Gwen Bergen Mark R?盨tevens Elizabeth R?盉urns

跌倒是造成65歲及以上老年人致命和非致命傷害的主要原因。在2014年，美國(guó)約27 000名老年人因跌倒而死亡，280萬(wàn)名老年人因?yàn)榕c跌倒相關(guān)的傷害而入急診，其中約80萬(wàn)名老年人隨后入院進(jìn)行治療。為評(píng)估美國(guó)不同州老年人跌倒跌傷的人數(shù)、發(fā)生率和人次率等特征，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）對(duì)2014年行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Behavioral Risk Factor Surveillance System，BRFSS）中的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。2014年，28-7%的老年人報(bào)告跌倒，估計(jì)2 900萬(wàn)次跌倒造成了700萬(wàn)次傷害。已知減少老年人跌倒的有效策略，包括多因素的臨床途徑（例如，步態(tài)和平衡評(píng)估、力量和平衡練習(xí)以及藥物評(píng)估）。醫(yī)療保健工作人員在預(yù)防跌倒中發(fā)揮著重要作用，他們對(duì)老年人跌倒危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，對(duì)跌倒相關(guān)的藥物進(jìn)行評(píng)估與管理，并且向老年人推薦補(bǔ)充維生素D以改善骨骼、肌肉、神經(jīng)健康并減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

BRFSS是一年一度進(jìn)行的隨機(jī)電話調(diào)查，調(diào)查對(duì)象包括50個(gè)州、哥倫比亞特區(qū)（District of Columbia）、關(guān)島、波多黎各和美屬維爾京群島在內(nèi)的18歲及以上的美國(guó)普通公民，調(diào)查的詳細(xì)信息可以在網(wǎng)上查到。2014年的中位數(shù)應(yīng)答率為47-0%。

2014年，受訪者被問(wèn)到“在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)，你跌倒過(guò)幾次”，如果回答一次或多次，他們會(huì)被問(wèn)到“這些跌倒中，有幾次造成傷害？傷害指的是跌倒造成了你的日?；顒?dòng)受限至少一天或者去看醫(yī)生”。本次分析對(duì)象為美國(guó)50個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)內(nèi)被問(wèn)到關(guān)于跌倒問(wèn)題的65歲及以上老年人。

第一個(gè)問(wèn)題用于估計(jì)報(bào)告老年人跌倒一次或多次的發(fā)生率和跌倒總次數(shù)，第二個(gè)問(wèn)題用于估計(jì)跌傷數(shù)?；卮鸬目蛇x范圍從0至76次甚至更多，報(bào)告平均跌倒0-67次、跌傷0-16次。跌倒和跌傷的次數(shù)和發(fā)生率的分母里包含所有65歲及以上老年人。關(guān)于跌倒、跌傷或人口特征的問(wèn)題，凡是回答“不知道/不確定”“拒絕”“沒(méi)有被問(wèn)到或失聯(lián)”的成年人均被排除不計(jì)，因此樣本數(shù)量減少至147 319名成年人。

根據(jù)不同性別、年齡、種族/民族、婚姻狀況、教育、家庭年收入、健康狀況和居住州，將調(diào)查對(duì)象分為不同的亞組并比較組與組之間跌倒和跌傷的發(fā)生率和次數(shù)。正交多項(xiàng)式對(duì)比和成對(duì)t檢驗(yàn)用于確定升高或降低。2014年BRFSS的數(shù)據(jù)通過(guò)迭代比例擬合的權(quán)重方法，代表州水平上的人口估計(jì)，并集合成全國(guó)范圍內(nèi)的估計(jì)。所有呈現(xiàn)的結(jié)果均經(jīng)過(guò)權(quán)重，使用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)復(fù)雜樣本設(shè)計(jì)進(jìn)行分析。

在2014年，28-7%的老年人在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)跌倒過(guò)至少一次，造成約2 900萬(wàn)次跌倒（表1）。跌倒的老年人中，37-5%報(bào)告至少有一次跌倒需要醫(yī)療或使活動(dòng)受限至少一天，造成700萬(wàn)次跌傷。女性（30-3%）比男性（26-5%）更有可能跌倒（P<0-05），而且更有可能跌傷（12-6%與8-3%，P<0-05）。老年人的跌倒發(fā)生率隨年齡上升（P

在所有州和哥倫比亞特區(qū)中，跌倒老年人的發(fā)生率范圍在20-8%（夏威夷州）至34-3%（阿肯色州）。有幾個(gè)州的老年人跌倒發(fā)生率比全國(guó)平均水平明顯高或者低（圖1）（表2）。有跌傷經(jīng)歷的老年人發(fā)生率范圍在7-0%（夏威夷州）至12-9%（密蘇里州）。

2014年，美國(guó)28-7%的老年人報(bào)告在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)估計(jì)跌倒2 900萬(wàn)次。老年人跌倒會(huì)導(dǎo)致死亡、嚴(yán)重受傷和個(gè)人失去獨(dú)立生活能力。本次分析發(fā)現(xiàn)，估計(jì)有700萬(wàn)次跌倒需要醫(yī)療或者導(dǎo)致至少一天活動(dòng)受限。婦女和年長(zhǎng)年齡組更有跌倒和跌傷的危險(xiǎn)。肌肉力量減弱是跌倒的危險(xiǎn)因素，而年老和女性與肌肉質(zhì)量下降有關(guān)。報(bào)告發(fā)現(xiàn)女性比男性更易發(fā)生跌倒。年老和步態(tài)與平衡改變、活動(dòng)量減少、更為嚴(yán)重的慢性病、更多使用處方藥有關(guān)，以上這些均是跌倒的危險(xiǎn)因素。關(guān)于不同種族/民族作為跌倒原因的研究有限，但這些不同可能與他們健康和行為方面的不同有關(guān)。州與州間結(jié)果不同的原因尚不清楚，即便是在跌倒發(fā)生率最低的夏威夷州，仍有20-8%老年人報(bào)告曾有跌倒經(jīng)歷。

每年因老年人跌倒的醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支估計(jì)為313億美元，并且至2030年老年人口預(yù)計(jì)將增長(zhǎng)55%。如果將本次分析的跌倒次數(shù)應(yīng)用于2030年的預(yù)計(jì)人口，將得出4 880萬(wàn)次跌倒和1 190萬(wàn)次跌傷的結(jié)果，除非有效的干預(yù)措施在全國(guó)范圍內(nèi)得以實(shí)施。

本次報(bào)告至少存在四方面的局限性。第一，BRFSS數(shù)據(jù)是自我報(bào)告的，存在回憶偏倚；第二，BRFSS不包括在長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)的人群，而他們是跌倒危險(xiǎn)更高的人群；第三，相比其他報(bào)告，本次報(bào)告分析所應(yīng)用的跌傷定義寬泛，這可能會(huì)導(dǎo)致較高的跌傷估計(jì)；最后，應(yīng)答率（中位數(shù)=47%）可能造成無(wú)應(yīng)答偏倚，但是，本次報(bào)告采用了權(quán)重和合理的調(diào)查方法以校正估計(jì)值，并減少無(wú)應(yīng)答偏倚的影響。

大部分的老年人跌倒是可預(yù)防的，醫(yī)療保健工作人員（例如，醫(yī)生、護(hù)士、執(zhí)業(yè)護(hù)士、醫(yī)生助理、藥劑師、物理治療師和職業(yè)治療師）可以通過(guò)與老年病人溝通跌倒方面的問(wèn)題并且為他們提供適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施以起到重要的作用。美國(guó)與英國(guó)老年病學(xué)會(huì)（American and British Geriatrics Societies，AGS/BGS）臨床實(shí)踐指南建議，醫(yī)療保健工作人員采用多因素途徑預(yù)防跌倒， 包括開(kāi)展一些活動(dòng)，例如詢問(wèn)病人跌倒情況，評(píng)估步態(tài)和平衡狀況，評(píng)估藥物，為病人增開(kāi)諸如力量和平衡練習(xí)、服用維生素D等干預(yù)措施處方。此類途徑估計(jì)可減少24%的跌倒?；贏GS/BGS指南，美國(guó)CDC發(fā)起了預(yù)防老年人意外事故、死亡和受傷（Stopping Elderly Accidents， Deaths， and Injuries，STEADI）的倡議，該倡議旨在為醫(yī)療保健工作人員提供資源，幫助他們將預(yù)防跌倒整合進(jìn)基礎(chǔ)保健中。STEADI強(qiáng)調(diào)在一次看病過(guò)程中完成的三個(gè)初始步驟，即① 詢問(wèn)病人是否在過(guò)去一年內(nèi)跌倒過(guò)、感覺(jué)不平穩(wěn)或者擔(dān)心跌倒；② 評(píng)估藥物，并且停用、替換或者減少增加跌倒危險(xiǎn)的藥物；③ 建議每天補(bǔ)充維生素D以改善骨骼、肌肉和神經(jīng)健康（包括維生素D的劑量以及根據(jù)病史決定是否合用鈣劑）。

醫(yī)療保健工作人員應(yīng)和病人討論預(yù)防跌倒的措施，因?yàn)榧s半數(shù)發(fā)生跌倒老年人沒(méi)有和醫(yī)療保健工作人員討論這些措施，主要是因?yàn)閾?dān)心這樣做的話會(huì)影響他們的個(gè)人獨(dú)立生活方式。醫(yī)療保健工作人員提出，時(shí)間的有限性和醫(yī)療開(kāi)銷是他們?cè)谂R床實(shí)踐中整合諸如STEADI提出的預(yù)防跌倒服務(wù)的障礙。然而，目前醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）通過(guò)醫(yī)療收費(fèi)與服務(wù)改革（payment and delivery reform）（例如，歡迎醫(yī)療保險(xiǎn)首次評(píng)估、醫(yī)療保險(xiǎn)年度健康評(píng)估和醫(yī)療保險(xiǎn)共享資金賬戶保健機(jī)構(gòu)項(xiàng)目）的舉措，為醫(yī)療保健工作人員提供激勵(lì)，以落實(shí)預(yù)防跌倒的行動(dòng)。CMS也在以績(jī)效為基礎(chǔ)的激勵(lì)項(xiàng)目中，通過(guò)醫(yī)生質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)（Physician Quality Reporting System，PQRS），將對(duì)醫(yī)療保健工作人員的激勵(lì)與預(yù)防跌倒質(zhì)量評(píng)估聯(lián)系起來(lái)。PQRS包括兩項(xiàng)關(guān)于跌倒的質(zhì)量評(píng)估，即跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估和跌倒預(yù)防保健計(jì)劃。醫(yī)療收費(fèi)與服務(wù)改革以及質(zhì)量報(bào)告評(píng)估等機(jī)制為將預(yù)防跌倒納入常規(guī)診療服務(wù)和減少服務(wù)障礙提供了機(jī)遇，這有助于預(yù)防老年人的跌倒。

翻譯：林紀(jì)勝

審校：雷永紅 蔡穎

譯自：MMWR 2016年65卷第37期993998頁(yè).

原文及參考文獻(xiàn)請(qǐng)瀏覽：

https：//www-cdc-gov/mmwr/volumes/65/wr/pdfs/mm6537a2-pdf