沈正 王慶海

摘? ?要：高血壓與焦慮抑郁障礙之間密切相關(guān)。焦慮、抑郁可以引起血壓晝夜節(jié)律變化，促發(fā)并加重高血壓，降低降壓藥物的療效，并可能導(dǎo)致難治性高血壓。血壓變異性作為新的血壓監(jiān)測(cè)參數(shù)，能更好地反應(yīng)血壓全天的總體水平、變化規(guī)律、晝夜的波動(dòng)狀況，能更好地評(píng)估降壓治療的療效。隨著血焦慮抑郁障礙引起異常的血壓波動(dòng)也越來(lái)越受重視，現(xiàn)就焦慮障礙與血壓變異性之間關(guān)系的進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：高血壓;焦慮癥;抑郁癥;血壓變異性

中圖分類號(hào)：R749? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.010

文章編號(hào)：1006-1959（2018）16-0034-04

Study on Anxiety and Depression Disorder and Blood Pressure Variability

SHEN Zheng，WANG Qing-hai

（Department of Cardiology，the Second People's Hospital of China Three Gorges University，Yichang 443000，Hubei，China）

Abstract：There is a close relationship between hypertension and anxiety and depression.Anxiety and depression can cause changes in blood pressure circadian rhythm，promote and aggravate high blood pressure，reduce the efficacy of antihypertensive drugs，and may lead to refractory hypertension.As a new blood pressure monitoring parameter，blood pressure variability can better reflect the overall level of blood pressure throughout the day，changes in the law，fluctuations in day and night，and better evaluate the efficacy of antihypertensive therapy.With the abnormal blood pressure fluctuation caused by blood anxiety and depression，more and more attention has been paid.The relationship between anxiety disorder and BPV is reviewed.

Key words：Hypertension;Anxiety disorder;Depression;Blood pressure variability

原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙是血管病伴發(fā)精神障礙中最多見(jiàn)的一種。國(guó)內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)顯示，高血壓患者中焦慮抑郁障礙的患病率為11.6%～38.5%[1-3]。眾多研究均表明高血壓與焦慮抑郁障礙之間密切相關(guān)。焦慮、抑郁可以可以引起血壓晝夜節(jié)律變化，促發(fā)并加重高血壓，降低降壓藥物的療效，并可能導(dǎo)致難治性高血壓。Meng、Pan等對(duì)高血壓合并焦慮、抑郁障礙的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮使高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)分別增加42%和18%[4，5]。血壓變異性（blood pressure variability，BPV）作為新的血壓監(jiān)測(cè)參數(shù)，能更好地反應(yīng)血壓全天的總體水平、變化規(guī)律、晝夜的波動(dòng)狀況，能更好地評(píng)估降壓治療的療效[6]。隨著血焦慮抑郁障礙引起異常的血壓波動(dòng)也越來(lái)越受重視，現(xiàn)就焦慮障礙與血壓變異性間的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1焦慮抑郁障礙

1.1焦慮、抑郁的概念及評(píng)定? 焦慮以發(fā)作性焦慮或持續(xù)性情緒緊張為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥，常表現(xiàn)為與處境不相符的緊張不安、過(guò)度擔(dān)心、煩躁、害怕等。抑郁則是指以心境低落、興趣和愉悅感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感為主精神狀態(tài)，同時(shí)伴有焦慮睡眠障礙、身體不適、認(rèn)知障礙的一種情緒障礙。兩者常相伴發(fā)生，互相影響，是最常見(jiàn)的精神心理問(wèn)題。焦慮、抑郁對(duì)患者生活和社會(huì)功能造成影響，是一類需醫(yī)學(xué)干預(yù)的臨床癥狀綜合征。臨床上主要通過(guò)工具焦慮抑郁量表對(duì)焦慮或抑郁癥狀是否存在及其嚴(yán)重程度的進(jìn)行評(píng)估診斷，常用的焦慮抑郁評(píng)分量表有他評(píng)和自評(píng)量表，他評(píng)量表包括漢密頓抑郁量表（HAMD）和漢密頓焦慮量表（HAMA）。自評(píng)量表有自評(píng)抑郁量表（SDS）、自評(píng)焦慮量表（SAS）、心臟軀體化癥狀自評(píng)量表（SSS）等[7]。但需注意不能把工具量表作為診斷焦慮、抑郁情緒障礙的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2焦慮、抑郁影響高血壓的可能機(jī)制研究

1.2.1自主神經(jīng)功能紊亂? 長(zhǎng)期的焦慮抑郁可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為副交感神經(jīng)抑制、交感神經(jīng)亢進(jìn)，而交感神經(jīng)的過(guò)度激活在高血壓的發(fā)生、發(fā)展中其重要作用，交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致心輸出量增多和外周血管阻力增強(qiáng)從而血壓增高。Musial[7]等通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)證明長(zhǎng)期緊張、束縛可導(dǎo)致動(dòng)物血壓持續(xù)升高，對(duì)應(yīng)激源敏感個(gè)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的交感-腎上腺功能亢進(jìn)、副交感神經(jīng)抑制，導(dǎo)致血壓持續(xù)升高。

1.2.2腎素血管緊張素醛固酮（RAS）? 系統(tǒng)激活早期關(guān)于焦慮、抑郁與血漿腎素活性關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，腎素活性與患者焦慮、抑郁癥狀密切相關(guān)。在小鼠動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中，血管緊張素Ⅱ受體（AngⅡ）可加重焦慮癥狀，而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可減輕小鼠的焦慮癥狀。Nasrs[8]等通過(guò)臨床試驗(yàn)亦證明ACEI和ARB類藥物具有抗焦慮抑郁作用，從而間接說(shuō)明焦慮抑郁可影響RAS系統(tǒng)活性。以上實(shí)驗(yàn)均直接或間接證明焦慮抑郁與腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)密切相關(guān)。焦慮抑郁可激活RAS系統(tǒng)，循環(huán)中AngⅡ和醛固酮水平與焦慮癥狀程度呈正相關(guān)。

1.2.3下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA軸）功能紊亂? Hamer[9]等通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓與皮質(zhì)醇反應(yīng)敏感性密切相關(guān)。焦慮抑郁可使促腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的反應(yīng)性增強(qiáng)，增加了皮質(zhì)醇的分泌與釋放，皮質(zhì)醇分泌增多導(dǎo)致水鈉潴留，循環(huán)血容量增加，從而直接導(dǎo)致血壓增高。皮質(zhì)醇可以直接作用于下丘腦來(lái)調(diào)控血壓，可導(dǎo)致下丘腦血管收縮，引發(fā)全身交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，腎上腺髓質(zhì)分泌增加，心排出量增加，血壓升高。皮質(zhì)醇還可以增強(qiáng)血漿腎素活性，導(dǎo)致腎素血管緊張素醛固酮活性增高間接使血壓升高。并且皮質(zhì)醇釋放增多可導(dǎo)致脂質(zhì)、糖代謝紊亂，內(nèi)皮功能障礙，從而導(dǎo)致加速動(dòng)脈粥樣硬化，這些因素都會(huì)促進(jìn)高血壓的發(fā)生發(fā)展[10]。

2 BPV

2.1 BPV的定義、分類? BPV是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度即為血壓變異性，正常生理性血壓波動(dòng)是機(jī)體適應(yīng)環(huán)境、保護(hù)自身做出的反應(yīng)，若血壓波動(dòng)超過(guò)一定程度，血壓忽高忽低，產(chǎn)生不穩(wěn)定的血管切應(yīng)力，損害血管內(nèi)皮，引起相應(yīng)病理改變，進(jìn)而造成心、腦、腎等對(duì)靶器官感器官損害。目前主要是采用24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)血壓變異性，通常采用動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差（SD）與變異系數(shù)（CV）來(lái)表示血壓隨著時(shí)間的推移所發(fā)生的變異性[11]。標(biāo)準(zhǔn)差主要是指計(jì)算整個(gè)測(cè)量時(shí)間范圍內(nèi)血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)主要用于比較單位不同或均數(shù)相差懸殊時(shí)的血壓變異性。除了標(biāo)準(zhǔn)差（SD）與變異系數(shù)（CV），近年來(lái)又出現(xiàn)了一些評(píng)價(jià)血壓變異性的新指標(biāo)如平均真實(shí)變異性（AVR）、獨(dú)立于均值的血壓變異系數(shù)（VIM）、加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差（wSD）。目前BPV的分類方法眾多，按觀察周期長(zhǎng)短可分為：長(zhǎng)時(shí)變異和短時(shí)變異。按照發(fā)生的原因可分為：生理性變異（勺型血壓）、病理性變異和藥物所致變異，而病理性血壓又包括非勺型血壓、反勺型血壓、深勺型血壓等。

2.2 BPV的影響因素? 目前，臨床尚未完全闡明影響B(tài)PV的機(jī)制，無(wú)論是生理性還是病理性血壓變異，都受多種因素的影響，而壓力感受器反射敏感性、自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡是影響血壓變異性的重要原因。壓力感受器反射可敏感地調(diào)節(jié)血壓變化，對(duì)短時(shí)血壓變異性的影響最大。Agarwal[12]指出，壓力反射敏感性的降低可導(dǎo)致夜間非杓型血壓的出現(xiàn)從而使血壓變異性增大。自主神經(jīng)功能失衡是導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)血壓變異性增大的主要機(jī)制之一，自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性在夜間上升，可直接引發(fā)血壓晝高夜低的波動(dòng)情況減弱甚至消失，同時(shí)自主神經(jīng)功能紊亂可導(dǎo)致外周血管阻力增高，導(dǎo)致血壓變化規(guī)律進(jìn)一步打亂。另外還有遺傳因素、環(huán)境因素（晝夜更替、季節(jié)變化、長(zhǎng)期的工業(yè)污染環(huán)境、不同地區(qū)）、行為習(xí)慣（肥胖、飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、喝咖啡、喝茶）、高鹽負(fù)荷、體重指數(shù)、人種、性別等因素均可導(dǎo)致血壓異常波動(dòng)[13]。

2.3 BPV的臨床應(yīng)用

2.3.1 BPV與心血管事件? 臨床隨訪期間BPV 與心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Muntner[14]等對(duì)25814例患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)隨訪期間高收縮壓BPV 增加了血管疾病風(fēng)險(xiǎn)以及病死率。有臨床研究顯示，與正常的勺型血壓模式相比，反勺型血壓模式的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加79%。

2.3.2 BPV與靶器官損害? ①左心室肥厚：長(zhǎng)期高血壓能夠?qū)е伦笮氖曳屎?，左心室質(zhì)量指數(shù)增加，但是血壓變異性對(duì)導(dǎo)致左心室肥厚的貢獻(xiàn)要遠(yuǎn)高于血壓水平。Tatasciore[15]等發(fā)現(xiàn)早期的左心室舒張功能減低與短時(shí)血壓變異性密切相關(guān)。BPV增高的患者往往有存在交感神經(jīng)夜間興奮性增強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮可激活RAS系統(tǒng)，導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ和醛固酮釋放增多，直接作用于心肌細(xì)胞和心肌間質(zhì)導(dǎo)致心室重構(gòu)。②腦卒中：大腦組織血流對(duì)血壓的波動(dòng)有一定的調(diào)節(jié)能力，BPV增大血壓波動(dòng)超過(guò)自身調(diào)節(jié)能力，可出現(xiàn)腦血管痙攣，導(dǎo)致腦組織灌注不足、組織缺血，從而增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。Gosmanova[16]等人研究發(fā)現(xiàn)，夜間收縮壓變異每增加5 mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加80%。有研究證實(shí)收縮期變異高會(huì)增加腦卒中的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，非勺型血壓高血壓的腦卒中患者預(yù)后較勺型高血壓患者差。③腎功能損害：Lau[17]等提出，BPV增高與腎功能受損相關(guān)，BPV是腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3.3 BPV與其他疾病? BVP除了與心、腦、腎等靶器官損害相關(guān)外，BPV還被證實(shí)與其他疾病相關(guān)，如：阿爾茨海默病、謝綜合征患者、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等[18]。

3焦慮抑郁與BPV

眾多研究均表現(xiàn)焦慮抑郁情緒障礙是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，影響高血壓發(fā)生發(fā)展，而焦慮抑郁對(duì)高血壓的影響，可能主要表現(xiàn)在影響血壓的波動(dòng)性，即影響B(tài)PV。Ozpelit[19]等探究了患者血壓晝夜節(jié)律的影響因素，結(jié)果顯示焦慮組晨峰血壓明顯高于非焦慮組，證實(shí)焦慮量表評(píng)分是晨峰血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Symonides [20]等研究表明，控制焦慮、抑郁等情緒障礙顯著影響夜間BPV。焦慮抑郁影響血壓變異性可能的病理生理機(jī)制如下：①焦慮抑郁可導(dǎo)致壓力反射敏感性下降，動(dòng)脈壓力感受器是血壓調(diào)節(jié)的重要機(jī)制之一，其失衡降導(dǎo)致血壓變異性增大[21]。②焦慮、抑郁情緒可以導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，影響自主神經(jīng)正常的晝夜變化規(guī)律，而血壓的晝夜變化規(guī)律受自主神經(jīng)調(diào)控，這可能是焦慮抑郁情緒導(dǎo)致血壓變異性增大的原因之一。③腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活? 早期研究表明焦慮與RASS系統(tǒng)密切相關(guān)，而焦慮可通過(guò)RAS通路導(dǎo)致血壓升高，從而影響B(tài)PV。另外焦慮抑郁情緒可通過(guò)影響睡眠、體重指數(shù)、用藥服從性等因素影響血壓波動(dòng)[22]。

4結(jié)論與展望

總之，焦慮抑郁障礙與高血壓、BPV密切相關(guān)，兩者共同促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。通過(guò)文獻(xiàn)總結(jié)以期為臨床醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)焦慮抑郁障礙和BPV的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)我們?cè)趯?duì)原發(fā)性高血壓并發(fā)障礙焦慮抑郁進(jìn)行心理、抗焦慮和降血壓治療的時(shí)候，不僅要關(guān)注血壓的目標(biāo)值，而且更需要關(guān)注BPV，恢復(fù)血壓的晝夜節(jié)律，從而降低心腦血管事件的發(fā)生率、改善其預(yù)后。臨床上高血壓患者合并焦慮抑郁等情緒障礙往往被忽視或漏診，因?yàn)榻箲]抑郁的診斷主要是依靠專業(yè)的精神心理科醫(yī)就精神癥狀的識(shí)別及心理量表評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，而大部分綜合性醫(yī)院中缺少專業(yè)的精神心理科。并且情緒問(wèn)題常常被掩蓋于全身軀體癥狀中，從而增加了高血壓合并病焦慮抑郁的識(shí)別。因此，要求我們心內(nèi)科醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)精神心理問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。目前對(duì)于BPV 的研究已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，但其參考范圍仍缺乏一致性結(jié)論，從而限制了在臨床上的應(yīng)用和推廣。并且焦慮抑郁影響B(tài)PV 的確切機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。

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收稿日期：2018-6-12;修回日期：2018-6-27

編輯/李樺