張利兵， 田 曼

(1南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院， 南京 210029; 2揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州 225009)

喘息性疾病為嬰幼兒時(shí)期常見呼吸道疾病之一，種類多種多樣，臨床診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)[1]。常見的病理生理特征為呼吸道高反應(yīng)性、呼吸道炎癥、嗜酸性粒細(xì)胞、呼吸道重塑等[2-5]。目前小兒哮喘的診斷尚無特異性的檢測(cè)工具或檢測(cè)標(biāo)志物，1～4歲兒童哮喘診斷仍是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的難題。傳統(tǒng)的用力呼氣肺功能檢查對(duì)喘息性疾病的鑒別診斷有著重要的作用[6]，但1～4歲患兒因無法主動(dòng)配合而使檢查難以進(jìn)行。潮氣呼吸肺功能檢測(cè)為近年來新發(fā)展的技術(shù)[7]，可用于無法主動(dòng)配合的低齡兒童，可為臨床診斷、病情評(píng)估提供理論依據(jù)。呼出氣一氧化氮(FeNO)為監(jiān)測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥的簡便、非侵入性測(cè)量指標(biāo)，在兒童哮喘、咳嗽變異性哮喘的臨床診斷中具有重要的作用[8]。本研究選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015年9月-2017年9月收治的80例哮喘患兒及同期行健康體檢兒童40例作為研究對(duì)象，觀察潮氣呼吸功能與呼出氣NO聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015年9月-2017年9月收治的80例哮喘患兒作為哮喘組，其中40例為哮喘急性期組，40為哮喘緩解期組。哮喘急性期組患兒男28例，女12例；月齡12～48個(gè)月，平均月齡(19.82±2.85)個(gè)月;身高(78.45±12.62)cm；體質(zhì)量(12.84±2.31)kg。哮喘緩解期組患兒男27例，女13例；月齡13～48個(gè)月，平均月齡(19.75±2.82)個(gè)月；身高(78.62±12.54)cm；體質(zhì)量(12.75±2.38)kg。選擇同期入院行健康體檢的40例幼兒作為對(duì)照組，男26例，女14例；月齡12～48個(gè)月，平均月齡(19.84±2.78)個(gè)月；身高(78.55±12.48)cm；體質(zhì)量(12.81±2.35)kg。3組患兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2哮喘組納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒年齡1～4歲；(2)符合兒科哮喘防治協(xié)作組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(3)過去1年內(nèi)喘息發(fā)作次數(shù)超過4次；(4)外周血嗜酸性粒細(xì)胞高于4%；(5)既往未接受過系統(tǒng)治療，24 h內(nèi)未接受糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑治療；(6)患兒及家屬對(duì)本次研究知情同意，家長自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并先天性氣道發(fā)育異常、支氣管淋巴結(jié)核、百日咳、先天性心臟病、氣管異物等疾?。?2)父母有哮喘疾病史；(3)有變應(yīng)原致敏、食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(4)有特應(yīng)性皮炎者。

1.3研究方法

1.3.1 FeNO濃度測(cè)定 在患兒靜息狀態(tài)下，采用 重慶富鼎醫(yī)療器械有限公司(無錫尚沃) 的Exhaled NO分析儀進(jìn)行FeNO檢測(cè)。所有患兒檢測(cè)前清潔鼻咽部，睡眠或安靜狀態(tài)下，患兒取端坐位，以氣面罩接氣袋后扣住口鼻，平靜呼吸，呼出氣體與采樣器連接的專用氣袋收集樣品氣，對(duì)樣品氣進(jìn)行離線檢測(cè)，檢測(cè)方法嚴(yán)格按測(cè)試說明要求操作[10]。所有患兒的FeNO檢測(cè)均在潮氣呼吸肺功能檢查前進(jìn)行。FeNO正常參考值≤20 ppb。

1.3.2 潮氣呼吸肺功能檢測(cè) 檢測(cè)儀器為德國耶格公司生產(chǎn)的肺功能檢測(cè)儀，型號(hào)MasterScreen PAED。于患兒安靜、睡眠狀態(tài)下進(jìn)行檢測(cè)，以10%水合氯醛口服鎮(zhèn)靜，待患兒安靜睡眠后開始檢測(cè)。小心給患兒戴面罩，以流速傳感器檢測(cè)流速-容量指標(biāo)，取5次最佳檢測(cè)結(jié)果的平均值。

1.4觀察指標(biāo)(1)FeNO。(2)潮氣呼吸肺功能指標(biāo)：達(dá)峰時(shí)間比(TPEF/TE)、達(dá)峰容積比(VPEF/VE)、潮氣流速容量環(huán)(TBVF環(huán))、每公斤潮氣量(Vt)、呼吸頻率(RR)、吸氣時(shí)間(Ti)、呼氣時(shí)間(Te)、吸呼比(Ti/Te)等。

2 結(jié)果

2.1哮喘組與對(duì)照組潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較哮喘組患兒呼吸頻率顯著高于對(duì)照組，每公斤潮氣量、達(dá)峰時(shí)間比、達(dá)峰容積比、吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、吸呼比均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),結(jié)果見表1。

2.2哮喘急性期組與哮喘緩解期組潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較哮喘急性期組RR顯著高于哮喘緩解期組，而VT/kg、TPEF/TE、VPEF/VE、Ti、Ti/Te均顯著低于緩解期組(P<0.05),結(jié)果見表2。

2.3哮喘組與對(duì)照組呼出氣NO水平比較哮喘組呼出氣NO水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05),結(jié)果見表3。

表1 哮喘組與對(duì)照組潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較

表2 哮喘急性期組與哮喘緩解期組潮氣呼吸肺功能比較

表3 哮喘組與對(duì)照組呼出氣NO水平比較

2.4哮喘急性期組與哮喘緩解期組呼出氣NO水平比較哮喘急性期組患兒呼出氣NO水平顯著高于哮喘緩解期組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 哮喘急性期組與哮喘緩解期組呼出氣NO比較

3 討論

喘息為嬰幼兒常見臨床癥狀，病因多種多樣，遺傳因素、產(chǎn)前、產(chǎn)后環(huán)境相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素均與嬰幼兒喘息密切相關(guān)[11-13]。肺功能檢測(cè)為呼吸系統(tǒng)生理功能檢測(cè)的常用方法，可協(xié)助診斷哮喘，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度及控制水平的重要依據(jù)[14]。目前我國《支氣管哮喘防治指南》中將反映大氣道功能的指標(biāo)(FEV1、PEF)作為評(píng)級(jí)哮喘嚴(yán)重程度及治療效果的主要指標(biāo)，缺乏小氣道功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)。既往的肺功能檢測(cè)僅可監(jiān)測(cè)成人及5歲以上較大年齡兒童的肺功能，對(duì)于1～4歲配合效果不佳的患兒，不宜使用[15]。選擇適宜的檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)早期診斷支氣管哮喘及評(píng)估支氣管哮喘預(yù)后意義重大。

潮氣呼吸肺功能為近10年來發(fā)展起來的反映嬰幼兒肺功能的新技術(shù)，可通過面罩上的流速傳感器，分析平靜呼吸時(shí)的容量、氣體流速及胸腹運(yùn)動(dòng)。主要參數(shù)包括：TPTEF/TE、VPEF/VE。其中達(dá)峰時(shí)間比(TPTEF/TE)為反映小氣道阻塞的主要指標(biāo)，氣道阻塞的低氣道傳導(dǎo)性患兒，其TPTEF/TE值下降，阻塞越嚴(yán)重，比值越低。達(dá)峰容量比(VPEF/VE)為反映氣道阻塞的另一個(gè)指標(biāo)，變化基本與TPTEF/TE同步。近期的臨床應(yīng)用顯示[16-17]，肺炎、哮喘、急性下呼吸道阻塞患兒TPTEF/TE、VPEF/VE比值顯著下降，且比值越低，阻塞越嚴(yán)重。喘息性疾病急性期RR增快，Ti、Te縮短，與此類疾病的臨床特點(diǎn)相符。潮氣呼吸肺功能指標(biāo)可敏感反映嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是哮喘引起的氣道阻塞性病變，且檢測(cè)過程中無需兒童配合，重復(fù)性良好，為嬰幼兒喘息性疾病的診斷提供了可能。本組研究中，哮喘組患兒RR顯著高于對(duì)照組，VT/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE、均顯著低于對(duì)照組，提示哮喘組患兒潮氣呼吸參數(shù)水平與健康兒童相比，存在明顯異常，這與Gray等[18]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致。哮喘急性期組RR顯著高于緩解期組，VT/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE均顯著低于緩解期組，提示急性期潮氣呼吸肺功能指標(biāo)異常程度更嚴(yán)重，經(jīng)治療后潮氣呼吸肺功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)正常?？赡艿脑?yàn)椋撼睔夂粑鼌?shù)的測(cè)定多為平靜狀態(tài)下，患兒自主呼吸過程中，儀器自動(dòng)檢測(cè)潮氣呼吸流量、容積環(huán)等指標(biāo)，無需通過復(fù)雜的呼吸運(yùn)動(dòng)配合，適用于年齡較小的兒童。喘息發(fā)作的兒童，無論肺功能正常與否，均存在程度不同的氣道炎癥、氣道痙攣、黏液分泌增多，使達(dá)呼氣峰流量所需的時(shí)間顯著降低，表現(xiàn)為TPEF/TE、VPEF/VE下降。經(jīng)治療后，患兒TPEF/TE、VPEF/VE有一定程度的上升，但與正常對(duì)照組相比，仍存在差異。故TPEF/TE、VPEF/VE指標(biāo)可用于臨床檢測(cè)喘息反復(fù)發(fā)作的患兒，可較好地反應(yīng)患兒氣道阻塞、可逆程度情況。

氣道炎癥為反映哮喘嚴(yán)重程度及治療效果的常用指標(biāo)，控制氣道炎癥為治療哮喘的主要原則之一。多項(xiàng)臨床研究顯示[19]，呼出氣NO水平與氣道炎癥呈正相關(guān)。NO為來源于氣道上皮細(xì)胞，在哮喘慢性氣道炎癥持續(xù)存在的情況下，上皮細(xì)胞來源的誘導(dǎo)性一氧化氮合成酶活性升高，使呼出氣中監(jiān)測(cè)到的NO水平顯著升高。國內(nèi)外學(xué)者將哮喘分型為嗜酸性細(xì)胞性哮喘與非嗜酸性細(xì)胞性哮喘兩個(gè)亞型，而既往的支氣管黏膜活檢、支氣管肺泡灌洗液嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)、誘導(dǎo)痰嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)可輔助鑒別嗜酸性炎癥及非嗜酸性炎癥。FeNO作為嗜酸性氣道炎癥的生物標(biāo)記物，反應(yīng)炎癥對(duì)激素的敏感性，即隨著氣道炎癥的減輕，F(xiàn)eNO濃度降低，通過檢測(cè)FeNO濃度可輔助評(píng)價(jià)哮喘患者氣道炎癥控制程度。本研究中，哮喘組呼出氣NO水平顯著高于對(duì)照組，哮喘急性期組呼出氣NO水平顯著高于哮喘緩解期組，提示哮喘患者中存在明顯的氣道炎癥，且急性期炎癥程度更嚴(yán)重。這與Martinez-Caro等[20]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，TPEF/TE、VPEF/VE指標(biāo)可用于臨床檢測(cè)喘息反復(fù)發(fā)作的患兒，可較好地反映患兒氣道阻塞、可逆程度情況，檢測(cè)FeNO濃度可輔助評(píng)價(jià)哮喘患者氣道炎癥控制程度，兩者結(jié)合應(yīng)用可反映哮喘患者氣道炎癥控制情況。