李強，周立霞，王淑梅，周偉娜

1.河北承德醫(yī)學院研究生學院，河北承德 067000；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)學影像科，河北石家莊 050000；3.保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學影像科，河北保定 071000；4.保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北保定 071000；

胎兒期心胸比（cardiothoracic ratio，CTR）增大常提示胎兒心功能不全，CTR減小提示心臟受壓，靜脈回流受阻，反映胎兒情況危急。產前明確診斷對評估預后及宮內治療至關重要。超聲是診斷胎兒疾病的首選方法；但其軟組織分辨率低，易受多種因素影響。MRI視野大、軟組織分辨率高，能為臨床提供更準確、更全面的信息。目前國內外胎兒期CTR異常的報道多為先天性心臟病或局限于某一種疾病，尚缺少非先天性心臟病所致 CTR異常的研究。本研究對 36例CTR異常的非先天性心臟病胎兒MRI圖像進行分析，探討MRI對CTR異常非先天性心臟病胎兒的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析 2016年 3月－2017年12月于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院行產前超聲檢查，懷疑非先天性心臟病胎兒畸形，且24 h內行MRI檢查的143胎。其中正常組107胎，孕婦年齡（25.31±3.82）歲，孕周（29.36±4.20）周。異常組中，CTR增大19胎，孕婦年齡（28.21±4.38）歲，孕周（30.21±4.22）周；CTR減小 17胎，孕婦年齡（28.12±3.34）歲，孕周（24.94±2.30）周。納入標準：①孕婦年齡>18歲；②超聲孕周和臨床孕周相符；③單胎；④孕婦無高血壓、糖尿病等內科疾病；⑤橫軸MRI圖像可清晰顯示四腔心層面及雙肺輪廓。排除標準：①胎兒心包積液；②胎兒胸腔積液；③胎兒胸廓畸形；④胎兒超聲排除先天性心臟病。

1.2 儀器與方法 采用GE Optima MR360 1.5T MR掃描儀，相控陣8通道體線圈，孕婦取仰臥位，腳先進，采集軸位、冠狀位及矢狀位MR平掃圖像。快速成像穩(wěn)態(tài)采集（fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)IESTA）序列，掃描參數：TR 5.3 ms，TE 2.3 ms；單次激發(fā)快速自旋回波（single shot-fast spin echo，SS-FSE）序列，掃描參數：TR 2000 ms，TE 140 ms；快速反轉恢復運動抑制序列，掃描參數：TR 150 ms，TE 4.2 ms；擴散加權成像（DWI）序列，掃描參數：TR 3274 ms，TE 75 ms，b=0、700 s/mm2；層厚5 mm，視野380 mm×380 mm。MRI工作站應用GE ADW 4.3，在圖像可清晰顯示四腔心、二、三尖瓣瓣環(huán)、室間隔及雙肺層面，測量心臟橫徑、胸廓橫徑，各測量3次取平均值，并計算兩者比值CTR，兩心室側壁二、三尖瓣瓣環(huán)水平間距離為心臟橫徑，最大兩肺外緣胸廓內緣直線距離為胸廓橫徑。見圖1。

圖1 女，25歲，孕29周，正常胎兒。心臟橫徑（白），胸廓橫徑（藍）

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。兩組差異比較采用Z-score轉換消除孕周影響，采用兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CTR異常胎兒MRI表現(xiàn) 17例CTR減小胎兒中，1例先天性氣道高位阻塞綜合征（congenital high airway obstruction syndrome，CHAOS），MRI表現(xiàn)為雙肺體積明顯增大并T2WI信號增高，心臟受壓。12例先天性肺囊腺瘤樣畸形（congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM）。其中大囊型6例，MRI表現(xiàn)為肺內單發(fā)或多發(fā)囊性T2高信號（囊泡直徑≥5 mm），臨近肺組織、心臟、縱隔不同程度移位；微囊型5例，MRI表現(xiàn)為肺內T2WI高信號腫塊，內回聲均勻或呈多個微囊樣改變（囊泡直徑<5 mm），心臟及臨近肺組織受壓，縱隔不同程度移位（圖2）；大囊合并微囊型1例，MRI表現(xiàn)為左側胸腔內多發(fā)囊狀長T2信號，右肺受壓。4例先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）。其中 2例腸管疝入左側胸腔，MRI表現(xiàn)為左側胸腔散在T2高信號腸管影，左肺體積減小，僅肺尖水平可見肺組織信號；1例胃泡疝入左側胸腔，MRI表現(xiàn)為左側胸腔內T2高信號胃泡影，心臟及左肺組織受壓；1例肝臟疝入右側胸腔，MRI表現(xiàn)為右側胸腔內等信號肝臟，右肺受壓體積減小，縱隔及心臟左移。

19例CTR增大胎兒中，3例Glean靜脈動脈瘤樣畸形（vein of Galen aneurysmal malformation，VGAM），MRI表現(xiàn)為SS-FSE序列顱內中線區(qū)后部粗大低信號血管影，心臟增大（圖3）。4例嬰兒型肝血管內皮瘤（infantile hepatic hemangioendothelioma，IHE），MRI表現(xiàn)為腹部團塊狀稍高T2信號，邊界清，DWI呈輕度擴散受限信號，右心增大。5例胎糞性腹膜炎（meconium peritonitis，MP），MRI表現(xiàn)為胎兒腹腔內較多液體信號影，腹部腸管向中部聚攏，腸管腔較細，腸管周圍及肝周可見水樣信號及水樣囊狀信號。3例合并羊水多。3例腸梗阻，MRI表現(xiàn)為腸管擴張。4例MRI表現(xiàn)為單純羊水增多，右心增大。

圖2 女，24歲，孕22周，右肺CCAM（微囊型）。MRI橫軸位FIESTA序列，右肺高信號腫塊（箭，A）；心臟受壓左移，體積減?。还跔钗籗S-FSE序列，右肺高信號腫塊（箭，B）

圖3 女，21歲，孕28周，VGAM。MRI橫軸位FIESTA序列示右心增大（A）；SS-FSE序列見腦中線后方低信號（箭，B）

2.2 各組 CTR 比較 正常組 CTR[0.46（0.44，0.47）]分別與CTR增大組[0.51（0.50，0.53）]、CTR減小組[0.39（0.37，0.40）]比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），故尚不能認為正常組與異常組CTR分布位置相同。

3 討論

CTR可反映心臟及肺乃至胸廓的發(fā)育情況。胎兒體積小，其他器官及系統(tǒng)疾病也可能造成胎兒心臟或肺異常。胎兒期先天性心臟病是影響胎兒 CTR的常見疾病。胎兒期心臟超聲可通過結構及血流動力學改變診斷胎兒期先天性心臟病；而對于非先天性心臟病所致CTR異常的影像學研究較少。胎兒期許多疾病均會累及心臟，在疾病早期即可出現(xiàn)心臟增大或心功能改變。CTR作為評價胎兒心功能的一項重要指標，對疾病的治療時機及預后判斷有重要意義。胎兒CTR的測量多為超聲，正常值為0.44±0.04[1]。但超聲易受胎位、骨骼、氣體、羊水、母體肥胖及操作者手法等因素的影響。Junqueira等[2]發(fā)現(xiàn)胎兒心臟 MRI圖像與超聲圖像有良好的解剖相關性。目前國內外尚未見MRI測量胎兒CTR的報道。本研究用MRI測量胎兒心臟橫徑與胸廓橫徑，并計算CTR，得出CTR正常值為0.45±0.02，與上述結果接近[1]；且CTR正常組和異常組之間差異有統(tǒng)計學意義。因此，MRI測量胎兒CTR具有一定的可行性。MRI檢查對非先天性心臟病CTR異常胎兒的病因查找及明確診斷具有較為明顯的優(yōu)勢。

3.1 CTR減小的MRI診斷 胎兒期CTR減小常見于心臟、肺部病變，如嚴重的左心發(fā)育不良或單心室，可造成心臟減小。CHAOS、CCAM、肺隔離癥及CDH等肺部病變均可使心臟受壓變??；另外，由于其占位效應，胸腔徑線會增大，導致CTR減小，嚴重者胎兒會出現(xiàn)水腫、胸腹腔積液及胎死宮內。

Derderian等[3]對26例嚴重的CDH及23例先天性肺氣道畸形患兒進行研究，均發(fā)現(xiàn)縱隔受壓，CTR明顯減小。本研究中1例CHAOS和4例CDH均發(fā)現(xiàn)CTR減小，與上述研究結果一致。CDH是膈肌發(fā)育異常，腹部器官疝入胸腔所致。肺組織受壓或發(fā)育不全，心臟縱隔移位影響胎兒靜脈回流和羊水吞咽，嚴重者導致胎兒水腫并伴有胸腹腔積液和羊水過多等。部分小腸或肝臟疝入胸腔時，回聲與肺一致，超聲檢查易漏診。MRI多參數成像，根據其特征性的信號變化可明確診斷疝入胸腔的器官。CHAOS是一種少見的畸形，由喉、氣管閉鎖、氣道狹窄、氣管蹼或較少見的雙主動脈弓壓迫所致，胎兒氣道完全或接近完全阻塞，造成肺液潴留，肺泡增生，氣管擴張，雙肺體積增大，心臟受壓，可發(fā)展為胎兒水腫。超聲及MRI均可對CHAOS作出診斷，但MRI判斷氣道阻塞部位優(yōu)于超聲[4]。

CCAM 是一種少見的肺發(fā)育異常，存在瘤體壓迫[5]，一方面可壓迫食管，羊水吞咽減少，可出現(xiàn)羊水偏多；另一方面可引起縱隔推移，上、下腔靜脈回流障礙，導致胎兒水腫。莫遵玉[6]對32例胎兒CCAM研究發(fā)現(xiàn)，26胎出現(xiàn)縱隔移位、心臟血管受壓，部分胎兒出現(xiàn)胸腔積液及水腫，但未報道CTR的具體數值。本研究共納入12例CCAM，均出現(xiàn)縱隔受壓移位，CTR較正常胎兒減小，范圍0.32～0.40。其中微囊型 5例，在超聲檢查中病灶與正常肺組織回聲差異較小，可能出現(xiàn)漏診[7]。MRI表現(xiàn)為肺內T2WI高信號腫塊，內回聲均勻或呈多個微囊樣改變（囊泡直徑<5 mm）。

3.2 CTR增大的MRI診斷 胎兒期CTR增大常見于先天性心臟病，如完全性肺靜脈異位引流、肺動脈狹窄合并重度三尖瓣反流均可導致右心容量性負荷增加。VGAM、IHE等心外病變也會引起CTR增大。由于異常血管通路存在，大量靜脈血進入右心系統(tǒng)，右心容量負荷增加，導致右心增大。Godfrey等[8]對11例腦動靜脈畸形胎兒研究發(fā)現(xiàn)，CTR較正常胎兒明顯增大。本研究中未發(fā)現(xiàn)腦動靜脈畸形胎兒。

VGAM是一種少見的顱內血管畸形，由于腦部血流量增加，引起顱內引流靜脈增寬，并可繼發(fā)頸靜脈和（或）下位頭臂靜脈及上腔靜脈擴張[9-10]。長期容量負荷使心臟擴大，心功能不全，最終導致胎兒水腫。SS-FSE序列為“黑血”序列，可清晰顯示顱內引流靜脈增粗，F(xiàn)IESTA序列為“白血”序列，血流為高信號，可清晰顯示頸內靜脈及上腔靜脈擴張，且DWI序列能判斷腦實質是否出血或缺血。周立霞等[11]報道3例VGAM胎兒，MRI圖像上均可見右心增大及引流靜脈擴張。本研究中3例VGAM，F(xiàn)IESTA均可見胎兒右心增大及CTR異常，與上述報道一致。

IHE是胎兒期及嬰兒期最常見的肝臟血管性腫瘤，出生后早期瘤體快速生長，然后逐漸萎縮，瘤體較大時可形成動靜脈分流，靜脈負荷上升，造成胎兒心輸出量增加，導致充血性心衰。Wang等[12]報道2例IHE患兒分別于出生后19 d及5個月出現(xiàn)心力衰竭，CTR分別增大0.75和0.65。本研究中4例IHE均為胎兒期出現(xiàn)右心增大及 CTR增高，未出現(xiàn)水腫及胸腹腔積液。

MP是各種原因導致胎兒期腸穿孔，胎糞進入腹腔引起的無菌性化學性腹膜炎。常見原因為胎糞性腸梗阻，超聲對梗阻部位較難判斷，MRI能通過“胎糞對比劑”T1WI序列顯示結腸、直腸為高信號，小腸為低信號。因此 MRI在下消化道畸形中對于識別腸腔畸形或梗阻部位優(yōu)于超聲[13]。本研究中4例MP，MRI可見腸管向中央聚攏，部分管腔信號減低伴囊性腫物，腹腔內大量積液，2例羊水過多。3例腸梗阻，MRI均表現(xiàn)為腸管明顯擴張，MRI測量胎兒CTR增大，推測可能與腹腔內大量積液或腸管擴張導致腹腔內壓升高有關。Kopelman等[14]發(fā)現(xiàn)，在IAP≥25 mmHg時，心輸出量明顯減少，外周血管阻力指數明顯增加。目前國內外鮮有消化道畸形引起 CTR增大的相關報道，有待大樣本研究進一步探討。

本研究中4例原因不明的CTR增大，MRI僅表現(xiàn)為單純羊水多，推測可能與胎兒心肌發(fā)育不完善、收縮功能不協(xié)調有關，相似的現(xiàn)象亦常見于新生兒[15]。CTR增大也可見于羊水過少導致肺發(fā)育不良。既往研究表明，肺發(fā)育不良胎兒肺體積明顯低于同孕周正常胎兒，MRI有利于評估病變的程度[16]。本研究中未發(fā)現(xiàn)羊水過少導致 CTR增大的胎兒。此外，心臟增大也與胎兒貧血、病毒感染、染色體異常等有關，應做其他相關檢查以明確診斷。

另外，胎兒期某些疾病，如較小的CCAM、肺隔離癥等，盡管未引起CTR變化，但超聲和MRI圖像上已經觀察到病變回聲和信號變化。MRI為多參數成像，有助于判斷病變的內部成分和異常血管走行關系，能為臨床提供更多的診斷信息。

本研究從 CTR的角度闡述疾病特征，并回顧性分析了多種非先天性心臟病對CTR的影響，但樣本量較小，未分析 CTR異常程度與胎兒預后之間的關系，有待今后增加樣本量進一步研究。此外，由于胎兒心臟運動較快，MRI圖像不能分辨出收縮期和舒張期，可能會對心臟橫徑的測量產生一定的影響，導致CTR存在一定偏差，MR電影成像可以動態(tài)觀察心肌、瓣膜運動及血流變化，使心動周期的各個時相能夠準確區(qū)分[17]。除測量CTR外，該方法還有望成為評估胎兒心功能的新方法。

總之，MRI在非先天性心臟病CTR異常胎兒疾病診斷方面具有較高的應用價值，能從各斷面上清晰顯示顱內血管畸形、有無出血、胸腔內肺組織、心臟及縱隔受壓移位、殘余肺組織體積及對側肺組織信號變化，較超聲有明顯優(yōu)勢，為臨床提供更全面的影像信息。