徐秋紅 郭紅梅 黃映聰 洪小純

原發(fā)性輸卵管癌(primary fallopian tube carcinoma, PFTC)是少見的女性生殖系惡性腫瘤，其發(fā)病率僅占婦科惡性腫瘤的0.1%～1.8%[1]。本文回顧性分析3例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為PFTC患者的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及MRI資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

例1，女，49歲，因“陰道間斷出血伴月經(jīng)量多3年”于2014年2月21日就診?；颊?年前行診刮術(shù)，病檢示子宮內(nèi)膜單純性增生，婦檢無陽性體征。血清CA125 3.4 U/ml。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：子宮內(nèi)膜厚14 mm，回聲不均。于宮體后方可見一條狀實(shí)性包塊，大小約71 mm×27 mm×38 mm，邊界清，內(nèi)充滿不均勻乳頭狀高回聲，彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging, CDFI)提示包塊壁上可見多條穿枝狀血管伸入其內(nèi)，內(nèi)部可見極為豐富血流信號(hào)，動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(resistance index, RI)0.45。宮體周圍及盆腔見液性暗區(qū)，最大深度30 mm。超聲提示宮體后方實(shí)性腫塊，考慮來源于輸卵管(圖1)?；颊咴谌橄陆?jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管呈條狀增粗，長(zhǎng)約50 mm，表面光滑，質(zhì)硬，與周圍組織無粘連。病理示右側(cè)輸卵管子宮內(nèi)膜樣腺癌，黏膜及肌層未見浸潤(rùn)。術(shù)后隨訪3年，無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。

例2，女，57歲，因“子宮肌瘤3年，不規(guī)則陰道出血3個(gè)月，腹痛1 d”于2015年10月7日就診?；颊?個(gè)月前在外院行診刮術(shù)，病檢示子宮內(nèi)膜單純性增生并息肉形成，婦檢子宮增大并不平，雙側(cè)附件區(qū)增厚。血清CA125 3.4 U/ml。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：子宮肌壁間見多個(gè)低回聲團(tuán)，最大一個(gè)位于前壁，大小約31 mm×30 mm。雙側(cè)附件區(qū)各見一個(gè)彎曲腸管狀無回聲區(qū)，大小分別為58 mm×16 mm(左側(cè))、42 mm×15 mm(右側(cè))，邊界尚清，內(nèi)部見數(shù)個(gè)不均質(zhì)中等回聲團(tuán)塊，最大者約23 mm×16 mm，CDFI示腫塊內(nèi)部可見豐富血流信號(hào)，RI 0.4。超聲提示雙側(cè)輸卵管積水并管腔內(nèi)實(shí)性占位，考慮輸卵管癌可能性大(圖2)。MRI檢查：雙側(cè)輸卵管稍擴(kuò)張，右側(cè)輸卵管呈T1WI稍高信號(hào)、T2WI 混雜信號(hào)，左側(cè)輸卵管呈T1WI等信號(hào)、T2WI混雜信號(hào)，內(nèi)見迂曲團(tuán)狀等信號(hào)灶，增強(qiáng)后雙側(cè)輸卵管強(qiáng)化，管內(nèi)平掃等信號(hào)灶亦見輕度強(qiáng)化。MRI提示雙側(cè)輸卵管占位(圖3)?；颊咴谌橄陆?jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管呈條狀增粗，長(zhǎng)約50 mm，表面光滑，質(zhì)硬，與周圍組織無粘連。病理示雙側(cè)輸卵管漿液性高級(jí)別腺癌，浸潤(rùn)輸卵管壁深約2 mm，未見脈管侵犯。術(shù)后隨訪2年，無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。

例3，女，47歲，因“陰道排液8個(gè)月，無腹痛，結(jié)扎20年”于2017年12月15日就診?；颊甙肽昵坝谕庠杭拔以盒嘘幍啦食瑱z查均提示左側(cè)卵巢巧克力囊腫，1個(gè)月前于我院行診刮術(shù)，病檢示分泌期腺體。婦檢左附件囊性包塊，無壓痛。血清CA125 10.3 U/ml。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：左側(cè)卵巢完整，左側(cè)附件區(qū)、沿輸卵管走行可見一長(zhǎng)條形腫塊，大小約70 mm×22 mm，邊界清，內(nèi)部回聲不均勻，見密集不均質(zhì)乳頭狀高回聲區(qū)，CDFI示腫塊周邊可見豐富血流信號(hào)，RI 0.67。超聲提示左側(cè)附件區(qū)實(shí)性腫塊占位，考慮來源于輸卵管可能，輸卵管癌不除外(圖4)。MRI檢查：左側(cè)附件區(qū)見一臘腸形異常腫塊影，T2WI及T1WI呈等信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，尚均勻。MRI提示左側(cè)附件區(qū)臘腸形異常腫塊影，符合左側(cè)輸卵管實(shí)性占位，PFTC首先考慮，其他良性占位待排除(圖5)?；颊咴谌橄陆?jīng)手術(shù)探查，見左側(cè)輸卵管長(zhǎng)約70 mm，表面光滑，質(zhì)硬，與周圍組織無粘連；右側(cè)輸卵管形態(tài)及大小未見異常。病理示左側(cè)輸卵管高級(jí)別漿液性腺癌，黏膜及肌層未見浸潤(rùn)。術(shù)后隨訪半年，無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。

討論由于PFTC發(fā)病率低、臨床癥狀多不典型、超聲及MRI表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致該病易被忽視或延誤診斷，術(shù)前確診率低。文獻(xiàn)報(bào)道，PFTC發(fā)病年齡以40～65歲居多，平均年齡52歲，超過60%的PFTC發(fā)生于絕經(jīng)期婦女[2]。中晚期出現(xiàn)陰道排液、下腹痛、陰道出血或盆腔腫塊稱作輸卵管癌“三聯(lián)征”，陰道排液、盆腔腫塊稱作輸卵管癌“二聯(lián)征”[2]。臨床上具有典型“三聯(lián)征”的患者約為3%～20%，以盆腔包塊伴有陰道出血或排液的“二聯(lián)征”患者多見[3]。本組病例發(fā)病年齡與文獻(xiàn)報(bào)道一致，1例出現(xiàn)“三聯(lián)征”，2例均表現(xiàn)“二聯(lián)征”，以陰道出血或排液為主訴。

血清CA125檢測(cè)及陰道B超檢查是輸卵管癌的輔助診斷方法。雖然其特異性不高，但對(duì)監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)及治療效果有重要作用。Ajithkumar等[4]研究發(fā)現(xiàn)，血清CA125除了作為患者無瘤生存的獨(dú)立預(yù)后因素外，也可用來評(píng)估患者對(duì)化療的反應(yīng)，并可作為腫瘤復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，常先于臨床或放射學(xué)診斷疾病復(fù)發(fā)0.5～7個(gè)月。本組3例術(shù)前均行血清CA125檢查，未提示升高。

另外對(duì)于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示輸卵管腫塊的病例，經(jīng)靜脈聲學(xué)造影可以改變組織的超聲特性，即改變組織的回波能力，從而可在超聲成像中提高組織的對(duì)比度和清晰度，有助于觀察腫塊邊界及血流供應(yīng)情況，可提高腫瘤的檢出率[5]。

圖1 經(jīng)陰道脈沖多普勒檢查示宮體后方實(shí)性腫塊，低阻血流頻譜
圖2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示雙側(cè)輸卵管實(shí)性腫塊，血流信號(hào)豐富
圖3 MRI提示雙側(cè)輸卵管實(shí)性腫塊
圖4 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示左側(cè)輸卵管實(shí)性腫塊，血流信號(hào)豐富
圖5 MRI提示左側(cè)附件區(qū)實(shí)性腫塊

綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，PFTC典型的超聲聲像學(xué)特點(diǎn)有：①附件區(qū)臘腸狀或不規(guī)則包塊，囊性回聲內(nèi)伴乳頭狀回聲。②卵巢形態(tài)完整。③附件區(qū)實(shí)性回聲及乳頭內(nèi)血流RI低[5]。④經(jīng)靜脈聲學(xué)造影提示腫塊內(nèi)部呈現(xiàn)快進(jìn)快出現(xiàn)象。本組病例術(shù)前均行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，除第3例既往超聲提示為巧克力囊腫外，前2例均提示腫塊來源于輸卵管，可見經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)提示病變的部位來源較可靠。陰道彩色多普勒超聲檢查高頻探頭置入陰道內(nèi)后穹窿位置，無需膀胱充盈，避免了腹壁及腸管脂肪、腸道氣體干擾，能更清晰地顯示子宮及附件腫塊的大小、邊界、內(nèi)部回聲、血流情況及其與子宮、輸卵管、卵巢的關(guān)系，并且無創(chuàng)、重復(fù)性好，可連續(xù)觀察病變發(fā)展及變化情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)附件區(qū)出現(xiàn)臘腸狀或不規(guī)則包塊時(shí)，如果卵巢形態(tài)完整，一定要注意觀察腫塊的形態(tài)、走行、腫塊壁上是否有乳頭狀高回聲、腫塊移動(dòng)度、與周圍組織關(guān)系，再結(jié)合腫塊內(nèi)部豐富血流信號(hào)及臨床資料，不難做出輸卵管癌的提示。本組第3例，既往曾提示為卵巢巧克力囊腫，本次檢查發(fā)現(xiàn)腫塊沿輸卵管走行，腫塊內(nèi)部充滿不均質(zhì)乳頭狀高回聲，且卵巢完整，腫塊周邊可見豐富血流信號(hào)，與卵巢巧克力囊腫的聲像特征不同，故考慮輸卵管癌。對(duì)于臨床癥狀不典型的病例，需要超聲醫(yī)生仔細(xì)詢問臨床癥狀，并具備一定的超聲診療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合血清CA125及MRI檢查有助于診斷。

MRI軟組織分辨率高及多平面、多參數(shù)的成像特點(diǎn)，有利于觀察盆腔組織器官的病變。連續(xù)多層面及多方位掃描可以直觀顯示病灶與子宮的關(guān)系，以及輸卵管積水征象，呈均勻的T2WI高、T1WI低信號(hào)，如果出現(xiàn)血性或含蛋白較多的液體，則呈不均勻的T2WI高、T1WI高信號(hào)。腫瘤的實(shí)性成分在T2WI呈均勻或不均勻的等或高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)后有強(qiáng)化[6]。MRI在鑒別輸卵管癌與子宮肌瘤及其他卵巢良性腫瘤，顯示腫瘤浸潤(rùn)子宮、膀胱、陰道、盆壁、盆腔脂肪間隙和直腸方面比CT和超聲更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)PFTC的臨床分期具有重要價(jià)值[7]。

總結(jié)本組2例PFTC的MRI特點(diǎn)如下：①附件區(qū)囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊，呈臘腸形或不規(guī)則形，通常T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)；輸卵管擴(kuò)張積水伴壁結(jié)節(jié)是特征性的表現(xiàn)。②增強(qiáng)掃描實(shí)性腫塊、壁結(jié)節(jié)及囊實(shí)性腫塊的實(shí)性成分主要呈不均勻輕-中度強(qiáng)化，囊變、壞死常見。

綜上所述，PFTC術(shù)前診斷率低，與其發(fā)病率低、臨床癥狀不典型、缺乏敏感而特異的輔助檢查手段、輸卵管位置鄰近卵巢、超聲及MRI醫(yī)生對(duì)輸卵管癌的聲像特征認(rèn)識(shí)不足等因素有關(guān)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)于確定腫塊來源、腫塊囊實(shí)性及可動(dòng)態(tài)復(fù)查方面有一定優(yōu)勢(shì)，MRI對(duì)于鑒別盆腔包塊鄰近關(guān)系及是否有浸潤(rùn)方面較超聲更有優(yōu)勢(shì)。因此當(dāng)患者出現(xiàn)絕經(jīng)期陰道出血或排液或盆腔包塊時(shí)，超聲及MRI醫(yī)生應(yīng)考慮輸卵管癌的可能性，可根據(jù)附件區(qū)包塊走行特點(diǎn)、卵巢完整情況、腫塊的血流情況綜合判斷，以提高PFTC的診斷率。