簡遠熙，朱黎，韓磊，王家平

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，云南昆明 650101；

肉瘤樣肝細胞癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）是肝細胞癌的一種特殊病理亞型，臨床上罕見，惡性程度較高，預(yù)后較差[1-3]。既往關(guān)于SHC的影像學(xué)研究較少，對其認識不足，術(shù)前易誤診。本研究回顧性分析5例經(jīng)病理證實的SHC的臨床及影像學(xué)資料，以提高本病的診斷準(zhǔn)確率。灶的形態(tài)：圓形或不規(guī)則形；④病灶的邊界與邊緣：是否清晰，有無假包膜；⑤病灶的密度及信號：均勻或不均勻，以實性成分或以囊性成分為主，有無出血及囊變；⑥強化方式；⑦周圍結(jié)構(gòu)：有無門靜脈癌栓，有無腹腔淋巴結(jié)腫大，有無其他器官侵犯。

1 資料與方法

1.1 研究對象 搜集2012年5月－2017年3月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的 5例 SHC患者，其中男 4例，女 1例；年齡 25～69歲，平均（54.8±18.9）歲。臨床表現(xiàn)：2例上腹部疼痛不適、乏力等，2例發(fā)熱、咳嗽伴乏力，1例體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位；實驗室檢查：2例乙肝表面抗原陽性，4例血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）陰性，1例AFP陽性。5例均無肝硬化病史。5例患者均行CT、MRI平掃及增強掃描。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 采用Philips 256層螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流250 mA，矩陣512×512，層厚1.5 mm，層距1.5 mm，采用高壓注射器以3 ml/s注射非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/ml），劑量3 ml/kg，注射對比劑后30 s、60 s及2～3 min分別行動脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

1.2.2 MRI檢查 采用Siemens Sonata 1.5T MR超導(dǎo)MR儀，梯度磁場為40T，切換率為200 mT/ms；體部多通道相控陣列線圈，行自旋回波T1WI、T2WI序列常規(guī)橫狀位、冠狀位、矢狀位、多b值擴散加權(quán)成像（DWI，b=500、700 s/mm2）及T1WI壓脂序列釓噴替酸葡甲胺（0.1 mmol/kg）增強掃描，分別于動脈期20～40 s內(nèi)連續(xù) 2組，門靜脈期 50～60 s、65～75 s各掃描1組，每組掃描時間約10 s。2～3 min后掃描延遲期圖像。

1.3 影像學(xué)分析 所有圖像由 1名主治醫(yī)師評估后做出診斷，再由1名副主任以上醫(yī)師審核，評估內(nèi)容包括：①病灶的部位；②病灶的大?。ㄗ畲髲剑虎鄄?/p>

2 結(jié)果

2.1 病灶部位及大小 5例 SHC中，4例位于肝右葉，1例位于肝左內(nèi)葉與肝右前葉交界處。病灶均為單發(fā)，腫瘤最大徑約94～184 mm，平均（111.0±37.1）mm。3例呈類圓形，2例呈團塊狀。4例邊界較清，1例邊界欠清。

2.2 CT表現(xiàn) 5例均呈囊實性低密度，其內(nèi)密度不均，可見囊變區(qū)（多位于病灶非中央?yún)^(qū)域）及散在軟組織影，病灶囊性成分CT值約15～25 HU，實性成分CT值約35～47 HU。增強掃描1例病灶邊緣動脈期呈明顯環(huán)形強化（圖1A），延遲期病灶邊緣強化減退呈廓清表現(xiàn)（圖1B），病灶內(nèi)部實性成分呈結(jié)節(jié)狀或分隔狀不均勻強化；3例病灶邊緣動脈期呈輕度環(huán)形強化，門靜脈期及延遲期病灶邊緣強化程度升高，病灶內(nèi)部實性成分呈向心性不均勻強化；1例病灶邊緣動脈期呈輕度環(huán)形強化，門靜脈期及延遲期病灶邊緣呈中度強化，病灶內(nèi)部實性成分呈延遲向心性強化（圖2A、B）。5例病灶內(nèi)部囊性成分均未見明顯強化。

2.3 MRI表現(xiàn) 5例均呈稍長、長T1及稍長、長T2混雜信號改變，其內(nèi)可見斑片狀更低信號灶；其中2例可見出血信號（圖2F）。5例病灶均于DWI呈稍高及高信號。增強掃描1例病灶邊緣動脈期呈明顯環(huán)形強化，延遲期病灶邊緣強化減退呈廓清表現(xiàn)（圖1C、D）；3例病灶邊緣動脈期呈輕度環(huán)形強化，門靜脈期及延遲期病灶邊緣強化程度升高；1例病灶邊緣動脈期呈輕度環(huán)形強化，門靜脈期及延遲期病灶邊緣呈中度強化（圖2C～E）。5例病灶內(nèi)部實性成分呈結(jié)節(jié)狀、乳頭狀或不規(guī)則分隔狀不均勻延遲強化，囊性成分均未見明顯強化。5例病例中3例可見假包膜，且延遲期強化明顯。

2.4 周圍結(jié)構(gòu) 5例均未見門靜脈癌栓。2例可見腹腔及肝門部淋巴結(jié)腫大。1例侵犯膽囊。

2.5 病理及免疫組化表現(xiàn) 5例均呈單發(fā)腫塊，大體標(biāo)本檢查可見腫瘤切面呈灰白色或灰紅色，質(zhì)地偏硬。鏡下示腫瘤組織由數(shù)量不等的肝細胞癌及肉瘤樣成分構(gòu)成，瘤細胞呈梭形及上皮樣，胞質(zhì)豐富嗜伊紅染色，核大深染，核分裂象明顯（圖1E），免疫組化細胞角蛋白（圖1F）及波形蛋白（圖1G）均呈陽性，2例上皮細胞膜抗原及1例肝細胞抗原陽性。

2.6 術(shù)后隨訪 5例均行肝部分切除術(shù)。術(shù)后隨訪：1例患者術(shù)后1個月內(nèi)因術(shù)后并發(fā)癥死亡；1例術(shù)后6個月因急性心肌梗死死亡；1例術(shù)后3個月失訪；2例術(shù)后隨訪至2018年4月仍存活，1例存活11個月，1例存活18個月。

圖1 男，58歲，肝右葉SHC。CT增強掃描動脈期可見病灶邊緣環(huán)形強化（箭，A）；延遲期邊緣強化程度減退呈廓清表現(xiàn)（箭頭），其內(nèi)囊性成分未見強化（星號，B）；MRI增強掃描動脈期可見病灶內(nèi)實性成分呈結(jié)節(jié)狀或乳頭狀明顯強化（星號，C）；延遲期病灶邊緣呈廓清表現(xiàn)（箭頭），囊性成分未見強化，并位于病灶邊緣（星號，D）；病理鏡下可見腫瘤細胞呈梭形，胞質(zhì)豐富嗜伊紅染色，核大深染，核分裂象明顯（箭，HE，×200，E）；大部分腫瘤細胞的細胞角蛋白呈陽性（×200，F(xiàn)）；波形蛋白呈陽性（×200，G）

圖2 男，67歲，肝右葉SHC。CT增強掃描動脈期可見病灶邊緣呈明顯環(huán)形強化（箭頭，A）；延遲期病灶內(nèi)部呈向心性不均勻強化（星號，B）；MRI增強掃描動脈期可見病灶邊緣輕度強化（箭頭，C）；門靜脈期邊緣強化程度增高（箭頭），病灶內(nèi)部呈向心性強化（星號，D）；延遲期病灶內(nèi)部強化程度進一步增強（星號，E）；T1WI壓脂序列示病灶內(nèi)部可見出血信號（箭，F(xiàn)）

3 討論

3.1 SHC的臨床及流行病學(xué)特征 肉瘤樣癌是一種形態(tài)學(xué)類似梭形細胞肉瘤、但實質(zhì)為癌的少見的惡性腫瘤，可發(fā)生于全身多個器官，肺、食管、喉等部位較多見，發(fā)生于肝臟者罕見。SHC是肝臟原發(fā)性腫瘤的一種高侵襲性惡性腫瘤，占肝臟手術(shù)病例的1.8%～2%，在尸檢中的發(fā)生率為3.9%～9.4%[4]，好發(fā)于中老年男性，以50～60歲多見[1-4]，本組患者平均年齡（54.8±18.9）歲，臨床表現(xiàn)無特異性，可因上腹部疼痛就診或體檢發(fā)現(xiàn)。本病病因目前尚不明確，可能與乙肝病毒感染、肝臟手術(shù)切除治療及反復(fù)介入治療（如射頻消融和經(jīng)肝動脈化療栓塞）等有關(guān)[1,3-6]，本組2例患者既往有肝臟切除手術(shù)史，2例為乙肝病毒攜帶者。AFP作為肝臟腫瘤的特異性血清腫瘤標(biāo)志物，在經(jīng)典型肝細胞癌中高度表達，而部分研究[3,6]提示AFP在SHC中呈低表達且升高多不明顯，本組5例SHC患者中，僅1例AFP升高，且＜400 ng/ml，因此AFP可能對SHC的診斷價值不大。放療、化療和靶向治療等替代療法對SHC的有效性尚不明確，治療仍首選手術(shù)切除，但由于其惡性程度高、侵襲性強，一般預(yù)后差，早期易復(fù)發(fā)，存活率極低，既往研究報道SHC患者的中位生存時間約為8～10個月，1年生存率約為31%～38%[1,3,5-8]。

3.2 SHC的病理學(xué)特征 SHC是肝細胞癌中罕見的特殊病理類型，目前發(fā)病機制尚不明確，既往研究[9-11]報道肉瘤樣成分組織來源有4個假說：①原始癌細胞的轉(zhuǎn)分化或去分化；②多能肝細胞的雙相分化；③癌的化生；④未成熟多能癌細胞的再分化。目前大部分學(xué)者更傾向于肉瘤樣成分來源于肝細胞癌細胞的間變?nèi)シ只HC的病理診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合既往研究，其較為明確的病理學(xué)特點包括：①組織學(xué)方面，腫瘤中典型肝細胞癌上皮樣成分與梭形細胞肉瘤樣成分均存在，其中肉瘤樣成分占優(yōu)勢，且兩者之間可見明顯移行過渡，一般認為肉瘤樣成分比例＞50%稱為肉瘤樣癌，＜50%稱為灶性肉瘤樣改變[4-5,9,12]。②腫瘤中無明確的骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤等其他肉瘤成分，可與癌肉瘤鑒別[5,9,11]。③免疫組化方面，間葉性表型波形蛋白及上皮樣表型細胞角蛋白、上皮細胞膜抗原呈陽性[1,6,12-13]。④電鏡下SHC的肉瘤樣成分中可見明顯的橋粒、張力原纖維、前黑色素顆粒，并且可有上皮樣表型陽性表達[3]。本組5例SHC鏡下均可見上皮樣成分及肉瘤樣成分，且免疫組化波形蛋白及上皮樣表型細胞角蛋白均呈陽性表達。

3.3 SHC的影像學(xué)表現(xiàn) 既往研究多認為SHC的影像學(xué)表現(xiàn)為乏血供腫瘤的表現(xiàn)，結(jié)合本組病例及既往報道[6,12,14-15]，SHC的影像學(xué)特點包括，①病灶發(fā)生部位：以肝右葉居多，本組5個病灶中，4個位于肝右葉。②病灶數(shù)量及范圍：多為單發(fā)腫塊，呈類圓形或團塊狀；病灶較大，呈巨塊型，本組5個病灶最大徑均＞9 cm，大于其他文獻報道的病灶最大徑。③CT平掃表現(xiàn)：本組5例SHC均以不均勻低密度為主，其內(nèi)可見更低密度灶。④MRI平掃表現(xiàn)：本組5例 SHC T1WI呈低或稍低不均勻信號，T2WI呈高或稍高不均勻信號，均可見囊變區(qū)，該征象與腫瘤細胞分化程度低、生長速度快、腫瘤血管難以供應(yīng)快速生長的腫瘤組織而發(fā)生壞死有關(guān)，囊變區(qū)多位于病灶非中央?yún)^(qū)，與典型肝細胞癌壞死區(qū)常位于病灶中央不同。5例SHC均未見脂質(zhì)信號，且DWI均呈高或稍高信號。⑤強化特征：既往研究認為SHC病灶邊緣動脈期均可見不規(guī)則環(huán)形強化，這是由于病灶周圍癌組織活躍，腫瘤血管相對豐富，造影劑較早填充；后期強化方式可有快進快退型、持續(xù)型及漸進型，可能與其同時含有癌成分及肉瘤樣成分且各自所占比例不同有關(guān)，本組病例中3種病灶邊緣強化方式均有出現(xiàn)。病灶內(nèi)部囊性成分與實性成分并存，較典型肝細胞癌的實性成分比例減少，囊性成分比例增加，增強掃描后可見病灶內(nèi)實性成分呈乳頭狀、結(jié)節(jié)狀、分隔狀及不規(guī)則狀不均勻強化，當(dāng)實性成分呈延遲強化時，提示其內(nèi)可能含有纖維間質(zhì)等成分；囊性成分不強化且多位于非中央?yún)^(qū)，與翁燕香等[16]的報道相符。⑥周圍結(jié)構(gòu)：SHC因具有與低分化癌相同的生物學(xué)特性，較早趨向于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而不是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝臟，故常有淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移特點[2-3]；但部分研究[1,6,15]提示SHC易侵犯肝外組織器官，而少見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點尚需要更多樣本證實；但總體SHC較典型肝細胞癌更早、且更多發(fā)生淋巴結(jié)及遠處器官（如膽囊、肺、骨骼、腎上腺）轉(zhuǎn)移，本組2例可見腹腔及肝門部淋巴結(jié)腫大，1例侵犯膽囊。SHC的門靜脈癌栓發(fā)生率較典型肝細胞癌低[5]，本組5例均未發(fā)生門靜脈癌栓。

3.4 鑒別診斷 本組5例術(shù)前2例診斷為肝細胞肝癌，2例診斷為肝肉瘤，1例診斷為肝膿腫，主要是因為對本病的認識不足。SHC需與以下疾病相鑒別，①肝內(nèi)腫塊型膽管細胞癌（intrahepatic mass-forming cholangiogcarcinoma，IMCC）：臨床上常有無痛性黃疸癥狀，多伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石；由于其病灶外周腫瘤細胞密集而纖維組織稀少，病灶中央纖維組織多，故影像學(xué)表現(xiàn)為向心性延遲強化，并且IMCC較少發(fā)生壞死，當(dāng)發(fā)生壞死時，IMCC的無強化壞死區(qū)范圍較SHC的范圍小。此外，IMCC常見肝包膜回縮和周圍膽管擴張[17]。②肝膿腫：病程短，有發(fā)熱癥狀，白細胞計數(shù)常升高；影像學(xué)表現(xiàn)為肝膿腫周圍有環(huán)形低密度水腫帶，且其周圍常伴有多發(fā)小膿腫，膿腔內(nèi)積氣為其特征性表現(xiàn)，強化后肝膿腫病灶內(nèi)部可見連續(xù)的分隔狀強化；而SHC病灶內(nèi)部常呈片絮狀分隔強化，且分隔多不連續(xù)。③巨塊型肝細胞肝癌：患者多有肝硬化背景，且AFP多明顯升高；影像學(xué)表現(xiàn)為病灶內(nèi)部實性成分較多，囊變壞死成分較少，且強化多呈典型的快進快退特點。④轉(zhuǎn)移瘤：患者多有原發(fā)腫瘤病史，較典型的影像學(xué)表現(xiàn)為“牛眼征”，強化后為邊緣環(huán)形強化，病灶較SHC小。

3.5 本研究的局限性 由于 SHC患病率低，本組病例數(shù)較少，對SHC的影像學(xué)表現(xiàn)及病理特點的對比研究尚不全面，需要更大樣本量研究進一步證實。

總之，SHC是肝細胞癌的一種特殊病理類型，較多發(fā)生淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；影像學(xué)多表現(xiàn)為混雜信號/密度，較典型肝細胞癌的囊性成分增多，實性成分減少，且囊性成分多位于非中央?yún)^(qū)，多以邊緣環(huán)形強化為主，病灶內(nèi)部實性成分呈結(jié)節(jié)狀或分隔狀不均勻強化，強化特征可因腫瘤組織成分比例不同而異，門靜脈癌栓較典型肝細胞癌少見；但有時在影像學(xué)上難與肝細胞肝癌、肝內(nèi)腫塊型膽管細胞癌或肝膿腫等鑒別，最終確診還需依靠組織病理學(xué)檢查。