李 素 彥

(安陽市人民醫(yī)院 安陽 455000)

目前，糖尿病在中國已成為一個重要的公共健康問題,對患者及家屬造成了深刻的身心痛苦，并對衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成巨大負擔。糖尿病患者中2 型糖尿病占 90% 以上[1]。2型糖尿病病因錯綜復雜，主要是由于靶器官胰島素抵抗或胰腺β細胞功能障礙導致的相對胰島素缺陷所致的糖尿病。測定胰島素、C肽釋放實驗對鑒別不同類型糖尿病、判斷病情嚴重程度、臨床指導治療具有重要的參考價值。本研究對2型糖尿病測定的OGTT，C肽釋放試驗進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

本單位2016年10月～2017年6月住院和門診2型糖尿病(T2DM)患者300例，符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標準，排除有嚴重感染等應激狀態(tài)，酮癥及心、肝、腎功能不全，1型糖尿病及甲狀腺功能異常及妊娠哺乳患者。本組300名患者，男 159例，女141例，年齡30～81 歲。

1.2 主要試劑及儀器

羅氏電化學發(fā)光E170及配套C肽試劑；羅氏P800生化分析儀及配套血糖試劑。

1.3 試驗方法

受試者測定前1天晚餐后禁食，空腹12h以上，試驗當日停用影響血糖代謝的藥物，清晨抽取靜脈血后，75g葡萄糖水溶于250～300ml水中，5min內(nèi)服完，從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后0.5h、1h、2h、3h分別在前臂采血測血糖、C肽。根據(jù)每次血糖、C肽濃度和測定時間繪制糖耐量和C肽反應曲線。實驗過程中，患者禁止喝茶及咖啡，禁止吸煙及禁食；靜坐為主，避免劇烈活動。

1.4 測定方法

血糖測定采用己糖激酶法，C肽釋放試驗采用電化學發(fā)光法，C肽參考范圍1.1～4.4ng/ml。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)用Excel及SPSS17.0處理，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，定量資料組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

根據(jù)C肽空腹基礎(chǔ)值及餐后峰值和分泌時相，C肽釋放曲線可以分為以下幾種類型：A：普通型，空腹C肽值正常或高于正常，刺激后高峰出現(xiàn)在0.5h或者1h，升高幅度為空腹的2～6倍；B：高峰延遲型，空腹C肽正?；蚋哂谡?，刺激后高峰出現(xiàn)在2h或者3h，升高幅度為空腹的2～6倍；C：高峰低平型，空腹C肽正?；蚋哂谡?，刺激后高峰出現(xiàn)在2h或者3h，但升高幅度為空腹的1.5～2倍；D：低反應型，空腹C肽正?；蛘吒哂谡?，刺激后無高峰出現(xiàn)，餐后C肽不超空腹值的1.5倍或空腹及餐后C肽均低于正常。

2型糖尿病C肽釋放試驗反應曲線不同類型人例數(shù)、百分比及不同時間點的C肽數(shù)值比較見表1。結(jié)果表明2型糖尿病C肽釋放試驗反應曲線反應類型中，高峰延遲型最多占77%、高峰低平型占11%、低反應型占7.33%，普通型最少占4.67%。高峰延遲型、高峰低平型、低反應型各個時間點C肽與普通型組C肽相比，0.5h后均有統(tǒng)計學差異。

類型n%空腹(0H)0.5h1h2h3h普通型144.672.54±1.064.40±1.876.60±2.735.69±2.374.86±1.84高峰延遲型231772.37±0.933.39±1.74*4.99±2.66*6.88±3.456.06±2.56*高峰低平型33112.06±0.742.45±0.85**3.09±1.22**3.52±1.16**3.40±1.23**低反應型227.331.74±1.151.79±1.21**1.89±1.35**2.07±1.46**2.25±1.46**

注：與普通型相比,*P<0.05,**P<0.01。

3 討論

對糖尿病患者測定血漿胰島素，C肽及進行釋放實驗，對糖尿病患者的分型、判斷胰島β細胞功能及指導降糖藥物的應用具有重要的意義。在臨床上僅測定一次空腹血糖、胰島素、C肽不能全面地反映胰島β細胞功能狀態(tài)，通常應用空腹及餐后0.5h、1h、2h、3h，5次采血測定血糖和胰島素、C肽水平，稱為糖耐量試驗和胰島素、C肽釋放實驗，5次測定血糖或胰島素、C肽數(shù)值所連成的曲線稱為糖耐量曲線和胰島素、C肽釋放曲線。糖耐量試驗和胰島素、C肽釋放試驗的聯(lián)合測定，是目前臨床上評估胰島β細胞功能的重要方法[2]。C肽是胰島素原裂解成為胰島素的伴隨產(chǎn)物，它與胰島素有一個共同的前體-胰島素原。一個分子的胰島素原在特殊的作用下，裂解成一個分子的胰島素和一個分子的C肽，因此理論上兩者是等同分泌的；且C肽很少被肝臟破壞，肝的代謝可以忽略；C肽半衰期是胰島素的3～4倍，較胰島素明顯長；C肽與胰島素無免疫交叉反應，血中濃度不受外源胰島素及抗胰島素抗體的干擾，所以測定血中C肽的水平，可以更準確的反應內(nèi)生胰島素的水平，對評價內(nèi)源性胰島β細胞分泌功能有非常重要的意義，尤其對已使用胰島素治療的患者。理論上2型糖尿病的發(fā)病機制主要是胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足，表現(xiàn)在胰島素、C肽釋放曲線中以胰島素抵抗為主時空腹胰島素、C肽水平明顯高于正常，試驗餐后釋放曲線上升遲緩，其高峰在餐后2h或3h出現(xiàn)(高峰后延)，在3～4h釋放曲線仍然沒有回落到空腹水平。以胰島素分泌不足為主的2型糖尿病者胰島素、C肽釋放曲線，空腹數(shù)值正常、偏高或偏低，試驗餐后釋放曲線上升遲緩，其高峰在餐后2h或3h出現(xiàn)(高峰后延)，峰值偏低，3h釋放曲線也沒有回落到空腹水平。

其實工作中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病由于患者年齡、體重、病程長短、嚴重程度等不同情況，反映胰島β細胞分泌功能的C肽釋放曲線有很多種，表現(xiàn)多樣性。在我們觀察的病例中，以高峰延遲型最多見，高峰低平型、低反應型次之，普通型最少見。我們發(fā)現(xiàn)C肽高峰峰值一般為基礎(chǔ)值的2～6倍，以高峰為基礎(chǔ)值的2倍來評定反應曲線更合理，往往報道的有峰值為基礎(chǔ)值3倍以上，并以3倍為界限評定C肽的反應曲線[3]。C肽釋放曲線普通型，其胰島功能基本正常，多見于新發(fā)的糖尿病患者，療程短，臨床上僅依靠嚴格控制飲食、增加運動、減輕體重、血糖多可獲得良好控制；高峰延遲型說明胰島β細胞對葡萄糖的反應不同程度的下降，但是還存在一定的儲備能力，口服降糖藥可刺激β細胞分泌更多的胰島素，同時結(jié)合控制飲食，即可控制血糖；另外患者可能肥胖，有胰島素抵抗，用藥要選擇胰島素增敏劑。臨床上2型糖尿病多見此種類型，我們試驗也證實了這一點，高峰延遲型患者高達77%。C肽釋放呈高峰低平型，不僅表示胰島β細胞對葡萄糖的刺激反應下降，而且β細胞的分泌能力下降，多見于病程較長，血糖控制較差的患者，此類患者多需要磺脲類促泌劑或胰島素的補充治療。C肽釋放反應低平型，釋放曲線較平坦，峰值低平甚至無峰，有兩種情況：(1)胰島β細胞功能非常衰竭或遭到嚴重的破壞，對糖負荷無反應且胰島β細胞儲備功能極差，胰島素分泌絕對不足。糖尿病初期，胰島β細胞受損是部分可逆的，疾病晚期β細胞功能進一步衰退直至發(fā)生不可逆性功能衰竭[4]，此類患者必須用胰島素治療。(2)高血糖對胰島β細胞的抑制，出現(xiàn)”葡萄糖毒性”。短暫的高血糖可刺激胰島素的分泌，但超過一定界限后，持續(xù)的高血糖不僅導致胰島功能受損，而且可引起胰島β細胞凋亡，使胰島β細胞衰退加速?？崭垢哐腔颊邞撌寡墙档揭欢ㄋ胶?，再進行C肽釋放試驗。

另外，統(tǒng)計學發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病不同C肽釋放曲線類型，空腹C肽差別基本無統(tǒng)計學意義，更進一步提示2型糖尿病以胰島素抵抗為主。0.5h后，高峰延遲型、高峰低平型、低反應型各個時間點C肽與普通型組C肽相比均有統(tǒng)計學差異，提示糖尿病患者胰島β細胞對葡萄糖的刺激反應不同。高峰延遲型2h和普通型的C肽水平差別較小，統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)高峰延遲型多為延遲2h升高，升高幅度與普通型接近。

通過上述分析可看出，在分析2型糖尿病患者C肽釋放試驗不僅觀察基礎(chǔ)的空腹C肽水平，也要觀察峰值的高低和分泌時相，通過C肽釋放類型曲線：普通型、高峰延遲型、高峰低平型、低反應型，基本可表現(xiàn)出糖尿病患者的β細胞功能隨著病情進展而損傷加劇的過程，也為臨床治療方案確定提供依據(jù)。C肽釋放試驗最好在解除了糖毒性的時候做，使結(jié)果更準確。