方 剛, 胡春梅, 黃莉莉, 顧小燕, 尹春陽(yáng), 杭天星

(江蘇省南京市第二醫(yī)院湯山分院 結(jié)核一科, 江蘇 南京, 211132)

Lee LN等[1]前瞻性研究表明, 21.3%透析患者存在結(jié)核菌感染(包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核)。Rao TM等[2]選取1 237例血液透析患者，血液透析后確診為肺結(jié)核的患者為131例(10.5%)。本研究分析尿毒癥合并肺結(jié)核患者的臨床特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2014年12月本院收治的尿毒癥合并肺結(jié)核住院患者68例作為觀察組。另選取同期住院的單純性肺結(jié)核患者100例作為對(duì)照組。觀察組患者均行血液透析治療。2組性別、年齡等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

收集所有患者的臨床資料，包括臨床癥狀、紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)、結(jié)核抗體、胸部X線片及痰找結(jié)核菌等。所有患者均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充蛋白、糾正貧血等。觀察組與對(duì)照組均采用6個(gè)月短程化療方案抗結(jié)核治療。方案為2HRSZ(E)/4HR, 部分合并空洞患者療程適當(dāng)延長(zhǎng)至9個(gè)月～1年。觀察組患者當(dāng)天透析后給藥。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核療效判斷標(biāo)準(zhǔn): 治愈，治療后肺結(jié)核病灶消散、吸收，纖維化或完全鈣化，空洞完全或部分閉合，痰找結(jié)核菌持續(xù)陰性; 有效，治療后病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，部分纖維化、鈣化，空洞縮小，痰找結(jié)核菌陰性或強(qiáng)陽(yáng)性轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性; 無(wú)效，治療后病灶無(wú)明顯吸收、纖維化等征象，空洞較前無(wú)明顯吸收，痰找結(jié)核菌持續(xù)陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床表現(xiàn)對(duì)比

觀察組臨床表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕13例，盜汗19例，低熱24例，胸痛10例，胸悶氣促22例，咳嗽咳痰32例，咯血20例；對(duì)照組體質(zhì)量減輕16例，盜汗17例，低熱32例，胸痛19例，胸悶氣促21例，咳嗽咳痰44例，咯血27例。2組患者臨床表現(xiàn)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比

觀察組患者血沉增快患者比例為64.7%, 高于對(duì)照組的56.0%; 觀察組結(jié)核抗體陽(yáng)性率及PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組(P<0.01); 觀察組患者痰找結(jié)核菌陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.3 2組患者X線胸片檢查結(jié)果比較

觀察組X線胸片結(jié)果顯示上葉尖后段和(或)下葉背段41例，非結(jié)核好發(fā)部位27例，病變范圍≤2個(gè)肺野12例, >2個(gè)肺野56例，出現(xiàn)空洞25例；對(duì)照組上葉尖后段和(或)下葉背段84例，非結(jié)核好發(fā)部位16例，病變范圍≤2個(gè)肺野36例, >2個(gè)肺野64例，出現(xiàn)空洞19例。2組患者肺結(jié)核病灶部位、病變范圍、空洞發(fā)生情況比較有顯著差異(P<0.05或P<0.01)。

2.4 2組患者治療效果比較

短程化療方案抗結(jié)核治療完成后，觀察組治愈43例，有效21例，無(wú)效4例; 對(duì)照組治愈91例，有效7例，無(wú)效2例。2組治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

Benyahia M等[3]研究顯示，透析后細(xì)菌性感染患者中結(jié)核菌感染高達(dá)23.0%。研究[4-5]顯示，透析患者結(jié)核菌感染率為一般人群的8倍左右，其感染率隨著腎臟損害的嚴(yán)重程度而增加。血液透析本身也可能使患者結(jié)核感染率增高[6]。高齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病和透析時(shí)間也與肺結(jié)核的高發(fā)病率相關(guān)[7]。結(jié)核菌感染多侵犯肺組織，但也可通過(guò)淋巴或血行途徑侵犯臨近或遠(yuǎn)隔器官或組織。由于透析患者免疫系統(tǒng)異常，結(jié)核菌更易播散，累及肺葉范圍更廣，病情較單純性肺結(jié)核更重。

透析患者多有明確的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等。單純肺結(jié)核患者多有典型低熱、咳嗽咳痰、咯血、消瘦、納差、乏力等不適癥狀。本研究中，尿毒癥透析后合并肺結(jié)核患者與單純肺結(jié)核患者的臨床癥狀無(wú)顯著差異。由于尿毒癥患者本身常合并貧血、心衰、其他基礎(chǔ)疾病等，可出現(xiàn)納差、乏力、低熱、咳嗽、咳痰等癥狀，與結(jié)核病癥狀相似，可能誤認(rèn)為原發(fā)病導(dǎo)致，造成診斷及治療的延誤。故對(duì)于尿毒癥透析患者，如果出現(xiàn)原有癥狀加重或新的癥狀，在排除存在明確誘發(fā)因素、原發(fā)病加重、非特異性感染等情況外，應(yīng)考慮結(jié)核菌感染可能。

細(xì)胞免疫在人體對(duì)結(jié)核菌的防御過(guò)程中起著主要的作用，然而尿毒癥患者存在不同程度的細(xì)胞免疫缺陷。尿毒癥患者由于濾過(guò)膜的組織不相容性，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞的趨化、吞噬及殺菌能力均下降，這也使尿毒癥患者遭受結(jié)核菌感染后的免疫反應(yīng)不明顯。本研究中尿毒癥合并肺結(jié)核患者結(jié)核抗體陽(yáng)性率、PPD陽(yáng)性率均較單純肺結(jié)核組患者低。Komenda P等[8]研究顯示，透析后感染肺結(jié)核的患者PPD敏感性為14.0%, 特異性為88.0%。K?hler H等[9]研究也得到了相似的結(jié)論。由于尿毒癥患者免疫低下，結(jié)核菌更易局部播散，故其痰檢陽(yáng)性率明顯高于單純肺結(jié)核患者。研究[10]發(fā)現(xiàn)透析后感染肺結(jié)核的患者痰檢陽(yáng)性率為50.0%, 與本研究的結(jié)論接近。但痰檢陰性的結(jié)核患者比例仍較高，可見(jiàn)尿毒癥合并結(jié)核菌感染患者不但癥狀復(fù)雜多變，易與原發(fā)病相混淆，且臨床常用診斷指標(biāo)對(duì)結(jié)核診斷也較為困難。