■ 王千心 張彩云 王建林 白 艷 蘆國芳 劉 浩

2011年，衛(wèi)生部出臺了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》[1]，對護理質(zhì)量控制（以下簡稱護理質(zhì)控）提出了新的要求，運用國際公認(rèn)的體現(xiàn)全面質(zhì)量管理的PDCA原理，關(guān)注服務(wù)質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)[2]。如何借力信息技術(shù)，構(gòu)建新形式下的護理質(zhì)控系統(tǒng)，是時代需要，也是護理新時期的發(fā)展方向。而如何利用信息系統(tǒng)加強護理服務(wù)過程的質(zhì)量控制和追蹤管理，實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，已成為護理管理的研究重點。本研究以某三級甲等醫(yī)院為例，闡述基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）護理質(zhì)控信息系統(tǒng)構(gòu)建的過程與展望。

1 研究對象

研究對象為甘肅省某三級甲等醫(yī)院，編制床位2 034張，護理單元47個，護理人員1 500余名，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)、急救為一體的大型綜合性醫(yī)院。2017年，在醫(yī)院信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)理念，結(jié)合醫(yī)院實際工作，開發(fā)了護理質(zhì)控信息系統(tǒng)。

2 研究步驟

2.1 護理質(zhì)控信息系統(tǒng)設(shè)計

護理質(zhì)控信息系統(tǒng)旨在摒棄傳統(tǒng)、低效、復(fù)雜的護理質(zhì)控弊端，構(gòu)建一個更為科學(xué)、高效、實用、易操作且便于查詢統(tǒng)計的護理質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)。護理質(zhì)控信息系統(tǒng)是一個集質(zhì)量檢查、成績輸出、問題匯總、分析整改、追蹤評價、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等功能為一體的整合系統(tǒng)，是護理管理系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)。與護理人力資源管理、護理排班管理、科研管理、技術(shù)考核等子系統(tǒng)及HIS系統(tǒng)使用統(tǒng)一的登錄入口，使用內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，能夠保障系統(tǒng)的可靠性與安全性。

護理質(zhì)控信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程如圖1。解決的關(guān)鍵問題：①護理質(zhì)控指標(biāo)庫的建立；②護理質(zhì)控系統(tǒng)操作流程的制定；③護理質(zhì)控報表的合成。

2.2 護理質(zhì)控指標(biāo)庫構(gòu)建

本系統(tǒng)支持在醫(yī)院護理部現(xiàn)行質(zhì)控表單基礎(chǔ)上實施個性化設(shè)計，支持在護理部權(quán)限下修改護理質(zhì)控指標(biāo)及其分類、屬性、級別與分值。

2.2.1 護理質(zhì)控指標(biāo)及其分類的確立。護理質(zhì)控指標(biāo)是以原衛(wèi)生部規(guī)定的綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合護理管理的經(jīng)驗和需要，總結(jié)出來的一系列護理質(zhì)量檢查要點。各護理質(zhì)控指標(biāo)及其分類由護理部確定。以“三甲”評審要求作為確立護理質(zhì)控指標(biāo)的基礎(chǔ)，對醫(yī)院已有的護理質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行修訂。指標(biāo)的修訂秉承以下原則：分類清晰，無交叉重復(fù)條目；言簡意賅，無含義不清條目；細(xì)致易懂，可操作性強；上下聯(lián)動，體現(xiàn)追蹤理念。如以往“基礎(chǔ)護理”質(zhì)控項目的檢查條目與“責(zé)任護士工作”“特一級護理”“二三級護理”質(zhì)控項目的檢查條目多有重復(fù)。因此根據(jù)“指標(biāo)分類清晰，無交叉重復(fù)條目”要求，取消基礎(chǔ)護理質(zhì)控項目，將其內(nèi)容合并入其他質(zhì)控項目；根據(jù)“指標(biāo)細(xì)致易懂，可操作性強”要求，將“門急診平車、輪椅應(yīng)每日消毒”改為“門急診平車、輪椅應(yīng)每日消毒且有記錄”。修改之前的指標(biāo)可操作性差，質(zhì)控時對于是否每日消毒不易確定，修改后指標(biāo)的可操作性得到了提高。

圖1 護理質(zhì)控信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖

2.2.2 護理質(zhì)控指標(biāo)的屬性及質(zhì)控級別確定。各類護理質(zhì)控指標(biāo)的“要素-環(huán)節(jié)-終末”屬性及質(zhì)控級別由護理部設(shè)定。設(shè)定質(zhì)控指標(biāo)屬性是為護理部進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理做準(zhǔn)備。此外，指標(biāo)屬性需具有可擴展性，系統(tǒng)在設(shè)計時需預(yù)留可修改、擴充的空間。各類護理質(zhì)控指標(biāo)（即不同質(zhì)控項目）的質(zhì)控級別按照權(quán)限高低依次為三級質(zhì)控、二級質(zhì)控、一級質(zhì)控和?？瀑|(zhì)控。同屬兩種不同質(zhì)控級別的項目，按照權(quán)限較低的級別進(jìn)行維護，以保證在兩種不同質(zhì)控權(quán)限下均可進(jìn)行質(zhì)控。如某質(zhì)控項目同時屬于二級質(zhì)控和三級質(zhì)控，在維護質(zhì)控級別時選擇二級質(zhì)控。各護理質(zhì)控項目的屬性及質(zhì)控級別詳見表1。

表1 各類護理質(zhì)控指標(biāo)屬性及質(zhì)控級別

2.2.3 各護理質(zhì)控指標(biāo)分值的設(shè)定。各質(zhì)控項目總分均為100分，護理部根據(jù)指標(biāo)的權(quán)重對各質(zhì)控項目所包含的各個具體指標(biāo)設(shè)置相應(yīng)的分值。如“病區(qū)管理”質(zhì)控項目包含40個條目，但各條目分值不盡相同，“冰箱物品放置整齊、無生活物品”1分，“治療車清潔、擺放有序（配有銳器盒）”2分，“藥柜清潔、藥品擺放有序，標(biāo)識準(zhǔn)確”3分，“護理標(biāo)識醒目、正確”4分，“胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時間更換”5分。

2.3 護理質(zhì)控系統(tǒng)操作流程制定

本系統(tǒng)支持三級管理，病區(qū)護士長可對本病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控檢查并上報，大科護士長可對所轄病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控檢查、審核和上報，護理部可對全院所有病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控檢查，并對質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、匯總、統(tǒng)計、分析和反饋。除此之外，還設(shè)有專科質(zhì)控小組，?？瀑|(zhì)控護士可針對相應(yīng)的?？瀑|(zhì)控項目對各病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控檢查并上報。

在病區(qū)護士長、大科護士長或護理部權(quán)限下登錄系統(tǒng)，依次進(jìn)入“護理管理”“護理質(zhì)量控制”，在“病房質(zhì)控”子菜單下新建質(zhì)控任務(wù)，選擇添加檢查項目，檢查級別、日期、人員由系統(tǒng)自動默認(rèn)。在建好的質(zhì)控任務(wù)下，新建并完成質(zhì)控檢查評分表，選擇檢查病區(qū)，勾選不符合條目并注明扣分原因，系統(tǒng)自動生成評分。所有的質(zhì)控記錄均可在“病房質(zhì)控”子菜單下查詢。“病區(qū)質(zhì)量問題匯總處理”子菜單下包含所有質(zhì)控中存在的問題，可根據(jù)檢查日期、級別、病區(qū)、問題及問題來源查詢相應(yīng)的質(zhì)控信息。同時可以在此完成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及總結(jié)的填寫，護理部可對整改有效的記錄進(jìn)行確認(rèn)，即該問題已解決，對效果欠缺的問題予以退回，則該問題進(jìn)入新一輪持續(xù)改進(jìn)。

2.4 護理質(zhì)控報表的生成

系統(tǒng)對錄入的質(zhì)控記錄進(jìn)行匯總和統(tǒng)計分析后生成報表。護理部可在“質(zhì)控報表”菜單下選擇查看“符合率統(tǒng)計報表及柱狀圖”“問題個數(shù)匯總報表及柱狀圖”，分別反映全院及各病區(qū)各質(zhì)控項目的符合率、問題個數(shù)情況。此外，系統(tǒng)還可根據(jù)每月檢查問題自動生成某一時間段全院及各病區(qū)某質(zhì)控項目的“問題發(fā)生頻次報表及柱狀圖”，護理部可定期進(jìn)行反饋并督促病區(qū)整改。以上3種報表可通過設(shè)置開始和結(jié)束日期、質(zhì)控類型或質(zhì)控項目進(jìn)行查詢。

3 結(jié)果

3.1 質(zhì)控權(quán)限可控，便于不同質(zhì)控級別人員使用及護理部綜合管理

護理部可根據(jù)實際情況對檢查人員進(jìn)行維護和修改。維護的檢查人員級別不同，質(zhì)控權(quán)限不同。護理部權(quán)限大于大科護士長，大科護士長權(quán)限大于病區(qū)護士長。護理部可對全院各個病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控，大科護士長質(zhì)控對象包括所管轄的所有病區(qū)，病區(qū)護士長則只可對本病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控。質(zhì)控權(quán)限的劃分，有利于提高各級質(zhì)控人員工作效率，方便護理部綜合管理。

3.2 信息技術(shù)的介入規(guī)范了護理質(zhì)控管理的時間周期

通過運用信息化手段，在建立質(zhì)控任務(wù)及錄入質(zhì)控信息時由系統(tǒng)自動默認(rèn)實際時間，同時護理部可實時追蹤各級質(zhì)控的完成情況并掌握檢查人員實際完成質(zhì)控的時間，在極大程度上督促了各級質(zhì)控人員按期完成各級別質(zhì)控。在護理管理過程中借助信息化技術(shù)可實現(xiàn)護理質(zhì)控的時效性、公開性和公正性[3]，使護理質(zhì)控管理更為科學(xué)、客觀、全面。

3.3 質(zhì)控系統(tǒng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢查表，便于質(zhì)控數(shù)據(jù)的匯總和查閱

傳統(tǒng)的護理信息收集主要是通過手工填寫紙質(zhì)表格后由人工進(jìn)行傳遞完成，存在信息周轉(zhuǎn)慢、業(yè)務(wù)監(jiān)督不及時等弊端[4]。質(zhì)控系統(tǒng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢查表，實現(xiàn)無紙化辦公，護理質(zhì)控過程由繁至簡，系統(tǒng)操作流程簡明、清晰，質(zhì)控數(shù)據(jù)實時錄入系統(tǒng)并保存，方便質(zhì)控數(shù)據(jù)的匯總和查閱。

3.4 系統(tǒng)內(nèi)置計分和匯總程序，自動計分并匯總問題、生成報表

利用計算機自動計算，避免人工計算錯誤。系統(tǒng)自動匯總問題并生成報表和柱狀圖，清晰明了的數(shù)據(jù)和圖表能夠幫助管理者直觀查看和分析問題，并進(jìn)行質(zhì)量分析和改進(jìn)。

3.5 系統(tǒng)內(nèi)設(shè)持續(xù)改進(jìn)流程，提升管理效率

系統(tǒng)按照持續(xù)改進(jìn)流程設(shè)計，保證質(zhì)量控制的閉環(huán)管理，提升管理效率。

4 討論

4.1 逐步建立健全護理質(zhì)控信息系統(tǒng)管理機制

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)已成為現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理的核心，而電子信息系統(tǒng)能夠在提高護理工作效率的同時為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)[5]。新一輪等級醫(yī)院評審的重點是關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)，檢查方法有追蹤檢查法、逐項檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等，要求檢查信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與時效性。因此醫(yī)院需改變傳統(tǒng)查房模式，借助信息技術(shù)平臺進(jìn)行護理質(zhì)量管理。首先，護理部需安排專人負(fù)責(zé)信息的監(jiān)管、發(fā)布以及數(shù)據(jù)的維護、更新；其次，規(guī)范檢查方式，培訓(xùn)檢查者熟練使用護理質(zhì)控信息系統(tǒng)；最后，出臺一系列護理質(zhì)控信息系統(tǒng)管理辦法。

4.2 不斷改進(jìn)和完善護理質(zhì)控信息系統(tǒng)

護理質(zhì)控信息系統(tǒng)不應(yīng)只是模塊的簡單建立、原始數(shù)據(jù)的采集和積累，更重要的應(yīng)是數(shù)據(jù)的深度挖掘和利用。護理質(zhì)控信息系統(tǒng)的設(shè)計并不是一勞永逸，而是始終處在不斷完善的過程中。因此，應(yīng)積極不斷嘗試?yán)米o理質(zhì)控信息，在收集原始數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，分析和提取出結(jié)構(gòu)化內(nèi)容和指標(biāo)，不斷汲取并更新護理質(zhì)控相關(guān)信息資源，不斷充實并豐富數(shù)據(jù)庫內(nèi)容和層次。根據(jù)國際和國內(nèi)最新規(guī)范要求及相關(guān)政策，需不斷對數(shù)據(jù)進(jìn)行加工和處理，并進(jìn)行反復(fù)測試，最后利用科學(xué)先進(jìn)的算法來實現(xiàn)更加智能的護理質(zhì)控系統(tǒng)。

本系統(tǒng)經(jīng)過兩年來的開發(fā)與應(yīng)用，完成了系統(tǒng)需求調(diào)研、總體設(shè)計、軟件開發(fā)、系統(tǒng)測試，根據(jù)一所三級甲等醫(yī)院的實際運作建立了護理質(zhì)控指標(biāo)庫，初步實現(xiàn)了護理質(zhì)量管理的基本功能，投入了試運行。實際運行過程穩(wěn)定，收效顯著。系統(tǒng)根據(jù)錄入的質(zhì)控數(shù)據(jù)自動計分并匯總問題，自動分析評比、生成報表和柱狀圖，極大地提高了護理質(zhì)控工作的時效性和準(zhǔn)確性，與傳統(tǒng)手工操作相比，節(jié)約了大量的人力與物力資源。系統(tǒng)內(nèi)設(shè)持續(xù)改進(jìn)流程，保障了護理質(zhì)控工作的科學(xué)性，提升了管理效率。然而，隨著護理事業(yè)的持續(xù)發(fā)展和信息化程度的不斷提高，未來護理質(zhì)控信息系統(tǒng)還需不斷改進(jìn)和完善。