孫燕芬 丁曉瑜

惡性腫瘤輔助藥是指惡性腫瘤患者在接受手術(shù)、放療、化療等治療過程中使用的能預(yù)防、治療相關(guān)毒副反應(yīng), 提高患者耐受性或具有抗腫瘤作用的一類非細(xì)胞毒性藥物［1-3］。臨床常用的抗腫瘤輔助藥物分為緩解骨髓抑制藥、降低肝腎損傷藥、護(hù)胃抑酸藥、止吐藥、扶正祛邪中成藥以及免疫調(diào)節(jié)劑等?？鼓[瘤輔助藥物的過度和不合理使用, 不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 同時(shí)這些藥物與抗腫瘤藥物的相互作用及產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng), 會(huì)再次影響到患者的健康。本文為了解本院腫瘤病區(qū)抗腫瘤輔助用藥的現(xiàn)狀及其合理性, 回顧分析2015年1月～2017年12月本院腫瘤病區(qū)180份惡性腫瘤化療或放療病歷。抗腫瘤輔助用藥的應(yīng)用狀況, 為降低藥物不良反應(yīng), 促進(jìn)臨床安全、合理、規(guī)范用藥, 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供相關(guān)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于本院藥品管理系統(tǒng), 基本信息包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額。通過醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)隨即抽取2015年1月～2017年12月本院腫瘤病區(qū)收治的180份惡性腫瘤化療或放療病歷。輔助用藥包括護(hù)胃抑酸藥、止吐藥、緩解骨髓抑制藥、降低肝腎損傷藥［4］。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)腫瘤病區(qū)抗腫瘤輔助用藥銷售金額、用藥頻度(DDDs)以及使用合理性。DDDs=該藥年總消耗量/該藥限定日劑量(DDD)。本文參照《新編藥物學(xué)》(第17版)［5］、《中國藥典臨床用藥須知》(2010版)［6］、藥品說明書以及《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》［7］對(duì)抽取的180份病例進(jìn)行輔助用藥合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 本院抗腫瘤輔助用藥使用情況

2.1.1 2015～2017年本院腫瘤病區(qū)抗腫瘤輔助用藥銷售金額及占藥品銷售總額百分比 2015～2017年本院腫瘤病區(qū)抗腫瘤輔助用藥銷售金額及占藥品銷售總額百分比呈逐年下降趨勢(shì)。見表1。

2.1.2 2015～2017年本院各類抗腫瘤輔助用藥銷售金額及百分比 其中止吐藥、護(hù)胃抑酸藥、扶正祛邪中成藥銷售金額占比呈上升趨勢(shì)。降低肝腎損傷藥、緩解骨髓抑制藥物和免疫調(diào)節(jié)劑銷售金額占比呈下降趨勢(shì)；尤其以扶正祛邪中成藥銷售額占比最高。見表2。

2.1.3 2015～2017年本院各類抗腫瘤輔助用藥的DDDs及百分比 DDDs值越大, 該藥物使用頻率越高。止吐藥、護(hù)胃抑酸藥及扶正祛邪中成藥DDDs占比均呈上升趨勢(shì)。降低肝腎損傷藥、緩解骨髓抑制藥物和免疫調(diào)節(jié)劑均呈下降趨勢(shì)。護(hù)胃抑酸藥、止吐藥的DDDs明顯高于其他類型藥物。見表3。

表1 2015～2017年本院腫瘤病區(qū)抗腫瘤輔助用藥銷售金額及占藥品銷售總額百分比

表2 2015～2017年本院各類抗腫瘤輔助藥物銷售金額及百分比

表3 2015～2017年本院各類抗腫瘤輔助用藥DDDs及百分比(%)

2.2 本院抗腫瘤輔助藥物使用合理性分析 2015～2017年180份病歷中輔助用藥使用率為100.00%, 不合理用藥為22.22%(40/180), 具體為：溶劑或溶劑劑量選擇不合理3.89%(7/180)、療程使用不合理6.11%(11/180)、聯(lián)合用藥不合理7.78%(14/180)、用法用量不合理2.22%(4/180)、更換藥品不合理2.22%(4/180)。

3 討論

近年來, 隨著抗腫瘤治療方法多元化的發(fā)展, 腫瘤治療專家也致力于尋求預(yù)防和減輕患者痛苦的方法, 提高患者生活質(zhì)量。輔助用藥的使用在一定程度上發(fā)揮了積極的作用。但抗腫瘤輔助用藥的不合理使用也給患者帶來了新的治療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2014年, 江蘇省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥臨床使用管理工作的通知》, 嚴(yán)格要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗腫瘤輔助用藥進(jìn)行監(jiān)管, 特別指出嚴(yán)格控制輔助治療中成藥及免疫調(diào)節(jié)劑的使用。

本文通過對(duì)本院腫瘤病區(qū)2015～2017年抗腫瘤輔助用藥銷售金額、銷售比例的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn), 本院抗腫瘤輔助藥物銷售金額占比雖呈下降趨勢(shì), 但降幅較小且比例較高, 分別為35.66%、34.92%、34.11%。免疫調(diào)節(jié)劑的銷售金額和使用比例已明顯下降, 符合省衛(wèi)計(jì)委通知要求。但由于中成藥具有提高機(jī)體免疫功能、鎮(zhèn)痛祛邪、能在一定程度上殺死腫瘤細(xì)胞等優(yōu)勢(shì)［8］以及廠家的廣告和宣傳, 近年來, 中成藥制劑受到臨床的青睞, 銷售金額明顯高于其他類藥物。同時(shí), 隨著放、化療的進(jìn)行, 消化道不良反應(yīng)的時(shí)常發(fā)生, 護(hù)胃抑酸、止吐類藥物使用亦頻繁。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)本院抗腫瘤輔助用藥使用率為100.00%, 存在溶劑選擇不當(dāng)、聯(lián)合用藥不規(guī)范、超療程用藥、用藥目的性不強(qiáng)等不合理現(xiàn)象, 具體如下。

3.1 藥物溶劑或溶劑劑量不合理 生脈注射液說明書規(guī)定以葡萄糖溶液作為溶劑, 抽查醫(yī)囑中有選用氯化鈉為溶劑。不合理原因:臨床應(yīng)根據(jù)藥物特性選擇與之相適應(yīng)的溶劑。如在酸性溶液中易降解的藥物則不宜選用pH 3.2～5.5的葡萄糖溶液, 而應(yīng)選擇pH 4.5～7.0的氯化鈉溶液。因此, 當(dāng)生脈注射液要求以葡萄糖溶液作為溶劑時(shí), 則不宜選用氯化鈉溶液,以免藥物發(fā)生理化性質(zhì)改變, 增加不良反應(yīng)的發(fā)生率［8-10］。又如丙胺酰谷胺酰胺說明書中規(guī)定：規(guī)格10 g的本品每瓶用50 ml注射用水溶解后, 再與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合, 混合液中本品的最大濃度應(yīng)≤3.5%。醫(yī)囑中將本品直接溶于氨基酸溶液250 ml, 濃度＞3.5%, 溶液滲透壓增高, 對(duì)患者血管壁造成刺激［11］。抽查的病歷中某患者為肺部惡性腫瘤來院化療, 血液檢查顯示該患者血糖正常、糖化血紅蛋白正常, 而在醫(yī)囑中出現(xiàn)使用果糖作為輔助用藥溶劑, 超出適應(yīng)證且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 療程使用不合理 阿扎司瓊注射液要求該藥于化療前30 min緩慢靜脈注射, 但抽查的醫(yī)囑中為連續(xù)使用。奧美拉唑注射液在預(yù)防化療引起的嘔吐時(shí), 雖然說明書中沒有明確指出該質(zhì)子泵抑制劑的使用療程, 但有研究指出［12,13］：當(dāng)使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí), 可在化療開始連續(xù)5 d內(nèi)使用質(zhì)子泵抑制劑, 使用其他方案時(shí), 建議化療當(dāng)日使用。注射用質(zhì)子泵抑制劑在化療期間作為預(yù)防性用藥時(shí),則建議單次用藥。抽查醫(yī)囑中化療結(jié)束后仍使用較長時(shí)間。

3.3 聯(lián)合用藥不合理 聯(lián)合使用托烷司瓊、阿扎司瓊, 兩者同為5-H3受體拮抗劑, 屬于重復(fù)用藥。聯(lián)合使用兩種中成藥注射液, 如參芪扶正和艾迪注射液, 兩者均含有同一有效成分：黃芪。聯(lián)合使用香菇多糖和胸腺肽α1兩種免疫調(diào)節(jié)劑。

3.4 用法用量不合理 康萊特100 ml/次, 1次/d, 應(yīng)為200 ml緩慢滴注, 1次/d。香菇多糖注射液1 mg/d, 連用5 d, 應(yīng)為1 mg(1支)/次, 2次/周。

3.5 更換藥品不合理 無正當(dāng)理由更換同類藥物, 如使用脂溶性維生素(Ⅱ)/水溶性維生素3 d, 更換為注射用12種維生素4 d, 病歷中未顯示患者輸注該藥物期間出現(xiàn)不良反應(yīng)及更換原因, 屬于更換藥品不合理。

針對(duì)這些不合理現(xiàn)象, 采取如下措施：①在堅(jiān)持抗腫瘤輔助用藥的使用基本原則上, 按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥臨床使用管理工作的通知》要求, 嚴(yán)格按照藥物說明書, 掌握輔助用藥適應(yīng)證和禁忌證, 綜合患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)制定個(gè)體化給藥方案, ②嚴(yán)格控制抗腫瘤輔助藥的聯(lián)合使用, 根據(jù)辨證施治合理使用中成藥注射劑［3］。對(duì)不合理用藥采取干預(yù)措施［14］：①信息干預(yù)：對(duì)抗腫瘤輔助藥實(shí)行分級(jí)管理, 信息系統(tǒng)進(jìn)行權(quán)限設(shè)置。臨床醫(yī)師只能開具與其職稱級(jí)別相對(duì)應(yīng)的藥物, 特殊情況必須進(jìn)行會(huì)診后由職稱級(jí)別高的醫(yī)師開具, 嚴(yán)格控制限制使用級(jí)別,特別是特殊使用級(jí)別輔助藥的使用。對(duì)不合理使用抗腫瘤輔助用藥進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警和攔截：如對(duì)醫(yī)囑中出現(xiàn)的超劑量、超療程、重復(fù)用藥、存在配伍禁忌等不合理現(xiàn)象信息系統(tǒng)能有對(duì)話框及時(shí)提醒, 臨床醫(yī)師進(jìn)行糾正后才能執(zhí)行該醫(yī)囑。信息系統(tǒng)配備最新用藥動(dòng)態(tài)信息, 并定期進(jìn)行更新, 方便臨床醫(yī)師查閱、學(xué)習(xí), 提高用藥水平, 促進(jìn)臨床合理用藥。②技術(shù)干預(yù)：藥學(xué)部門定期對(duì)抗腫瘤輔助用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 進(jìn)行用藥分析, 了解用藥趨勢(shì), 及時(shí)調(diào)整適合本院的抗腫瘤輔助用藥目錄。臨床藥師參與查房和治療方案制定, 從給藥途經(jīng)、溶劑選擇、用法用量、使用療程等方面對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核。發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑, 及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通并請(qǐng)其進(jìn)行修改。關(guān)注患者整個(gè)用藥過程, 包括藥液配置、輸液順序、輸液速度以及輸注兩組藥物之間是否沖管等, 將用藥風(fēng)險(xiǎn)降至最低。③行政干預(yù)：醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)部門每月對(duì)抗腫瘤輔助藥進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng), 對(duì)干預(yù)不成功的不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì), 納入醫(yī)師績效考核。對(duì)濫用藥物的醫(yī)師采取約談、培訓(xùn)、限制處方權(quán)等措施, 規(guī)范其醫(yī)療行為。每季度對(duì)抗腫瘤輔助用藥的使用數(shù)量和金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 對(duì)排名前3的抗腫瘤輔助用藥采取停用3個(gè)月等措施, 以防止抗腫瘤輔助藥的濫用。

綜上所述, 合理使用抗腫瘤輔助用藥是廣大醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任, 它關(guān)系著患者的生活質(zhì)量、治療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本院應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的問題制定干預(yù)措施, 并將監(jiān)督和管理落實(shí)到位,進(jìn)一步提高治療和管理水平, 保障惡性腫瘤患者得到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范的治療。