液體會(huì)增加患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，引發(fā)各種并發(fā)癥[8]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使食物對(duì)胃粘膜產(chǎn)生直接刺激，利于粘膜屏障功能的恢復(fù)和維持，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)成分的吸收，減少各種感染和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，且能提高患者對(duì)臨床治療的耐受性[9]。國(guó)際及國(guó)內(nèi)眾多指南已明確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先于腸外營(yíng)養(yǎng)，但是目前也有專家認(rèn)為腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)先性一致。本研究即針對(duì)臨床實(shí)際現(xiàn)象，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比較。

表1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較（±s）

表1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與腸外營(yíng)養(yǎng)組比較，②P＜0.05

組別腸外營(yíng)養(yǎng)組例數(shù)49①①①①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組時(shí)間治療前治療后治療前治療后49 TP/(g/L)65.54±2.56 57.23±2.43 66.73±2.78 60.10±2.73①② ①② ①② ①②ALB/(g/L)37.43±2.38 29.68±2.42 36.35±2.62 33.17±2.23 HB/(g/L)136.32±8.32 115.54±8.76 138.62±8.62 128.87±8.72 BMI/(kg/m2)23.89±1.35 17.09±1.21 24.77±1.37 20.55±1.92

表2 2組治療前后免疫功能比較（±s）

表2 2組治療前后免疫功能比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與腸外營(yíng)養(yǎng)組比較，②P＜0.05

組別腸外營(yíng)養(yǎng)組例數(shù)49①①①①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組時(shí)間治療前治療后治療前治療后49 TLC/(×109/L)1.01±0.31 1.19±0.41 1.02±0.71 1.29±0.22①② ①② ② ②HLA-DR/%60.02±4.82 66.01±5.95 61.55±5.77 69.98±5.22 IgM/(g/L)2.11±0.32 1.48±0.25 2.09±0.37 1.92±0.22 IgG/(g/L)12.60±0.76 9.15±1.19 12.32±1.13 10.21±1.26

本研究結(jié)果顯示，2組的臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（TP、ALB、HB、BMI）均低于同組治療前，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組好于腸外營(yíng)養(yǎng)組（均P＜0.05），這提示神經(jīng)內(nèi)科危重患者發(fā)病2周內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)狀況降低，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善營(yíng)養(yǎng)狀況的降低。治療后，腸外營(yíng)養(yǎng)組的體液免疫功能降低（P＜0.05），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組與治療前無明顯降低，且好于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。治療后，2組的TLC及HLADR均高于治療前，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組高于腸外營(yíng)養(yǎng)組，這提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提高患者的細(xì)胞免疫功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于腸外營(yíng)養(yǎng)組，住院時(shí)間短于腸外營(yíng)養(yǎng)組。

綜上所述，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較簡(jiǎn)單的腸外營(yíng)養(yǎng)更有助于改善神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其免疫功能，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，并改善預(yù)后。但需要注意的是，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化分析并制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，嚴(yán)格計(jì)算每日所需熱量，并根據(jù)患者病情的變化及時(shí)調(diào)整方案。此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，患者年齡跨度較大等，因此仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大再研究。