劉春曉，沈澤鋒，許 鵬，徐啊白

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科,廣東廣州 510282)

膀胱癌(bladder cancer，BCa)是目前泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，近10年來(lái)，膀胱癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，平均增長(zhǎng)率達(dá)4.60%，男性的發(fā)病率略高于女性，并隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[2]。歐洲、北美洲等地區(qū)是膀胱癌發(fā)病率最高的地區(qū)，且死亡率常年居高不下。我國(guó)膀胱癌的發(fā)病率及死亡率雖不及西方歐美國(guó)家，但隨著我國(guó)人民生活水平的提高和人們對(duì)健康體檢的重視，發(fā)病率也在逐年升高，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，膀胱癌已上升至我國(guó)男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第一位，女性腫瘤疾病第四位，居中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第八位[3]。

1 膀胱癌根治術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer,MIBC)的首選治療方式

根據(jù)腫瘤的浸潤(rùn)深度，可分為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)。目前對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療方式有外科手術(shù)治療、化療及放療[4-5]。放療常應(yīng)用于患者不能接受膀胱癌根治術(shù)或身體條件不能耐受手術(shù)?；焺t是除手術(shù)外最重要的輔助治療手段，主要包括新輔助化療和輔助化療。根治性手術(shù)仍是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的首選治療方式[6]。

根治性膀胱切除術(shù)方式目前主要包括開(kāi)放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助手術(shù)等。開(kāi)放手術(shù)由于創(chuàng)傷大而逐漸被其他手術(shù)方式替代，機(jī)器人輔助手術(shù)則因器械昂貴而推廣受限。因此，目前的主流治療方式是腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)不僅能夠?qū)崿F(xiàn)開(kāi)放手術(shù)的切除范圍，并且具有手術(shù)失血量小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

2 新膀胱術(shù)

2.1傳統(tǒng)尿流改道術(shù)根治性膀胱切除術(shù)后腸管代膀胱的術(shù)式已成為尿流改道的主要手術(shù)方式之一，并逐漸被各大醫(yī)療中心采用。理想的腸代膀胱應(yīng)滿足以下幾點(diǎn)：①基本符合人體的生理排泄機(jī)能；②在低壓狀態(tài)下貯尿；③新膀胱具有足夠的容量、順應(yīng)性良好；④無(wú)水、電解質(zhì)失衡，內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定；⑤無(wú)輸尿管返流、腎功能不受損害；⑥手術(shù)簡(jiǎn)便易行。目前使用最多的是回腸新膀胱術(shù)，主要方式包括Hautmann新膀胱術(shù)、Studer新膀胱術(shù)[7]，其多采用去管化處理來(lái)構(gòu)建貯尿囊。但由于小腸是重要的消化器官，較長(zhǎng)小腸的缺失容易影響消化道功能及導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂，同時(shí)，去管化手術(shù)步驟繁雜、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，更易產(chǎn)生其他并發(fā)癥[8-9]。

2.2全去帶乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)是我國(guó)泌尿外科學(xué)者劉春曉在ALCINI等的基礎(chǔ)上改良的手術(shù)術(shù)式，主要手術(shù)步驟如下：截取乙狀結(jié)腸約15～25 cm，保留有禮腸道完整的系膜血供，使用經(jīng)直腸圓形吻合器行直腸乙狀結(jié)腸端端吻合重建消化道的連續(xù)性。于截取的乙狀結(jié)腸腸袢兩端后外側(cè)各留下長(zhǎng)2～3 cm、寬0.5 cm結(jié)腸帶用于種植輸尿管，于中點(diǎn)留下直徑約1.5 cm的結(jié)腸帶，備與尿道吻合。剔除剩下的所有獨(dú)立帶、對(duì)系膜緣帶及兩結(jié)腸帶間漿膜層、環(huán)形肌層。剔除結(jié)腸帶時(shí)，助手以組織鉗夾住結(jié)腸帶，保持張力，術(shù)者以15號(hào)小圓刀片于黏膜下層與環(huán)形肌層之間剝離結(jié)腸帶，僅保留黏膜和黏膜下層。術(shù)中若見(jiàn)殘留的部分環(huán)形肌束仍束縛腸管，可在去帶乙狀結(jié)腸腔內(nèi)充滿生理鹽水時(shí)，平行于腸管縱軸將環(huán)形肌作多處切斷。此方法可使乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度較處理前增加0.5～1倍，腸管直徑增加1倍，等壓力條件下容量增加5～6倍(圖1)。

圖1 全去帶乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)A:乙狀結(jié)腸去帶;B:乙狀結(jié)腸去帶完成。

新膀胱與雙側(cè)輸尿管及后尿道吻合。雙側(cè)輸尿管內(nèi)置入F7單J支架管，末端外翻形成乳頭，使用改良Leadbetter技術(shù)完成雙側(cè)輸尿管與新膀胱的抗返流吻合，雙側(cè)輸尿管支架管尾端引出體外后通過(guò)絲線固定于皮膚表面。留置一根新膀胱造瘺管并穿過(guò)腸袢壁引出體外后封閉乙狀結(jié)腸兩側(cè)斷端。將新膀胱置入盆腔，2-0滑線6針間斷縫合完成尿道與新膀胱吻合，留置F22三腔硅膠導(dǎo)尿管，并絲線固定于包皮系帶。

3 珠江醫(yī)院泌尿外科18年實(shí)施根治性膀胱全切+全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)資料

2000年2月至2018年4月，共有433例患者(年齡0.75～86歲，平均64歲)在我科接受了根治性膀胱切除并全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)。病例隨訪時(shí)間3～184個(gè)月，平均53個(gè)月。手術(shù)滿5年共245例，其中失訪或死亡共99例，具體信息見(jiàn)表1。

表1 433例接受根治性膀胱切除并全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)患者基本信息

*存活例數(shù)不包括失訪例數(shù)。

隨訪時(shí)，記錄了圍手術(shù)期的主要并發(fā)癥，近期并發(fā)癥主要有尿漏、腸瘺、腸梗阻等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括新膀胱尿道吻合口狹窄、新膀胱陰道瘺、上尿路結(jié)石、代謝性酸中毒等。隨訪復(fù)查的內(nèi)容主要包含了腹部及盆腔CT、新膀胱尿流動(dòng)力學(xué)檢查、腎功能及男性勃起功能的評(píng)估。并對(duì)以上復(fù)查隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行隨訪分析。

433例患者中，無(wú)早期并發(fā)癥者299例(69.1%)；出現(xiàn)早期并發(fā)癥者134例(30.9%)，其中主要包括新膀胱漏28例(6.47%)，切口愈合不良26例(6.00%)，代謝異常31例(7.16%，多為代謝性酸中毒)，腸瘺14例(3.23%)，腸梗阻16例(3.70%，其中包括完全性腸梗阻1例)，死亡14例(3.23%)，新膀胱陰道瘺5例(1.15%，圖2A)。無(wú)晚期并發(fā)癥者287例(66.4%，圖2B)。

圖2術(shù)后并發(fā)癥

A:近期；B：遠(yuǎn)期。

在隨訪過(guò)程中，通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，近85.5%的新膀胱患者的日間控尿能力在術(shù)后1年內(nèi)能夠恢復(fù)，夜間控尿能力相對(duì)較弱，夜間需墊尿墊或定時(shí)喚醒排尿(圖3A)。同時(shí)，隨著時(shí)間的推移，新膀胱的功能性容量能夠保持在一定的范圍內(nèi)(平均280.9 mL，242.8～332 mL)，而不會(huì)出現(xiàn)明顯擴(kuò)張(圖3B)。

圖3 術(shù)后尿控率、新膀胱容量及殘余尿量

A:尿控情況;B:新膀胱功能性容量;C:新膀胱殘余尿量。

4 珠江醫(yī)院泌尿外科18年實(shí)施根治性膀胱全切+全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)經(jīng)驗(yàn)

膀胱癌患者行膀胱癌根治術(shù)后，需進(jìn)行尿流改道術(shù)，但是對(duì)尿流改道術(shù)的選擇目前沒(méi)有明確的方案，主要有Bricker術(shù)、可控膀胱術(shù)、原位新膀胱術(shù)等。

Bricker術(shù)式主要是利用一段游離的腸管在腹壁上造口，作為尿流的通道。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的可控回腸膀胱術(shù)，也被廣泛應(yīng)用。原位新膀胱術(shù)目前最主要的手術(shù)方式為回腸新膀胱術(shù)。它由一段適當(dāng)長(zhǎng)度的腸管，通過(guò)切開(kāi)、折疊去管化后形成一個(gè)尿囊，貯存尿液，從而避免腎功能損害，同時(shí)，患者可以通過(guò)正常尿道排尿，大大提高了患者的生活質(zhì)量[10]。

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院自2000年開(kāi)始采用由劉春曉創(chuàng)新的膀胱癌根治術(shù)+全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)治療膀胱癌患者[11]。全去帶乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)相比傳統(tǒng)回腸新膀胱術(shù)具有更多優(yōu)勢(shì)。全去帶乙狀結(jié)腸采用獨(dú)特非去管化(去帶)處理，除了與輸尿管和后尿道吻合所需結(jié)腸帶外，剔除剩下的獨(dú)立帶、對(duì)系膜緣帶，同時(shí)間隔一定距離橫斷環(huán)形肌，可使新膀胱具有容量大、低壓的特點(diǎn)，同時(shí)也簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。通過(guò)多年的隨訪數(shù)據(jù)，我們觀察到新膀胱的尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果良好，實(shí)施乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)后的患者有接近正常的尿意，排尿更加符合生理機(jī)能。

287例(66.3%)未見(jiàn)明顯術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，146例患者(33.7%)出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中主要并發(fā)癥為輸尿管吻合口狹窄31例(7.16%)，新膀胱尿道吻合口狹窄26例(6%)，以上患者通過(guò)經(jīng)尿道輸尿管鏡擴(kuò)張并放置雙“J”管或予筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄的吻合口治愈或好轉(zhuǎn)。28例(6.47%)出現(xiàn)新膀胱結(jié)石，通過(guò)經(jīng)尿道膀胱鏡激光碎石術(shù)予擊碎結(jié)石治愈。21例(4.85%)出現(xiàn)代謝異常，其中以代謝性酸中毒多見(jiàn)，多予導(dǎo)尿及靜脈補(bǔ)堿得以糾正。16例(3.70%)患者出現(xiàn)腎功能不全，予透析或腎穿刺造瘺、護(hù)腎治療得以緩解。對(duì)于24例(5.54%)腫瘤復(fù)發(fā)患者，予以輔助化療或放療處置(圖2B)。通過(guò)腹部及盆腔CT、新膀胱尿流動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱造影等檢查，可見(jiàn)乙狀結(jié)腸代膀胱位于盆腔原膀胱位置(圖4)，未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。

圖4 術(shù)后新膀胱造影A:成人患者；B：兒童患者。

新膀胱殘余尿量是評(píng)估術(shù)后膀胱功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，術(shù)后1年、3年、5年、10年的平均殘余尿量分別為20.9 、21.6 、22.1 、14.1 mL(圖3C)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，回腸新膀胱術(shù)后殘尿量為77～113 mL[12]，可見(jiàn)，乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)后殘余尿量較少，且隨時(shí)間的延長(zhǎng)不斷降低。

5 總 結(jié)

全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱是一種有別于主流、非去管化的新型原位新膀胱術(shù)式。近18年來(lái)，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科一直致力于保留新膀胱的功能，并通過(guò)不斷的嘗試和改進(jìn)術(shù)式，保留了良好的控尿功能，并有部分患者在一定程度上恢復(fù)了勃起功能，在很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，我們也將其運(yùn)用于對(duì)放化療無(wú)效、復(fù)發(fā)的小兒膀胱橫紋肌肉瘤的治療(圖5)[13-14]。

圖5 小兒膀胱橫紋肌肉瘤行全去帶乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)A:小兒患者;B:結(jié)腸去帶。

全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)操作簡(jiǎn)單，重建的新膀胱具有高容量低壓的特點(diǎn)，并且通過(guò)leadbetter抗返流機(jī)制，不影響上尿路的功能，形態(tài)及位置等方面也十分接近正常生理。長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果顯示該術(shù)式安全可行，遠(yuǎn)期療效顯著，適合于不同年齡段患者。這是一種中國(guó)原創(chuàng)的原位新膀胱術(shù)式，適合進(jìn)一步推廣。