張 慧， 蘇培燕， 李斌可

(山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院， 山東 聊城 252000)

原發(fā)性帕金森病是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人居多，也是中老年人最常見的錐體外系疾病。平均發(fā)病年齡在60歲左右，我國(guó)65歲以上人群原發(fā)性帕金森病的患病率大約是1.7%。帕金森起因是大腦內(nèi)多巴胺神經(jīng)元受損所致[1-2]。帕金森綜合征包括原發(fā)性帕金森病和繼發(fā)性帕金森病，而血管性帕金森綜合征是繼發(fā)性帕金森綜合征的一種，兩者有相似的變現(xiàn)，但是病因不同[3-4]。血管性帕金森綜合征多由腦血管病變引起，臨床表現(xiàn)類似原發(fā)性帕金森病，主要臨床表現(xiàn)為雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙，典型癥狀為“磁性足反應(yīng)”，常伴錐體束征和癡呆。隨著血管性帕金森綜合征發(fā)病率的不斷增高，準(zhǔn)確鑒別血管性帕金森綜合征和原發(fā)性帕金森病，對(duì)早期的診斷和藥物治療的選擇具有重要意義。本文旨在通過對(duì)比血管性帕金森綜合征患者和原發(fā)性帕金森病患者的一般資料、病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，分析二者的差異。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年9月-2016年6月在本院診治的50例原發(fā)性帕金森病患者(對(duì)照組)和50例血管性帕金森綜合征患者(觀察組)。對(duì)照組患者男性33例，女性17例，平均年齡(65.24±4.35)歲，平均發(fā)病年齡(62.51±2.41)歲，病程6個(gè)月至7年。觀察組患者男性36例，女性14例，平均年齡(70.63±3.82)歲，平均發(fā)病年齡(67.34±2.07)歲，病程10個(gè)月至6年。2組患者的性別比、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情并簽署同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合文獻(xiàn)[5]中關(guān)于血管性帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合2006 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組制定的帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)老年起病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)顱腦外傷；(2)確診腦炎；(3)起病時(shí)有抗精神病藥物治療史；(4)其他原因引起的帕金森綜合征等；(5)合并腫瘤。

1.3方法

1.3.1 資料收集 統(tǒng)計(jì)整理患者的年齡、性別、病程、發(fā)病年齡、危險(xiǎn)因素(如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等)。

1.3.2 記錄患者的臨床表現(xiàn) 有無肌強(qiáng)直、靜止性震顫、動(dòng)作緩慢、步態(tài)不穩(wěn)、偏癱、言語障礙、上肢連帶運(yùn)動(dòng)減少、肌張力變化、尿失禁、錐體束征、癡呆。

1.3.3 核磁共振檢查 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的1.5T HDxt MR檢查。采用正交頭線圈。自旋回波序列，T1WI(TR 635 ms、TE23.4 ms)、T2WI(TR4 600 ms、TE 110 ms)，F(xiàn)LAIR序列(TR960 20 ms、TE117 ms)，層間距1.5 mm，層厚5.0 mm。成像參數(shù)：TR34.0 ms，TE20.0 ms，矩陣448×448，層間距0，層厚2.0 mm，F(xiàn)OV24 mm，激發(fā)角度15°。采用手動(dòng)體積測(cè)量模式測(cè)量基底節(jié)區(qū)，調(diào)節(jié)圖像層厚和視野，基底節(jié)各感興趣區(qū)層厚28 mm，視野16 cm×16 cm。選用1～3 cm的筆刷，在水平軸位上移動(dòng)鼠標(biāo)勾畫出每個(gè)感興趣區(qū)的信號(hào)區(qū)域，在矢狀位、冠狀位勾畫感興趣區(qū)，激活應(yīng)用功能鍵，然后將各層感興趣區(qū)體積疊加即為基底節(jié)區(qū)體積。2組患者均進(jìn)行頭部核磁共振檢查，觀察有無腦萎縮、腦葉損害、腦干損害、小腦損害、基底節(jié)區(qū)病變、皮層下白質(zhì)病變。

2 結(jié)果

2.12組患者一般資料比較2組患者的性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組發(fā)病年齡>60歲者有35例，對(duì)照組有17例，觀察組多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患有高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、腦卒中的患者例數(shù)分別為23、19、28、24、19例，對(duì)照組分別為17、10、12、8、7例，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.22組患者臨床表現(xiàn)的比較肌強(qiáng)直、言語障礙、尿失禁在2組患者之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組行走困難(36%)、步態(tài)不穩(wěn)(30%)、偏癱(40%)、球麻痹(20%)發(fā)生率均高于對(duì)照組(9%、12%、6%、8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者靜止性震顫(68%)、上肢連帶運(yùn)動(dòng)減少(62%)發(fā)生率高于觀察組(22%、16%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表2。

表2 2組患者臨床表現(xiàn)的比較[n(%)]

2.32組患者形態(tài)比較觀察組患者病理征陽性、腱反射增強(qiáng)或亢進(jìn)、折刀樣增高、鉛管樣增高、下肢肌張力增高例數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組齒輪樣增高、上肢肌張力增高多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表3。

2.42組患者影像學(xué)特征比較在核磁共振掃描中，兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的殼核低信號(hào)、小腦萎縮、基底節(jié)區(qū)病變等。觀察組患者出現(xiàn)腦萎縮、皮層下白質(zhì)病變、腦葉損害、腦干損害、小腦損害、基底節(jié)區(qū)病變的例數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4、圖1。

表3 2組患者形態(tài)方面比較/n

表4 2組患者影像學(xué)特征比較[n(%)]

原發(fā)性帕金森患者M(jìn)R表現(xiàn)血管性帕金森綜合征患者M(jìn)R表現(xiàn)

3 討論

帕金森病主要發(fā)生于中老年，是慢性進(jìn)展性疾病，大多數(shù)患者發(fā)病年齡在50歲以上。本文研究中，血管性帕金森綜合征的發(fā)病年齡>60歲者有35例，對(duì)照組有17例，觀察組多于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，血管性帕金森綜合征的發(fā)病年齡高于原發(fā)性帕金森病，高齡人群是血管性帕金森綜合征的主要發(fā)病群體，且隨著年齡的增長(zhǎng)而增多。血管性因素是帕金森綜合征的主要病因，本研究結(jié)果顯示，血管性帕金森綜合征患者合并腦血管疾病(高血壓、糖尿病、腦卒中)等的例數(shù)明顯高于對(duì)照組，尤其是腦卒中，觀察組24例，對(duì)照組僅有8例。正常人大腦內(nèi)的多巴胺含量會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而減少，而老年人特別是高齡老年人紋狀體的功能下降，而高血壓、高血脂、糖尿病容易導(dǎo)致皮質(zhì)下缺血性病變，因此更容易發(fā)生血管性帕金森綜合征[7-8]。

血管性帕金森綜合征要具有帕金森綜合征的表現(xiàn)，必須具有運(yùn)動(dòng)遲緩，并具有下列癥狀之一：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)不穩(wěn)。在本研究中，觀察組患者的臨床表現(xiàn)以行走困難、步態(tài)不穩(wěn)、偏癱、球麻痹為主，對(duì)照組患者則多表現(xiàn)為靜止性震顫、上肢連帶運(yùn)動(dòng)減少，觀察組病理征陽性、腱反射增強(qiáng)或亢進(jìn)、折刀樣增高、鉛管樣增高、下肢肌張力增高的病例數(shù)均高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可看出，血管性帕金森綜合征患者主要累及下肢，上肢一般正常，行走時(shí)上肢擺動(dòng)無異常，初期表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、起步困難，晚期表現(xiàn)為行走困難，甚至無法自主站立。一旦能夠行走后，就與正常人接近，但停止行走后就會(huì)再次出現(xiàn)邁步困難、雙足無力，此癥狀稱為“磁性足反應(yīng)”。而原發(fā)性帕金森病患者的臨床表現(xiàn)與血管性帕金森綜合征不同，原發(fā)性帕金森病患者在行走時(shí)上肢連帶運(yùn)動(dòng)減少，起步困難、步行慢、前沖步態(tài)、步距小，行走時(shí)起步困難，但一邁步后，即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能即時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，此癥狀稱為慌張步態(tài)[9-12]。血管性帕金森綜合征患者另一特點(diǎn)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，表現(xiàn)為肌張力增高、偏癱等。在本研究中，血管性帕金森綜合征患者出現(xiàn)肌張力增高、偏癱的幾率高于原發(fā)性帕金森患者。

MR的T2加權(quán)成像可顯示缺血性皮質(zhì)下白質(zhì)病變，并合并腦萎縮。從兩組患者的影像學(xué)檢查結(jié)果可知，觀察組患者出現(xiàn)腦萎縮、皮層下白質(zhì)病變、腦葉損害、腦干損害、小腦損害、基底節(jié)區(qū)病變的例數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；坠?jié)區(qū)病變的表現(xiàn)即為行動(dòng)緩慢、肌張力增高，還有皮層下白質(zhì)病變都可損害運(yùn)動(dòng)信號(hào)向中樞的傳遞，而引起姿勢(shì)反射受損和平衡障礙[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)腦萎縮的患者明顯高于對(duì)照組，可能與觀察組患者發(fā)病年齡較高、合并腦血管病的因素較多有關(guān)。而原發(fā)性帕金森病患者的影像學(xué)檢查結(jié)果只出現(xiàn)少量的腦萎縮，其他無明顯異常。

綜上所述，血管性帕金森綜合征與原發(fā)性帕金森病在臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、影像學(xué)檢查方面均有所不同，血管性帕金森綜合征主要累及下肢，多合并腦卒中，MR檢查病灶較多，并多位于基底節(jié)或腦干，而原發(fā)性帕金森患者M(jìn)R檢查僅有少量病死灶。影像學(xué)檢查有助于兩種疾病的進(jìn)一步鑒別診斷。