蔣良雙 吳邦貴 龔勝 鐘明 賈霜 李霄 萬劭 柳超 周君

對象和方法

一、 一般情況

搜集2007年1月至2017年3月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的病灶局限在單一肺葉或一側(cè)肺或雙上肺、伴有大咯血或反復(fù)咯血、結(jié)核性毀損肺診斷明確的487例患者臨床資料。其中右上肺毀損93例(19.10%)，右全肺毀損69例(14.17%)，左上肺毀損112例(23.00%)，左全肺毀損193例(39.63%)，雙上肺毀損20例(4.11%)。并發(fā)膿胸63例(12.94%，含23例外院轉(zhuǎn)診行二次手術(shù)者)、明確真菌感染34例(6.98%)、疑似真菌感染25例(5.13%)、支氣管胸膜瘺29例(5.95%)、強(qiáng)制性脊柱炎3例(0.62%)、糖尿病27例(5.54%)。陳舊性結(jié)核病灶344例(70.64%)。耐多藥結(jié)核病(MDR-TB，含廣泛耐藥)121例(24.85%)。所有患者均參照文獻(xiàn)[1-3]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，術(shù)前結(jié)合患者的病史、臨床癥狀及體征，影像學(xué)檢查(主要是CT掃描)等初步診斷，術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)檢查予以證實。均由結(jié)核內(nèi)科專家組根據(jù)不同患者制定個體化抗結(jié)核方案規(guī)范進(jìn)行治療2周或結(jié)核病灶穩(wěn)定并完善相關(guān)術(shù)前檢查、符合手術(shù)指征后行手術(shù)治療[4]。

487例患者中，男284例(58.32%)，女203例(41.68%)；年齡19～67歲，平均(46.30±7.63)歲；病程1～30年，平均(13.60±9.72)年。術(shù)前453例有明顯咳嗽、胸悶、氣促、患側(cè)胸部塌陷，78例縱隔明顯偏向患側(cè)；385例反復(fù)咯血、113例出現(xiàn)大咯血、32例反復(fù)大咯血；82例(16.84%)痰菌陽性(含涂陽47例，培陽35例)，57例(11.70%)纖維支氣管鏡刷片抗酸桿菌陽性。肺功能檢測結(jié)果為：肺活量(VC)占預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流速峰值(PEF)、最大通氣量(MVV)分別為(67.50±11.37)%、(71.60±13.21)%、(66.10±10.03)%、(65.90±9.54)%、(61.20±13.60)%。

二、 術(shù)前抗結(jié)核藥物治療原則

根據(jù)WHO相關(guān)指南[5-6]及我國的耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)[7]，由結(jié)核內(nèi)科專家組根據(jù)患者的具體病情制定抗結(jié)核藥物治療方案。應(yīng)用原則為：(1)患者抗結(jié)核藥物治療已足療程且已停止，余肺(毀損部位外的其他肺組織)病灶穩(wěn)定但仍需重新進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療者，需規(guī)范進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療不少于2周；(2)根據(jù)耐多藥和廣泛耐藥患者既往用藥史及目前病情，由項目專家組制定個體化抗結(jié)核藥物治療方案治療2周后，對余肺結(jié)核病灶不穩(wěn)定者重新制定抗結(jié)核藥物治療方案，直至病灶明顯吸收，一般不超過3個月。(3)余肺病灶穩(wěn)定且正在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療者(療程已超過2周)。

三、手術(shù)方法

1.手術(shù)時機(jī)：待患者臨床癥狀改善、胸部CT掃描提示病灶吸收良好，抗結(jié)核藥物治療評估有效、完善纖維支氣管鏡及肺功能等相關(guān)檢查、可承受麻醉及手術(shù)后，宜盡早行手術(shù)治療。

2.手術(shù)方式：所有患者均采用全麻下氣管雙腔管、單腔管置管。結(jié)合患者自身狀況、癥狀體征、肺部病灶分布情況，分別采取肺葉切除(包括左、右肺葉)、肺葉切除+膿胸清除+胸膜纖維板剝脫、全肺切除、全肺切除+膿胸清除；另外，雙上肺均毀損者給予分次雙上肺切除，一般先行右上肺切除，6個月后視患者自身情況安排左上肺切除。

3.注意事項：(1)采用經(jīng)第5肋間或第5肋床后外側(cè)切口進(jìn)胸，進(jìn)胸后鈍、銳交替地進(jìn)行粘連分離(先易后難，先下后上，先分離縱隔及心包膈肌面、后分離側(cè)胸壁)，注意保護(hù)好胸頂部的鎖骨下血管及喉返神經(jīng)。(2)由于此類患者病程均較長，局部慢性炎性病變明顯，肺門部淋巴結(jié)廣泛腫大、粘連、鈣化致肺門解剖層次不清，肺血管多有攣縮，肺門血管與氣管之間的間隙變小，甚至消失，特別是再次或多次開胸患者的肺門呈冰凍狀，故解剖分離肺門組織時需格外謹(jǐn)慎，可靠近心包緩慢分離粘連，必要時從心包內(nèi)解剖肺血管。(3)采用支氣管殘端閉合器游離支氣管至隆凸，保留殘端不超過0.5 cm，以便使用NEOVIEL(奈維肺補(bǔ)片)和(或)周圍胸膜行支氣管殘端包埋處理，預(yù)防術(shù)后支氣管瘺的發(fā)生。

4.觀察指標(biāo)：對比患者手術(shù)前后臨床癥狀變化，如咳嗽、胸悶、氣促、咯血，以及胸廓塌陷恢復(fù)、痰菌檢測、肺功能變化、手術(shù)方式、并發(fā)癥及隨訪等情況。

堅持自然恢復(fù)為主，統(tǒng)籌開展全國生態(tài)保護(hù)與修復(fù)，全面劃定并嚴(yán)守生態(tài)保護(hù)紅線，提升生態(tài)系統(tǒng)質(zhì)量和穩(wěn)定性。劃定并嚴(yán)守生態(tài)保護(hù)紅線。堅決查處生態(tài)破壞行為。持續(xù)開展“綠盾”自然保護(hù)區(qū)監(jiān)督檢查專項行動，嚴(yán)肅查處各類違法違規(guī)行為，限期進(jìn)行整治修復(fù)。建立以國家公園為主體的自然保護(hù)地體系。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、 術(shù)中情況

本組患者中，411例(84.39%)患者氣管順利置入雙腔管全麻，59例(12.12%)支氣管明顯扭曲變形者在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置入雙腔管，17例(3.49%)因支氣管明顯扭曲、瘢痕狹窄無法完成雙腔管置入而采用單腔管置入后全麻。

根據(jù)毀損部位分別行右上肺切除93例、右全肺切除69例、左上肺切除112例、左全肺切除193例，分次行雙上肺切除20例。其中前4種術(shù)式中同時進(jìn)行膿胸清除+胸膜纖維板剝脫術(shù)者分別為5例、17例、11例、30例。全組無胸廓成形術(shù)。術(shù)中失血量約200～3800 ml，平均(550.00±898.50) ml；術(shù)中輸血123例(25.26%)。手術(shù)時間2～9 h，平均(3.50±2.35) h。

二、 術(shù)后診斷、治療及圍術(shù)期情況

術(shù)后487例患者組織病理學(xué)診斷明確，病灶肺或胸膜組織行病理活檢石蠟切片檢查均提示慢性炎性纖維組織增生伴有肉芽腫性炎、多灶性干酪樣壞死或伴有瘢痕化、鈣化和微小膿腫形成，或伴有局灶性出血等。病理標(biāo)本涂片(HE ×200)及沙保弱培養(yǎng)基培養(yǎng)(TTC培養(yǎng))檢出曲霉菌51例，其中病理檢查提示侵襲性曲霉菌病17例；檢出抗酸染色陽性桿菌151例，包括術(shù)前痰涂片抗酸桿菌陽性82例及纖維支氣管鏡刷片抗酸染色陽性57例。

術(shù)后第1天即采用原抗結(jié)核藥物治療方案給予患者用藥。并發(fā)真菌感染者均加用伏立康唑[8]治療4～8周，具體用法為：體質(zhì)量≥40 kg者，首日400 mg，次日起200 mg/d；體質(zhì)量<40 kg者，首日200 mg，次日起100 mg/d。術(shù)后1例右全肺切除患者因胸腔粘連致密、手術(shù)時間超過9 h、術(shù)中失血量超過2000 ml，于術(shù)后3 h因呼吸衰竭死亡，死亡率為0.21%(1/487)。

三、 術(shù)后治療效果情況

1.臨床表現(xiàn)：術(shù)前出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀的453例患者均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，僅23例輕微咳嗽、胸悶，咯血癥狀未再出現(xiàn)；全肺切除術(shù)患者胸廓塌陷有改善，非全肺切除患者縱隔移位有明顯恢復(fù)；5例在6個月至2年后有少量痰中帶血，咯血癥狀均未再發(fā)；1例左全肺切除術(shù)患者，2個月后胸部CT復(fù)查提示右肺結(jié)核病灶明顯增加，由項目專家組調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案用藥2個月后病灶逐漸吸收并穩(wěn)定。151例抗酸桿菌涂片陽性患者術(shù)后病理檢查均轉(zhuǎn)為陰性。

2.術(shù)后并發(fā)癥及處理：487例患者中，53例發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率為10.88%(53/487)；并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后3 d至6個月，其中31例在5～10 d內(nèi)發(fā)生。35例非特異性感染出現(xiàn)在3～14 d，其中支氣管胸膜瘺(含肺切緣漏)5例，1例經(jīng)再次手術(shù)、4例經(jīng)胸腔沖洗引流2～8個月后均治愈；一般胸腔感染17例，均通過加強(qiáng)抗感染及常規(guī)胸腔閉式引流4周內(nèi)治愈；嚴(yán)重肺部感染7例，調(diào)整抗感染藥物治療后于1～2周內(nèi)治愈；6例切口感染，均為全肺切除術(shù)者，經(jīng)每日切口換藥處理于2～5個月后愈合；殘肺復(fù)張不全13例，8例隨訪觀察1～3個月完全復(fù)張，5例在胸頂部形成永久密閉的小空腔；聲音嘶啞5例，未作特殊處理，其中4例3～6個月后聲音嘶啞緩解，1例一直存在聲音嘶啞，但未出現(xiàn)飲水嗆咳。

3.肺功能改變情況：因患者自身原因，僅有403例患者在術(shù)后6個月進(jìn)行了肺功能檢測，均較術(shù)前明顯改善(P值均<0.05)，詳見表1。

四、 術(shù)后隨訪

術(shù)后486例患者中(除外1例死亡患者)，有458例獲得隨訪，時間為1～11年，隨訪率為94.24%(458/486)；28例因門診未復(fù)診或無法聯(lián)系而失訪，失訪率為5.76%(28/486)。433例患者在術(shù)后3～6個月后因肺功能改善恢復(fù)了正常生活及工作；25例患者在家休養(yǎng)，但日常生活恢復(fù)正常，總有效率為94.05%(458/487)。

討 論

結(jié)核性毀損肺是指肺內(nèi)結(jié)核病變因并發(fā)廣泛、單發(fā)或多發(fā)的結(jié)核性空洞和纖維干酪樣病灶，支氣管擴(kuò)張和狹窄，混合感染及反復(fù)排菌，導(dǎo)致肺組織破壞嚴(yán)重，產(chǎn)生不可逆的肺萎陷、肺纖維化等病理學(xué)改變、肺功能基本喪失的嚴(yán)重肺部結(jié)核疾患[1-4]。其病史一般較長，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、間斷咯血，以及胸悶、氣促、反復(fù)發(fā)熱、胸痛等癥狀，查體常見患側(cè)胸廓塌陷、氣管向患側(cè)移位，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱、甚至消失，肺泡呼吸音消失，有的可聞及干濕性啰音及管狀呼吸音。

一、結(jié)核性毀損肺的CT特征

患側(cè)胸廓塌陷、肺不張或體積縮小，其內(nèi)可見密度不均的斑片、點(diǎn)狀結(jié)節(jié)、纖維條索狀影，及明顯鈣化灶?；紓?cè)肺部病灶可明顯纖維化而出現(xiàn)多個空洞，表現(xiàn)為多個囊狀、不規(guī)則透亮區(qū)，若透亮區(qū)內(nèi)見結(jié)節(jié)影則提示為曲菌球病；若并發(fā)牽引性支氣管擴(kuò)張，則可見患側(cè)肺葉段支氣管、甚至主支氣管腔開口扭曲、不清，縱隔、氣管明顯向患側(cè)移位?；紓?cè)胸膜可增厚、粘連、部分鈣化，可有少許邊界不清、包裹性積液。健側(cè)肺內(nèi)也可見斑片狀、點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影、條索狀影[2,9]。以上表現(xiàn)為結(jié)核性毀損肺的診斷提供了重要依據(jù)。

二、 結(jié)核性毀損肺的外科治療

對于反復(fù)發(fā)病、病史長、肺功能基本喪失的結(jié)核性毀損肺，由于其已失去正常的肺組織結(jié)構(gòu)，形成不可逆的纖維干酪樣病灶、空洞、支氣管擴(kuò)張等嚴(yán)重病變和動靜脈短路，導(dǎo)致氣體交換無法有效進(jìn)行、抗結(jié)核藥物無法達(dá)到有效殺菌或抑菌的血藥濃度，使得抗結(jié)核藥物治療基本無效[2-4]，患者因持續(xù)或間斷排菌而成為頑固傳染源；且因多并發(fā)反復(fù)的化膿菌或曲霉菌感染，使得治療難度進(jìn)一步增加[2,4]；如果進(jìn)行長時間的抗結(jié)核藥物治療，極易引起更多耐藥菌株的產(chǎn)生，成為耐多藥甚至廣泛耐藥結(jié)核病，對社會危害嚴(yán)重。故強(qiáng)調(diào)對結(jié)核性毀損肺長療程單純內(nèi)科抗結(jié)核藥物治療并不可取，需及時介入外科手術(shù)[1-2,4,10]。本組82例(16.84%)痰菌陽性、57例(11.70%)纖維支氣管鏡刷片檢測抗酸桿菌陽性、明確真菌感染34例(6.98%)、疑似真菌感染25例(5.13%)、耐多藥結(jié)核病(MDR-TB，含廣泛耐藥)121例(24.85%)，均體現(xiàn)了結(jié)核性毀損肺的特點(diǎn)及手術(shù)治療的必要性。

表1 403例患者手術(shù)前與術(shù)后6個月肺功能檢測結(jié)果比較

注VC：肺活量； FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；PEF：最大呼氣流速峰值；MVV：最大通氣量。各項肺功能檢測指標(biāo)結(jié)果=測定值/正常預(yù)計值×100%

結(jié)核性毀損肺的外科手術(shù)治療是胸外科的難題之一[2,11-12]，因手術(shù)難度大、術(shù)后死亡率高、并發(fā)癥多、致殘率高[1,13-15]，需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)。有文獻(xiàn)認(rèn)為，只要影響患者的日常生活和工作或反復(fù)排菌的單葉或單側(cè)結(jié)核性毀損肺患者均可手術(shù)，而對青壯年或體力勞動者，即使單葉或單側(cè)結(jié)核性毀損肺無癥狀也應(yīng)手術(shù)治療[2]；也有文獻(xiàn)認(rèn)為，當(dāng)規(guī)范有效抗結(jié)核藥物治療3個月及以上、對側(cè)肺結(jié)核病灶穩(wěn)定、痰菌陽性者陰轉(zhuǎn)2個月以上方可進(jìn)行手術(shù)治療[1]。而筆者認(rèn)為，患者術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時間并不固定，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療2周后或延長治療直至出現(xiàn)全身結(jié)核中毒癥狀減輕或消失、余肺病灶穩(wěn)定就可以手術(shù)；對于余肺病灶穩(wěn)定的耐多藥甚至廣泛耐藥結(jié)核病患者，則可根據(jù)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、藥敏試驗及分枝桿菌耐藥基因檢測結(jié)果，選用敏感的、且患者未使用過的抗結(jié)核藥物組成五聯(lián)及以上藥物的化療方案，并且在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療2周后立即手術(shù)。

三、 結(jié)核性毀損肺手術(shù)治療的注意事項

1.術(shù)前必須根據(jù)不同患者具體病情制定個性化的抗結(jié)核藥物治療方案，以保證手術(shù)安全、降低術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)或擴(kuò)散的概率，提高余肺結(jié)核病灶的吸收好轉(zhuǎn)率。因為結(jié)核性毀損肺患者病史一般都較長，抗結(jié)核藥物的應(yīng)用多不規(guī)律，導(dǎo)致很多患者出現(xiàn)耐多藥或廣泛耐藥，且易并發(fā)普通感染及真菌感染，故不應(yīng)采用固定的初治、復(fù)治或四聯(lián)、五聯(lián)的藥物治療方案。

2.術(shù)前各項準(zhǔn)備必須要充分。首先，患者長期患病，全身消耗明顯，自身體質(zhì)差，且長期服藥，對患者身心造成很大影響，使得很多患者對治愈疾病或有效控制疾病缺乏信心，不利于患者術(shù)后的康復(fù)。所以術(shù)前需對患者進(jìn)行必要的對癥輔助治療及心理輔導(dǎo)，提高患者對疾病本身及治療方式的認(rèn)識和信心，消除對手術(shù)的不良影響；其次，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用氣道擴(kuò)張劑及祛痰藥物等改善氣道阻力，以抑制炎性介質(zhì)生成、增加肺泡表面活性物質(zhì)、提高余肺肺泡的表面張力。預(yù)防性應(yīng)用抗生素以降低感染的擴(kuò)散；同時做好術(shù)前宣傳教育工作，培訓(xùn)患者術(shù)后如何咳嗽排痰，減少術(shù)后肺部感染及實變不張等并發(fā)癥的發(fā)生率。再次，術(shù)前對患者的痰涂片、痰培養(yǎng)、肺功能、纖維支氣管鏡及胸部CT檢查結(jié)果要充分了解，準(zhǔn)確評估患者的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)[2,4]，準(zhǔn)確預(yù)判手術(shù)指征、時機(jī)、方式和步驟，以及術(shù)中的困難程度和可能的風(fēng)險，嚴(yán)格把握手術(shù)指征或手術(shù)時機(jī)及手術(shù)絕對禁忌征。只要手術(shù)時機(jī)成熟，應(yīng)盡早手術(shù)，以避免病程越長、體質(zhì)越差；從而導(dǎo)致病情越復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險越大、術(shù)后死亡率越高、并發(fā)癥越多，以及發(fā)生余肺結(jié)核病灶播散的機(jī)會就越大的情況發(fā)生。本組嚴(yán)格按照手術(shù)操作原則，僅1例右全肺切除患者因胸腔粘連致密、手術(shù)時間超過9 h、術(shù)中失血量超過2000 ml，于術(shù)后3 h因呼吸衰竭而死亡，死亡率為0.21%(1/487)；進(jìn)一步說明該術(shù)式在嚴(yán)格掌握手術(shù)原則和操作下是安全可控的，在臨床上可以廣泛使用。

3.手術(shù)要采用氣管置雙腔管麻醉。因為此類患者病史多較長，可使患側(cè)全胸腔致密閉鎖，多數(shù)患者還形成大空洞及支氣管擴(kuò)張，分離粘連時易破潰而造成術(shù)中漏氣，故手術(shù)需患側(cè)不通氣，采用肺隔離術(shù)切除病肺，如此也可以防止病肺中的分泌物及血液流入健側(cè)肺，污染健側(cè)肺，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。但對于已發(fā)生不可逆的氣管及縱隔移位、出現(xiàn)氣管及隆突扭曲移位的患者，氣管置雙腔管極其困難，需在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管。本組有59例患者因支氣管明顯扭曲變形在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置入雙腔管；另外17例因支氣管明顯扭曲、瘢痕狹窄無法完成雙腔管置入，而采用單腔管置入后實施全麻。

4.術(shù)中謹(jǐn)慎分離粘連，避免損傷胸頂部鎖骨下血管、肺血管及喉返神經(jīng)等，注意支氣管殘端的處理及胸腔創(chuàng)面的充分止血?；紓?cè)胸腔常形成致密的粘連，病肺出現(xiàn)顯著的纖維化萎縮改變，解剖層次變異明顯，肺切除實施困難。術(shù)中分離粘連要先易后難，保護(hù)好患側(cè)血管及神經(jīng)；建議采用機(jī)械閉合處理支氣管殘端，再用NEOVIEL補(bǔ)片和(或)周圍胸膜行支氣管殘端包埋處理，以減少支氣管胸膜瘺的概率[2,16-17]。本組均采用上述方式處理，僅出現(xiàn)5例支氣管胸膜瘺，占1.03%(5/487)。

5.術(shù)后觀察相當(dāng)重要。有報道指出，該術(shù)式術(shù)后死亡率高，主要死亡原因是呼吸循環(huán)衰竭等[18]。但本組僅1例因呼吸衰竭死亡，可能與我院對患者進(jìn)行圍手術(shù)期的嚴(yán)格管理有關(guān)。本研究中并發(fā)癥較高，主要為胸腔感染、切口感染、肺部感染、支氣管胸膜瘺等，認(rèn)為術(shù)后3 d出現(xiàn)持續(xù)高熱應(yīng)高度警惕胸腔感染的可能，應(yīng)及時穿刺、沖洗、培養(yǎng)，但培養(yǎng)陽性率極低，同時要注意切口感染和非特異性感染一般多出現(xiàn)在1周左右(本組35例感染性并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后3～14 d內(nèi))。

6.對于單一肺葉切除者，術(shù)后應(yīng)加快殘肺的復(fù)張，消除手術(shù)殘腔，防止發(fā)生殘腔感染形成膿胸或支氣管胸膜瘺。對于全肺切除者，應(yīng)重視患側(cè)的胸腔處理。閉合胸腔前應(yīng)反復(fù)使用雙氧水(H2O2)及大量的生理鹽水沖洗患側(cè)胸腔，并用碳酸氫鈉注射液浸泡患側(cè)胸腔，盡可能避免殘余病灶感染；同時夾閉患側(cè)胸腔閉式引流管，保留部分積液以維持胸內(nèi)壓，使縱隔稍偏向患側(cè)；若3次胸腔積液培養(yǎng)均未檢出細(xì)菌，則拔出胸腔閉式引流管，以便患側(cè)胸腔積液包裹或機(jī)化，避免縱隔完全偏向患側(cè)，影響循環(huán)與呼吸；如果患側(cè)胸腔有殘余感染，則患側(cè)積液要徹底引流干凈。本組262例行全肺切除患者采用上述方法處理均獲得滿意效果。

綜上，在手術(shù)前后進(jìn)行規(guī)范有效的抗結(jié)核藥物治療，在此基礎(chǔ)上行外科手術(shù)治療結(jié)核性毀損肺，可切除頑固傳染源、終止患者身體過度消耗、解除動-靜脈短路、改善通氣血流比值及肺功能，提高患者生活質(zhì)量，達(dá)到治愈疾病的目的。