陳雨，王連新，谷陽，林振宇，嚴(yán)山，張喜文

淮安市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇淮安 223300；

近年來，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）逐漸受到重視。左心室同步性是CRT反應(yīng)的重要預(yù)測因素之一[1-2]。然而，CRT與右心室同步性的關(guān)系尚不完全清楚。既往研究結(jié)果顯示，右心室心功能和同步性影響CRT的效果[3-6]，但也有相反的結(jié)果[7-8]。組織多普勒超聲（tissue Doppler imaging，TDI）是目前評價右心室同步性的常用方法，但是由于其二維性質(zhì)、可重復(fù)性較差，很難準(zhǔn)確測量。核素心血池顯像（equilibrium radionuclide angiography，ERNA）是一種高效的、可重復(fù)性強(qiáng)的技術(shù)，近年來廣泛運(yùn)用于測量右心室功能和同步性[8-10]。本研究使用ERNA與常用的TDI進(jìn)行比較，評價ERNA的右心室功能和不同步性以及CRT術(shù)后右心室的反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2010年5月－2018年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心內(nèi)科住院收治的33例CHF患者，均行CRT植入術(shù)，其中男 16例，女17例；平均年齡（62.64±9.78）歲。CRT植入標(biāo)準(zhǔn)：①紐約心功能分級III～I(xiàn)V級；②QRS≥120 ms；③左束支傳導(dǎo)阻滯；④竇性心律；⑤左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%。所有患者在CRT術(shù)前和術(shù)后6個月分別行ERNA和TDI檢查測量右心室不同參數(shù)，同時使用ERNA檢測左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）和右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 TDI檢查方法 從Philips iE33型心臟超聲顯像儀獲取>100幀/s的TDI影像數(shù)據(jù)后轉(zhuǎn)移至超聲影像處理工作站，應(yīng)用QLAB 4.2.1高級量化軟件進(jìn)行分析。按照美國超聲心動圖協(xié)會推薦的左心室壁17節(jié)段法分段，在定量組織速度圖模式下對心尖四腔切面間隔和右心室游離壁的基底段和中段分別進(jìn)行組織速度和時間間期的測量。選取樣區(qū)大小設(shè)定為12 mm×5 mm。在每一取樣點(diǎn)的定量組織速度成像（quantitative tissue velocity imaging，QTVI）曲線上測量從QRS波起始至收縮期峰值速度的時間（time to peak systolic velocity，Ts）。計(jì)算右心室游離壁和室間隔基底段和中間段收縮期達(dá)峰值應(yīng)變的最大時間差（RV-T），為TDI的參數(shù)。

1.3 ERNA檢查方法 采用GE Infinia Hawkeye-2型SPECT進(jìn)行檢查。先靜脈注射亞錫焦磷酸鈉20 μg/kg，20～25 min后再靜脈注射99Tcm洗脫液740～925 MBq，10 min后進(jìn)行圖像采集。分別取前后位，左前斜45°，必要時根據(jù)不同患者的心室情況轉(zhuǎn)動探頭尋找最佳體位，進(jìn)行心電門電路信號采集，采集矩陣64×64，每個心動周期內(nèi)采集32幀，采集時間10 min。

采用GE XT-ERNA軟件分析心室功能以及右心室同步參數(shù)。XT-ERNA軟件系統(tǒng)操作，右心室中心的確定和右心室感興趣區(qū)的勾畫均由核醫(yī)學(xué)科專業(yè)醫(yī)師完成。通過確定右心室中心和右心室舒張末期（黃線內(nèi)）和收縮末期（紅線內(nèi)）感興趣區(qū)（圖1），可自動獲得右心室相位圖和直方圖（圖2）。在圖上獲得右心室位相角平均數(shù)（right ventricular mean phase angle，RVmPA）、右心室峰相位標(biāo)準(zhǔn)差（right ventricular phase standard deviation，RVPSD）和R-R間期，并計(jì)算RVmPA、RVPSD與R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化以后的值（RVmPA%和RVPSD%）。通過確定右心室中心和右心室感興趣區(qū)，在心功能界面可以獲得心室容積曲線和RVEF（圖3）。使用GE Xeleris-3 EF分析軟件，進(jìn)行左心室容積參數(shù)分析，可獲得LVESV。CRT植入術(shù)后LVESV減少≥15%定義為有反應(yīng)組[11]，相反定義為無反應(yīng)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 16.0軟件，連續(xù)變量用表示。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩變量資料行Pearson相關(guān)分析。廂式方差圖使用Origin 8.5分析軟件。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 感興趣區(qū)的確定。A1～A3為選定右心室中心屏幕；B1～B3為選定右心室感興趣區(qū)屏幕，黃色線為舒張末期左心室感興趣區(qū)曲線，紅色線為收縮末期左心室感興趣區(qū)曲線，其中A1、B1為舒張末幀過濾圖，A2、B2為振幅圖，A3、B3為相位圖

圖2 女，56歲，擴(kuò)張型心肌病CRT術(shù)前（A1～A3）和術(shù)后（B1～B3）右心室的相位分析圖和直方圖。A1、B1為右心室不同步參數(shù)，A2、B2為相位圖，A3、B3為直方圖

圖3 男，61歲，擴(kuò)張型心肌病CRT術(shù)前（A）和術(shù)后（B）右心室的時間活性曲線（紅色）和體積曲線（綠色）

2 結(jié)果

33例患者均順利完成ERNA檢查，無明顯并發(fā)癥，獲得 ERNA的圖像質(zhì)量清晰，適合行數(shù)據(jù)分析。20例（61%）CRT術(shù)后LVESV縮小≥15%，為有反應(yīng)組，反之為無反應(yīng)組。兩組患者的基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 CHF患者行CRT有反應(yīng)組和無反應(yīng)組的臨床基本資料比較

2.1 TDI和 ERNA不同步參數(shù)間的相關(guān)性分析CRT術(shù)前ERNA的不同步參數(shù)RVmPA%、RVPSD%和TDI的同步參數(shù)RV-T之間呈中度正相關(guān)（r=0.689、0.716，P<0.001）（圖4）。

圖4 33例CHF患者行ERNA與TDI的右心室同步參數(shù)的相關(guān)性分析。CRT術(shù)前ERNA的不同步參數(shù)右心室位相角平均數(shù)與R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化后的值（RVmPA%，A）、右心室峰相位標(biāo)準(zhǔn)差與R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化后的值（RVPSD%，B）和TDI的同步參數(shù)右心室游離壁和室間隔基底段和中間段收縮期達(dá)峰值應(yīng)變的最大時間差（RV-T）之間呈中度正相關(guān)

2.2 CRT植入術(shù)后右心室的反應(yīng) 有反應(yīng)組患者的術(shù)前RVmPA%、RVPSD%和RVEF明顯比無反應(yīng)組差（表2），但兩組RV-T差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后有反應(yīng)組患者的RVmPA%、RVPSD%和RVEF顯著改善（P<0.05），但是RV-T術(shù)后無明顯變化（表2、圖5）。

表2 CHF患者行CRT有反應(yīng)組和無反應(yīng)組的右心室參數(shù)比較（x ±s）

圖5 CHF患者行CRT有反應(yīng)組和無反應(yīng)組的右心室參數(shù)比較。與術(shù)前比較，#P<0.05；兩組術(shù)前比較，*P<0.05。LVESV：左心室收縮末期容積；RVEF：右心室射血分?jǐn)?shù)；RV-T：右心室游離壁和室間隔基底段和中間段收縮期達(dá)峰值應(yīng)變的最大時間差；RVmPA：右心室位相角平均數(shù)；RVPSD：右心室峰相位標(biāo)準(zhǔn)差

3 討論

CRT可以改善臨床癥狀[12]和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[13]。然而，根據(jù)目前的指南，約30%的患者臨床癥狀未改善，約 40%～50%的患者左心室功能未改善[14]。由于手術(shù)的高成本和可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，故確定目標(biāo)參數(shù)準(zhǔn)確預(yù)測 CRT的反應(yīng)非常重要。右心室功能和同步性在CRT中的作用是目前的研究熱點(diǎn)。TDI除對左心室功能和同步性有量化測量外，還用于測量右心室功能和同步性。Donal等[15]的研究顯示，CRT在急性期可以改善三尖瓣環(huán)面收縮位移。Szulik等[6]研究發(fā)現(xiàn)，右心室游離壁與室間隔間隔的時間延遲可以預(yù)測CRT的臨床效果。然而，由于右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，TDI很難準(zhǔn)確測量右心室功能和同步性。

ERNA已廣泛用于測量右心室功能和不同步性[8-10,16]。目前右心室平均相角標(biāo)準(zhǔn)差經(jīng)常使用，結(jié)果以相角度數(shù)或毫秒表示。Mancini等[17]的研究表明，右心室平均相角標(biāo)準(zhǔn)差以毫秒為單位并不準(zhǔn)確，因?yàn)槠渑c患者的心率快慢有關(guān)。如果使用度數(shù)為單位，則可以消除心率的影響，結(jié)果可能更準(zhǔn)確。然而，F(xiàn)auchier等[18]的研究表明，以毫秒為單位結(jié)果可能更準(zhǔn)確。該研究認(rèn)為毫秒不僅可以反映心室的同步性，還可以反映心動過速。本研究使用XT-ERNA軟件更準(zhǔn)確地描述了右心室的感興趣區(qū)。RVmPA%和RVPSD%被R-R標(biāo)準(zhǔn)化，不僅可以反映心動過速，也可以消除心率的影響，結(jié)果可能更可靠。

本研究中，RV-T與RVmPA%、RVPSD%呈中度相關(guān)，提示ERNA和TDI在右心室同步性評價中具有良好的一致性。與無反應(yīng)組相比，有反應(yīng)組患者的術(shù)前RVmPA%和RVPSD%顯著升高。此外，有反應(yīng)組患者CRT術(shù)后RVmPA%和RVPSD%也明顯改善。但是RV-T術(shù)前兩組無明顯差異，術(shù)后亦無明顯改善。ERNA和 TDI的左心室不同步參數(shù)之間的顯著差異可能表明，在右心室同步性嚴(yán)重失調(diào)的情況下，RVmPA%和 RVPSD%可以更好地區(qū)別右心室不同步性。然而，Mukherjee等[8]研究發(fā)現(xiàn)，RVEF和右心室同步性指標(biāo)在CRT 3個月后無明顯變化，與本研究結(jié)果相反。該研究是否可以確定 CRT治療對右心功能無效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。Mukherjee等[8]的研究僅隨訪CRT術(shù)后3個月的情況，時間較短。此外，ERNA的心室同步性指標(biāo)使用度數(shù)表達(dá)，可能不能反映心動過速情況，會影響最終結(jié)果。

CRT術(shù)后右心室收縮功能和右心室同步性得到顯著改善。這種現(xiàn)象的具體機(jī)制尚未闡明，可能是CRT術(shù)后左心室的結(jié)構(gòu)以及臨床癥狀得到改善，繼而提高右心室的收縮功能和同步性，也可能是CRT術(shù)后右心室的獨(dú)立效應(yīng)。這一現(xiàn)象的具體機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究。本研究也有一定的局限性：樣本量比較小，僅納入33例CRT患者，隨訪時間較短，故需要增加樣本量，進(jìn)一步隨訪研究。ERNA通常使用心電圖R波作為觸發(fā)信號，如果患者心律不齊，圖像可能無法正常采集。盡管如此，RENA仍然是評價右心室功能和同步性的一種非常有效的方法。