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福建省乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)自1959年開始實行疫情報告制度至2017年已有60年歷史。2002年福建省將乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃，距今已有10余年，2006年福建省法定傳染病漏報率納入省政府效能辦對各設區(qū)市政府績效考核指標，乙肝傳染病漏報率維持在較低水平，但是福建省乙肝報告發(fā)病率仍然位于全國報告水平的前列[1]。為了解我省近年來乙肝發(fā)病的規(guī)律，特對全省2008—2017年乙肝報告的疫情資料進行分析，為全省乙肝防控提供科學參考依據。

1 材料與方法

1.1疫情資料來源 2008—2017年數據來自疾病監(jiān)測信息管理系統(tǒng)的固定統(tǒng)計表，是按現住址、發(fā)病日期統(tǒng)計。人口資料來源于國家統(tǒng)計局，由中國疾病預防控制中心每年年底編碼維護時購買，并維護到基本信息系統(tǒng)中供各省使用，其中含常住人口數。資料錄入計算機建立數據庫，用SPSS 11.5軟件、SAS 9.2進行統(tǒng)計分析。

1.2統(tǒng)計分析 地區(qū)分布使用SAS9.2進行統(tǒng)計分析，率和構成比的比較采用χ2檢驗，運用SAS軟件Cochran-Armitage Test for Trend模塊做趨勢檢驗；檢驗效能取雙側α=0.05，P<0.05。運用ArcGIS 10.3軟件選取福建省1∶1萬縣區(qū)級矢量電子地圖構建疾病空間數據庫，運用全局自相關莫蘭指數法(Moran's I)和全局高/低聚類G分析開展究全局聚集性分析；運用局部自相關莫蘭指數(Moran's I)和局部高/低聚類Gi值(Getis-Ord Gi值)開展局部熱點分析。

2 結 果

2.1概況 福建省2008—2017年乙肝累計報告473 802例，年平均報告發(fā)病率127.61/10萬，2008年發(fā)病率為137.11/10萬，2017年為106.6/10萬，通過動態(tài)數列的發(fā)病率變化趨勢檢驗，得出定基比基本上是隨時間呈現下降趨勢，除了2012年的報告發(fā)病率為134.56/10萬，比2011呈上升趨勢外，發(fā)病率基本是隨著時間變化而下降。(見表1)

表1 福建省2008—2017年乙肝報告發(fā)病率分析 Tab.1 Incidence reported rate analysis of hepatitis B in Fujian, 2008-2017

2.2 地區(qū)分布

2.2.1設區(qū)市分布 福建省9個設區(qū)市、平潭綜合實驗區(qū)2008—2017年乙肝累計報告病例數最高福州地區(qū)為141 755例，最低廈門地區(qū)為12 436例；年平均報告發(fā)病率最高福州地區(qū)為201.30/10萬，最低廈門地區(qū)為37.01/10萬。沿海地區(qū)(福州、泉州、漳州、莆田、廈門)報告病例總數占70.8%。福建省2008—2017年乙肝報告發(fā)病率介于137.11/10萬至106.60/10萬之間，發(fā)病率存在明顯在逐年降低趨勢(Z=50.53，P<0.01)福州市(Z=60.85，P<0.01)、泉州市(Z=57.40，P<0.01)、廈門(Z=30.19，P<0.01)，龍巖(Z=30.8756，P<0.01)，平潭(Z=35.6794，P<0.01) 存在明顯在遞減趨勢；莆田(Z=-21.91，P<0.01)，寧德(Z=-9.32，P<0.01)，南平(Z=-30.80，P<0.01)，三明(Z=-19.04，P<0.01)存在明顯在遞增趨勢；而漳州市疫情報告較平穩(wěn)，無明顯在遞減趨勢(Z=0.50，P=0.62)(表2)。

表2 福建省各地區(qū)2008—2017年乙肝報告發(fā)病率(1/10萬)Tab.2 Areas' incidence reported rate of hepatitis B in Fujian, 2008-2017

2.2.2縣級行政區(qū)劃分布(市、區(qū)) 福建省2008—2017年均報告發(fā)病率在前10位的縣(市、區(qū))依次為平潭縣、連江縣、涵江區(qū)、秀嶼區(qū)、永泰縣、長樂區(qū)、城廂區(qū)、荔城區(qū)、倉山區(qū)、鼓樓區(qū)，主要分布在福建省的東中部近海地區(qū)(福州等地區(qū))。年均報告發(fā)病率較低的10個縣(市、區(qū))分別為永定區(qū)、德化縣、泉州經濟技術開發(fā)區(qū)、安溪縣、翔安區(qū)、海滄區(qū)、思明區(qū)、湖里區(qū)、集美區(qū)、同安區(qū)。主要分布在福建省的東南部近海地區(qū)(泉州、廈門等地區(qū))(見圖1)。2008年，福建省乙肝報告發(fā)病率高發(fā)的地區(qū)主要集中在東中部，隨著時間的推移，福建省北部、西部局部地區(qū)出現報告發(fā)病率相對較高的現象(見圖2-5)。

圖1 2008-2017年福建省縣區(qū)年均報告發(fā)病率分布圖 Fig.1 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2008-2017

2.2.3以縣級行政區(qū)劃為單位空間分析

2.2.3.1全局聚集性分析 福建省2008年1月至2017年12月，乙肝病例空間分布全局莫蘭指數(Moran's I)為0.84，指數為正值，提示在43 407.57米閾值存在空間存在高發(fā)區(qū)域(Moran's I值=0.84，E[I]值=-0.01，Z=11.51，P<0.01)。全局高/低聚類G值(General G)為正數，提示在縣區(qū)層面可能存在高-高聚集性區(qū)域(G=0.03×10-4，E[G]=0.03×10-4，Z=1.97，P=0.049)，因P處于臨界值需進一步分析。

2.2.3.2局部聚集性分析

2.2.3.2.1局部自相關分析 福建省乙肝病例，以縣區(qū)為單位局部莫蘭指數(Moran'I)分析，發(fā)現13個高-高聚集區(qū)分別為：鼓樓區(qū)、臺江區(qū)、倉山區(qū)、馬尾區(qū)、福清市、長樂市、連江縣、永泰縣、平潭縣、城廂區(qū)、荔城區(qū)、涵江區(qū)和秀嶼區(qū)為高-高聚集區(qū)。低-低聚集區(qū)有10個，分別為：思明區(qū)、湖里區(qū)、集美區(qū)、海滄區(qū)、翔安區(qū)、同安區(qū)、晉江市、石獅市、南安市和泉州經濟技術開發(fā)區(qū),其余無明顯局部聚集特性(見圖6)。

圖2 2008年福建省乙肝報告發(fā)病率Fig.2 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2008

圖4 2014年福建省乙肝報告發(fā)病率Fig.4 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2014

圖3 2011年福建省乙肝報告發(fā)病率Fig.3 Counties' incidence rate map of hepatitis in Fujian, 2011

圖5 2017年福建省乙肝報告發(fā)病率Fig.5 Counties' incidence rate of hepatitis in Fujian, 2017

2.2.3.2.2局部熱點分析 局部熱點分析(Getis-Ord Gi值)，提示發(fā)病熱點區(qū)域有18個縣區(qū)，分別為：鼓樓區(qū)、臺江區(qū)、晉安區(qū)、倉山區(qū)、馬尾區(qū)、福清市、長樂市、羅源縣、連江縣、閩侯縣、平潭縣、城廂區(qū)、荔城區(qū)、涵江區(qū)、秀嶼區(qū)、仙游縣、湄洲島區(qū)和湄洲灣北岸經濟開發(fā)區(qū)(Z≥1.96)。局部冷點區(qū)域有13個縣區(qū)，分別為：思明區(qū)、湖里區(qū)、集美區(qū)、海滄區(qū)、同安區(qū)、翔安區(qū)、鯉城區(qū)、豐澤區(qū)、泉州經濟技術開發(fā)區(qū)、南安市、石獅市、晉江市和長泰縣(Z<-1.96)(見圖7)。

2.2.4不同類型縣級行政區(qū)劃報告發(fā)病率比較 按照區(qū)(地級市的區(qū))、市(縣級市)、縣分別統(tǒng)計歷年乙肝報告發(fā)病率，發(fā)現2008—2011年，區(qū)高于市、市高于縣；2012—2014年，市高于區(qū)、區(qū)高于縣；2014—2017年，縣高于區(qū)、區(qū)高于市。長期趨勢來看，區(qū)、市、縣的平均報告發(fā)病率呈現下降趨勢，但是2009年、2012年、2015年均出現一個報告發(fā)病率低幅度上升的現象(見圖8)。

2.3性別、年齡與職業(yè)分布 在所有病例中，男女比例為2.3∶1，男性年平均報告發(fā)病率172.94/10萬，女性則為79.95/10萬(見表3)。

圖6 福建省2008-2017年乙肝病例局部莫蘭指數(Moran'I)Fig.6 Moran'I index map of hepatitis B cases in some areas of Fujian Province, 2008-2017

圖7 福建省2008-2017年乙肝病例局部熱點分析圖(Getis-Ord Gi) Fig.7 Getis-Ord Gi map of hepatitis B cases in some areas of Fujian Province, 2008-2017

表3 福建省2008—2017年乙肝報告發(fā)病率性別分析 Tab.3 Gender chart of reported incidence rate of hepatitis B of Fujian Province, 2008-2017

福建省乙肝年平均報告發(fā)病數在15～50歲組合計占72.4%。其中，25～30歲年齡組年平均報告發(fā)病率最高為214.12/10萬，0～15歲，65歲以上年齡組年平均報告發(fā)病率均較低。10歲以下年齡組3年平均報告發(fā)病率隨時間基本無變化，10～45歲年齡組3年平均報告發(fā)病率隨時間呈下降趨勢，50～55歲年齡組隨時間呈上升趨勢(見表4、圖9)。

2008—2017年福建省乙肝報告的475 881例病例中，農民占37.89%，家務及待業(yè)占21.14%，不詳占11.01%，其他占7%，工人占5.07%，干部職員占4.34%，商業(yè)服務占3.22%，學生占3.06%，離退人員占2.58%，民工占1.31%，前5種職業(yè)的病例占總數的82.11%，兒童占0.34%(見圖10)。

圖8 福建省2008-2017年不同類型縣級行政區(qū)平均報告發(fā)病率Fig.8 Average reported incidence of hepatitis B in different types of county administrative of Fujian Province, 2008-2017

圖9 福建省2008-2017年不同年齡組3年年平均報告發(fā)病率分布情況 Fig.9 Age chart of average reported incidence rate of hepatitis B of Fujian Province for 3 tri-year periods

表4 福建省2008—2017年乙肝報告發(fā)病率年齡分布分析Tab.4 Age chart of reported incidence rate of hepatitis B of Fujian Province, 2008-2017

圖10 福建省2008—2017年不同職業(yè)乙肝報告發(fā)病累計情況Fig.10 Hepatitis B cases was reported in different occupations of Fujian Province, 2008-2017

3 討 論

我國政府從2002年開始，將乙肝疫苗免疫納入兒童計劃免疫程序,所有適齡兒童均應及時接種。但福建是乙肝高發(fā)地區(qū)，乙肝疫苗的普種在一定程度上控制了乙肝的流行，乙肝的發(fā)病狀況得到一定程度的控制。本次資料分析了2008—2017年福建省乙肝年平均報告發(fā)病率127.61/10萬，呈逐年下降趨勢，從2008年的137.1/10萬下降至2017年的106.6/10萬。但仍高于全國平均報告發(fā)病率(97.33/10萬)[1]，此可做為今后一個專項科題來研究，通過文獻報道與周邊地區(qū)進行比較[2-3]，福建省也處于較高水平。分析可能原因是，乙肝疫苗納入計劃免疫程序對乙肝的發(fā)病率的降低起到一定作用，但福建省屬于局部高-高聚集區(qū)[1]，很難在短時間內將報告發(fā)病率降至與周邊地區(qū)一樣的低水平。同時發(fā)現，福建省2008—2017年的下降趨勢較為緩慢，分析可能原因：一是疫苗的防治效果在起作用，二是2006年福建省法定傳染病漏報率納入省政府效能辦對各設區(qū)市政府績效考核指標。全省傳染病報告質量逐年提高，即乙肝傳染病漏報率下降，維持在0～0.7%范圍[14]，很可能對總體趨勢產生影響。對于疫苗防治效果的研究可作為今后研究的方向。

本文從多角度，如空間局部熱點分析[4]、比較年平均報告發(fā)病率、比較不同年份報告發(fā)病率等，發(fā)現2008—2017年福建省年均報告發(fā)病率呈現東南部近海(福州地區(qū))高于全省其他地區(qū)。分析可能原因是近年福州地區(qū)加強對傳染病漏報的督導和診斷水平的提高[5]，致使報告率略有上升，在全省總體報告發(fā)病下降的趨勢下，歷來屬于報告發(fā)病高的福州，相對其他地區(qū)來講仍然是熱點地區(qū)。本文還發(fā)現2008—2017年福建省年均報告發(fā)病率呈現東中南部沿海地區(qū)(廈門、泉州南部地區(qū))低于全省其他地區(qū)的現象。分析可能原因：其一，廈門、泉州地區(qū)經濟水平較高，基礎醫(yī)療服務到位，乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃后發(fā)揮很好的效果。其二，統(tǒng)計報告發(fā)病率使用的是常住人口作為分母、現住址發(fā)病人口作為分子。如果存在傳染病報告卡的病人戶籍住址和現住址統(tǒng)一按“身份證住址”，而沒有進行詳細區(qū)分填寫的情況，那么對于常駐人口遠大于戶籍人口的地區(qū)來說，外來的發(fā)病人口均統(tǒng)計在“身份證住址”所在地區(qū)，未統(tǒng)計在居住地區(qū)，而常駐人口的分母則統(tǒng)計在居住地區(qū)，最后呈現出“報告發(fā)病率”會偏低于真實值，而廈門、泉州均為外來人口占比較大[6-7]。

2008—2011年，區(qū)(設區(qū)市的轄區(qū))平均報告發(fā)病率高于市(縣級市)和縣。分析原因可能為：其一，有研究顯示[8]，福建省2003—2007年乙肝各年度內重復報告卡逐年增多, 跨年度重復報告嚴重影響了報告發(fā)病率。從經濟水平，人口基數，基礎醫(yī)療設施，人們的就診意識等來看，區(qū)均高于市、市均高于縣，重復報告對于區(qū)的影響大于市，市大于縣。其二，城市醫(yī)療水平較高利用乙肝分型診斷及接種血液制品的概率更大，使得2008—2011年區(qū)高于市，市高于縣。隨著經濟交流愈加頻繁，同時乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃對于發(fā)病率控制開始顯現成效，區(qū)的報告發(fā)病率逐漸降低，與市、縣趨于同一水平。

根據崔富強[9]等人研究顯示隨著新生兒乙肝疫苗預防接種的開展，中國年齡別HBsAg陽性率曲線高峰后移，<15歲兒童高峰消失，10―19歲與30―39歲組高峰后移至20―29歲與40―49歲組。本文分析也顯示了同樣的結果。分析原因可能與機體免疫功能完善、社會交往、環(huán)境接觸機會增多等有關，此外作為一種可通過性傳播的病毒，增加了青壯年人群感染乙肝病毒及發(fā)病的危險。2002年福建開始將乙肝疫苗納入計劃免疫，對減少兒童發(fā)病起到一定作用[10]，但由于整個人群中乙肝病毒攜帶率的基數較高，發(fā)病高峰人群為20歲以上的青壯年，乙肝發(fā)病狀況仍未得到有效控制。從職業(yè)分布分析，農民的最多，這與我國人口職業(yè)構成農民居多有一定的聯系。不詳和其他占的比例較大，如何增加傳染病報告卡的職業(yè)信息的填寫，是一個值得思考的問題。2008—2017年男性平均報告發(fā)病率為172.94/10萬，女性為79.95/10萬，男女性別比為2.3∶1，高于全國(1.83∶1)平均水平，也高于云南(1.64∶1)、四川內江(2.03∶1)等地[11-12]。分析原因可能是，2010年全國第6次人口普查顯示[13]，福建出生性別比為125.6∶100(男/女)，高于全國平均水平117.9∶100，可能對乙肝報告病例性別比高于全國平均水平(男/女)有一定影響。

本研究的局限性主要在于，本文未將3種類型(急性、慢性)的乙肝病例區(qū)分，使用的數據為合計的乙肝報告發(fā)病。只能提示乙肝報告發(fā)病的空間分布特點，找到熱點區(qū)域和冷點區(qū)域，從一個側面反應了疫苗政策效果對于乙肝報告發(fā)病率的影響，要深入探查乙肝防控效果，將急性乙肝發(fā)病率作為反映預防控制效果的評價指標是有必要的[1]。