吳志 李政 任榕娜

秋冬季節(jié)天氣干燥，咳嗽是小兒最常見(jiàn)的癥狀之一。福州的幼兒園小朋友喜喜經(jīng)常感冒，最近持續(xù)干咳了快一個(gè)月，常在夜間或早晨剛起床時(shí)發(fā)作.吃了些抗生素及止咳藥治療都沒(méi)效果。家長(zhǎng)帶小喜喜到福州總醫(yī)院就診，被診斷為兒童咳嗽變異性哮喘.通過(guò)抗炎及支氣管擴(kuò)張藥物.才快速緩解癥狀。

孩子長(zhǎng)期咳嗽不好治，讓家長(zhǎng)們很煩惱，而咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因之一?？人宰儺愋韵且环N以慢性咳嗽為主要癥狀的哮喘病。一般發(fā)作在晚上或凌晨，咳嗽比較強(qiáng)烈，容易被誤診。兒童常見(jiàn)的呼吸道病毒或細(xì)菌感染，是誘發(fā)兒童過(guò)敏性哮喘發(fā)作的最主要過(guò)敏原。

細(xì)菌或病毒感染威脅最大

咳嗽變異性哮喘是階段性疾病，與兒童的免疫狀態(tài)、季節(jié)和身體體質(zhì)有關(guān)。通常認(rèn)為，主要是呼吸道感染引起的，因?yàn)榧?xì)菌或病毒感染會(huì)破壞支氣管黏膜，使感受器暴露直接引起咳嗽反射，這是一個(gè)很重要的因素。孩子有特應(yīng)性體質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎，或過(guò)敏原檢查為陽(yáng)性，或父親母親、祖父祖母、兄弟姐妹等親人有哮喘史的，也容易誘發(fā)。空氣污染和被動(dòng)吸煙，以及外界寒冷、化學(xué)刺激等因素，也是引起咳嗽變異性哮喘的危險(xiǎn)因素。

兒童感染呼吸道病毒后通過(guò)誘發(fā)氣道感染性炎癥而破壞氣道黏膜上皮的完整性，削弱了氣道對(duì)刺激物的防御能力，并引起氣道內(nèi)的炎性反應(yīng)，增強(qiáng)了炎性細(xì)胞對(duì)IgE的敏感性和反應(yīng)性。病毒可作為過(guò)敏原引發(fā)機(jī)體的免疫變態(tài)反應(yīng)，刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的IgE抗體。這種IgE抗體又被稱為“過(guò)敏記憶物”，容易長(zhǎng)期附著在人體的免疫防御細(xì)胞上。呼吸道病毒和細(xì)菌作為過(guò)敏原與IgE抗體結(jié)合形成“抗原一抗體”產(chǎn)物，這種產(chǎn)物刺激肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等分泌過(guò)多的非特異性炎性介質(zhì)，作用于人體各部位黏膜，引起氣道收縮、呼吸道分泌物增多，加重氣道狹窄，引發(fā)哮喘發(fā)作或加重哮喘。

孩子慢性咳嗽，反復(fù)咳嗽達(dá)4周以上；一般早上、晚上和睡醒后咳嗽得厲害，白天多數(shù)情況不咳；使用了抗生素?zé)o效；自己是過(guò)敏體質(zhì)，或有過(guò)敏家族史；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后有效。出現(xiàn)這些情況，一般就可以診斷為咳嗽變異性哮喘。此病多見(jiàn)于過(guò)敏體質(zhì)的寶寶。過(guò)敏寶寶通常家里有過(guò)敏遺傳史，如寶寶的爸爸媽媽、爺爺奶奶可能有過(guò)敏體質(zhì)，比如鼻炎。因此，嬰幼兒時(shí)期有濕疹或過(guò)敏性鼻炎，以及特別容易感冒，易反復(fù)呼吸道感染，是過(guò)敏體質(zhì)哮喘患兒常易并發(fā)的疾病，家長(zhǎng)應(yīng)引起注意。

抗哮喘治療有效才能診斷

咳嗽變異性哮喘發(fā)作的孩子，經(jīng)?？人猿赎嚢l(fā)性，無(wú)明顯誘因，同時(shí)可伴有鼻塞、流涕。醫(yī)生對(duì)這樣的病癥大多會(huì)先按呼吸道感染或炎性感冒進(jìn)行治療，但效果不佳，孩子的咳嗽癥狀還時(shí)不時(shí)地存在。這種孩子還很容易患呼吸道感染性疾病，呼吸道一感染，就會(huì)加重支氣管哮喘的發(fā)作。過(guò)敏體質(zhì)、在嬰幼兒期有濕疹，2至6歲期間患呼吸道過(guò)敏性鼻炎的孩子，咳嗽變異性哮喘的發(fā)病率增高。

臨床上，咳嗽變異性哮喘的診斷是比較困難的，因?yàn)橹挥胁±頇z查才是金標(biāo)準(zhǔn)。但不可能每個(gè)患兒都取氣管組織去檢查，所以咳嗽變異性哮喘的診斷與哮喘一樣都是排他性的診斷；在世界不同的國(guó)家有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，像歐美等國(guó)不強(qiáng)調(diào)咳嗽時(shí)長(zhǎng)，不一定要咳嗽4周以上，主要強(qiáng)調(diào)抗哮喘藥物治療有效。

目前，大多診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)咳嗽時(shí)間為4～8周以上，而且晚上或早上起來(lái)以干咳為主，臨床上沒(méi)有感染的征象，既沒(méi)有細(xì)菌感染的癥狀，也沒(méi)有病毒感染等癥狀，或者經(jīng)過(guò)比較長(zhǎng)一段時(shí)間的抗生素治療無(wú)效，抗哮喘治療有效。還應(yīng)排除其他引起慢性咳嗽的原因。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，就是用乙酰膽堿刺激以后，咳嗽會(huì)加重。此外，家族哮喘病史、過(guò)敏性疾病病史也是診斷的基本條件。

總之，臨床診斷需要依靠病史、癥狀、體檢及輔助檢查，確診依賴于支氣管舒張劑對(duì)咳嗽癥狀的明確治療效應(yīng)。也就是說(shuō)，咳嗽變異性哮喘是個(gè)排他性的診斷，所有的可疑疾病都排除了，這個(gè)疾病才能診斷。

一般情況下，咳嗽變異性哮喘不會(huì)誘發(fā)感冒，而感冒會(huì)誘發(fā)咳嗽變異性哮喘。治療上，抗生素和咳嗽藥水無(wú)效，不建議使用；可以做局部霧化，使用支氣管擴(kuò)張劑、抗過(guò)敏的藥物來(lái)緩解癥狀。如果患兒的精神狀態(tài)好，無(wú)需特殊處理。

與普通感冒咳嗽的區(qū)別

咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀之一，更是保護(hù)喉嚨和呼吸道清潔的重要途徑，可以幫助排出分泌物、異物等。感冒、支氣管炎、肺炎等呼吸系統(tǒng)及其他疾病都可以引起咳嗽。也正因?yàn)楹⒆涌人员容^常見(jiàn)，所以多半都不會(huì)引起家長(zhǎng)太多的重視。因此，咳嗽變異性哮喘患兒要做好與急/慢性咳嗽的鑒別診斷。

兒童晨起有幾聲輕輕的咳嗽，是清理晚上寄存在呼吸道的黏液，或外出時(shí)冷空氣刺激呼吸道黏膜引起刺激性咳嗽。咳嗽也是感冒的一種表現(xiàn)，普通感冒往往在1～2周自然痊愈，多數(shù)感冒都是病毒引起的，一般不需特殊治療，等待自行康復(fù)即可。使感冒的孩子相對(duì)舒服，是“治療”感冒的關(guān)鍵。單純以咳嗽為主要表現(xiàn)，或者感冒的其他癥狀如鼻塞、流涕、發(fā)熱等都已經(jīng)好轉(zhuǎn)，僅僅剩慢性咳嗽久治不愈，超過(guò)一個(gè)月還不好，這時(shí)要想到咳嗽變異性哮喘。當(dāng)然，有一些肺炎衣原體感染的咳嗽也可以持續(xù)一個(gè)月或更長(zhǎng)，這些都是需要鑒別的；但呼吸道感染引起的咳嗽有很明確的呼吸道感染史，而且有自限性，慢慢會(huì)自己好的。還有一個(gè)很重要的特點(diǎn)，即對(duì)支氣管擴(kuò)張的藥物治療效果不好。

通俗形象地講，咳嗽變異性哮喘就是兒童氣管“過(guò)敏”了。有些患兒咳嗽之前咽喉部或者胸部劇烈的癢癢，非要咳嗽到要吐才能略微好轉(zhuǎn)；有些人會(huì)在咳出一口痰液后緩解；部分人會(huì)從睡眠中咳醒。雖然稱之為哮喘，但大部分患兒不會(huì)出現(xiàn)氣喘，甚至不會(huì)有胸悶的感覺(jué)。如果孩子咳嗽超過(guò)了一個(gè)月仍然不好，并且咳嗽不伴明顯的發(fā)熱，或者沒(méi)有明顯的感染傾向，同時(shí)還沒(méi)有痰，以干咳為主，只是在清晨或者是夜間干咳；在運(yùn)動(dòng)后或者遇到其他一些刺激性的物質(zhì)，比如冷熱空氣刺激，會(huì)使咳嗽加重；使用了很長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療依舊沒(méi)有效果；患兒小的時(shí)候得過(guò)濕疹，或者患兒自身或直系親屬當(dāng)中有哮喘、過(guò)敏性鼻炎、食物過(guò)敏、藥物過(guò)敏等一系列過(guò)敏現(xiàn)象，家長(zhǎng)就要考慮帶孩子去醫(yī)院看一看，診斷是否得了咳嗽變異性哮喘疾病。

還有些咳嗽變異性哮喘患兒就醫(yī)時(shí)，不僅僅是咳嗽的癥狀了，同時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了喘息的癥狀，經(jīng)常有胸悶、上不來(lái)氣兒的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)以后就有氣短的現(xiàn)象，在運(yùn)動(dòng)后咳嗽的更加劇烈。所以，咳嗽變異性哮喘患兒一定要盡快就醫(yī)，明確診斷及盡早治療，否則就可能發(fā)展成典型哮喘，很有可能會(huì)伴隨孩子的一生。