何問理 溫海東

[摘要]目的 分析斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石的效果。方法 選取2016年10月～2017年10月在我院泌尿外科接受治療的100例復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。俯臥位組（50例）實(shí)施俯臥位經(jīng)皮腎鏡治療，斜仰臥截石位組（50例）實(shí)施斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療。比較兩組患者的一次取石率、結(jié)石總清除率、手術(shù)時(shí)間、輸血率、經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張時(shí)通道丟失率以及住院時(shí)間各指標(biāo)，并觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率以及患者滿意度情況。結(jié)果 斜仰臥截石位組的一次取石率、結(jié)石總清除率高于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；斜仰臥截石位組的手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間均明顯短于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；斜仰臥截石位組經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張時(shí)通道丟失率低于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；斜仰臥截石位組的滿意度高于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于復(fù)雜腎輸尿管結(jié)石患者，采用斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療的效果更佳，結(jié)石清除率高，患者滿意度高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜腎輸尿管結(jié)石；斜仰臥截石位；經(jīng)皮腎鏡；輸尿管鏡

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（b）-0091-04

Effect of percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope in the treatment of complicated renal ureteral calculi with supine anterolateral lithotomy position

HE Wen-li WEN Hai-dong

Department of Urology， Yuedong Hospital of Meizhou City in Guangdong Province， Meizhou 514000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope in the treatment of complicated renal ureteral calculi with supine anterolateral lithotomy position. Methods A total of 100 patients with complicated renal ureteral calculi undergoing urological surgery in our hospital from October 2016 to October 2017 were selected as the research subjects. The patients were divided into two groups by random number table method. In prone position group （n=50）， patients were performed with percutaneous nephrolithotomy in prone position， while in supine anterolateral lithotomy position group （n=50）， patients were performed with percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope. The stone extraction rate once， total stone removal rate， operation time， blood transfusion rate， channel loss rate during dilation of percutaneous nephroscope， and hospital stay in the two groups were compared. The incidence of complications and patient′s satisfaction in the two groups were also observed. Results The success rate of stone extraction once and the total stone clearance rate in the supine anterolateral lithotomy position group was much higher than that in the prone position group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospital stay in the supine anterolateral lithotomy position group were both shorter than those in the prone position group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The channel loss rate during dilation of percutaneous nephroscope in the supine anterolateral lithotomy position group was lower than that in the prone position group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The patients′ satisfaction in the supine anterolateral lithotomy position group was higher than that in the prone position group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with complicated renal ureteral calculi， percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope in the supine anterolateral lithotomy position obtains a great effect with high stone clearance rate and patient′s satisfaction， which is worthy of recommendation in clinical practice.

[Key words] Complicated renal ureteral calculi； Supine anterolateral lithotomy position； Percutaneous nephroscope； Ureteroscope

在臨床中，復(fù)雜性上尿路結(jié)石定義，腎結(jié)石同時(shí)合并輸尿管結(jié)石作為泌尿外科常見病[1]。復(fù)雜腎輸尿管結(jié)石的體積較大，且在輸尿管中的停留時(shí)間較長，可對(duì)患者的腎功能造成較大損害，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量。由于結(jié)石引起輸尿管堵塞，造成腎積水，疼痛[2]。對(duì)于病情嚴(yán)重，且未得到及時(shí)控制和治療的患者，極易發(fā)展為腎功能不全及尿源性感染，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[3-4]。臨床中產(chǎn)使用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎輸尿管結(jié)石復(fù)雜段結(jié)石，屬于一種安全且有效的治療方式。術(shù)前，患者需要取截石位，在輸尿管內(nèi)放支架，制造人工腎積水，防止結(jié)石發(fā)生移位情況。但是，仍舊具有部分結(jié)石殘留，進(jìn)入中段的輸尿管中，總體結(jié)石清除率下降。若采用俯臥位進(jìn)行手術(shù)，則患者存在體位不適感，對(duì)其呼吸循環(huán)具有影響。相關(guān)研究顯示，斜仰臥截石位下進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡手術(shù)，可提高治療效果?；颊咝g(shù)中不存在體位不適感，減少對(duì)呼吸循環(huán)的影響。本研究旨在探討斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療復(fù)雜腎輸尿管結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2017年10月我院泌尿外科收治的100例復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為俯臥位組與斜仰臥截石位組，每組各50例。俯臥位組男34例，女16例；年齡26～67歲，平均（44.61±3.52）歲；結(jié)石直徑1.8～5.6 cm，平均（3.89±0.22）cm。斜仰臥截石位組男35例，女15例；年齡25～66歲，平均（44.56±3.50）歲；結(jié)石直徑1.6～5.5 cm，平均（3.81±0.20）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者以及家屬均對(duì)本研究知情，且自愿簽署知情同意書。

1.2方法

俯臥位組：患者先取截石位，會(huì)陰部進(jìn)行同時(shí)消毒，并常規(guī)鋪巾，使用輸尿管鏡上鏡探查，可將輸尿管上段結(jié)石推至腎盂內(nèi)，部分需要碎石，退鏡留置5F輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿，并將導(dǎo)管固定，末端稍打結(jié)防止尿液外漏，轉(zhuǎn)俯臥位，調(diào)整胸墊及腰墊使背部成一水平線。助手使用注射器自導(dǎo)管末端緩慢注入生理鹽水形成人工腎積水，使用B超監(jiān)視下確定目標(biāo)盞并建立經(jīng)皮腎通道進(jìn)行碎石取石，打通至輸尿管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置輸尿管DJ管，留置經(jīng)皮腎造瘺管，術(shù)畢。

斜仰臥截石位組：實(shí)施斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡手術(shù)。麻醉方式均采用全身麻醉，體位選擇斜仰臥截石位。患者患側(cè)的腰部使用軟墊墊高30～45°，向健側(cè)傾斜。采用可伸縮的腳架，取截石位，患者下肢向外伸展，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。斜仰臥截石位組對(duì)腰部以及會(huì)陰部進(jìn)行同時(shí)消毒，并常規(guī)鋪巾，使用輸尿管鏡上鏡探查，可將輸尿管上段結(jié)石推至腎盂內(nèi)，部分需要碎石，使用輸尿管鏡進(jìn)水形成人工腎積水。同時(shí)借助超聲進(jìn)行定位，穿刺位置位于患者第12肋下或者第11肋之間，多選擇為中上后組盞，目標(biāo)盞根據(jù)結(jié)石位置而定。將最佳穿刺角度選擇好后，在穿刺點(diǎn)使用尖刀作1個(gè)1 cm的切口，并使用18 G的穿刺針進(jìn)行穿入。在超聲視頻下觀察針尖進(jìn)入液性暗區(qū)，抽出穿刺針芯后若存在尿液流出，則表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入至患者的腎集合系統(tǒng)。將斑馬導(dǎo)絲置入，此時(shí)在輸尿管鏡下可觀察斑馬導(dǎo)絲，部分可觀察到穿刺點(diǎn)是否位于目標(biāo)盞穹窿部，使用異物鉗抓取導(dǎo)絲并將其引出尿道口，與此同時(shí)退出造瘺管或者穿刺針鞘。使用筋膜擴(kuò)張器分二步擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道。使用碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石清石，置管后，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查，確認(rèn)雙J管的位置是否良好。將腎造瘺管（12-16F）留置，于術(shù)后5 d左右復(fù)查，如無特殊則拔除腎造瘺管。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的一次取石率、結(jié)石總清除率、手術(shù)時(shí)間、輸血率、經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張時(shí)通道丟失率以及住院時(shí)間，觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率以及滿意度情況。

采用本院自擬的簡易滿意度量表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果包括非常滿意、滿意以及不滿意三種，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一次取石率、結(jié)石總清除率的比較

斜仰臥截石位組患者的一次取石率、結(jié)石總清除率均明顯高于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者的手術(shù)時(shí)間、輸血率、經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張時(shí)通道丟失率以及住院時(shí)間的比較

兩組患者的術(shù)中輸血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；斜仰臥截石位組患者的手術(shù)耗時(shí)以及住院時(shí)間均短于俯臥位組，且經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張時(shí)通道丟失率低于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后，斜仰臥截石位組患者共出現(xiàn)出血介入0例、發(fā)熱3例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%；斜仰臥截石位組患者出現(xiàn)出血介入0例、發(fā)熱4例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4兩組患者滿意度的比較

斜仰臥截石位組非常滿意患者39例、一般滿意患者10例、不滿意患者1例，滿意度為98.00%；俯臥位組非常滿意患者30例、一般滿意患者12例、不滿意患者8例，滿意度為84.00%。斜仰臥截石位組患者滿意度明顯高于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

腎結(jié)石同時(shí)合并輸尿管結(jié)石屬于臨床泌尿科常見的疾病，可堵塞輸尿管，造成腎積水，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。

對(duì)于復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石，臨床癥狀繁雜，因此治療難度較大，對(duì)手術(shù)治療醫(yī)師的專業(yè)性要求極高。臨床首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療[7-8]。然而傳統(tǒng)的仰臥位手術(shù)會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者的呼吸循環(huán)功能具有嚴(yán)重影響。因此，臨床需要改善患者的手術(shù)體位，以提高手術(shù)效果[9-11]。

對(duì)于復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石患者，在臨床上主要以經(jīng)皮腎鏡治療為主。傳統(tǒng)俯臥位手術(shù)操作，患者存在體位不舒適，可影響呼吸循環(huán)功能，尤其對(duì)有心肺功能疾病患者、肥胖患者和腹部疾病的患者，不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。部分患者甚至出現(xiàn)眼球壓迫等癥狀[12-13]，本研究中，斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療復(fù)雜腎輸尿管結(jié)石，效果顯著。

使用輸尿管鏡可使用異物鉗直接抓取斑馬導(dǎo)絲并引出輸尿管鏡操作孔，可顯著降低擴(kuò)張時(shí)通道丟失的情況[14-15]，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下另外也可最大限度避免擴(kuò)張擺動(dòng)或過深導(dǎo)致盞頸損傷。輸尿管鏡在碎石過程中，容易使得結(jié)石推入腎內(nèi)，造成結(jié)石殘留[16]。不僅如此，對(duì)于復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石，由于其梗阻嵌頓輸尿管黏膜，產(chǎn)生刺激，進(jìn)而導(dǎo)致炎性和息肉增生。所引起的輸尿管擴(kuò)張、扭曲等情況，加上部分盞頸結(jié)石則導(dǎo)絲可能無法達(dá)到腎盂，最終無法繼續(xù)經(jīng)尿道進(jìn)行手術(shù)[17-18]。

術(shù)中可同時(shí)治療腎結(jié)石以及輸尿管結(jié)石，對(duì)于較小的結(jié)石可直接進(jìn)行碎石操作。部分接近中段的輸尿管上段結(jié)石，采用斜仰臥截石位，患者不需要反復(fù)更換體位，可有效提高結(jié)石清除率，并縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，斜仰臥截石位組患者的一次取石率、結(jié)石總清除率均高于俯臥位組，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于俯臥位組；斜仰臥截石位組的經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張時(shí)通道丟失率明顯低于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。斜仰臥截石位下進(jìn)行手術(shù)碎石效果佳，且手術(shù)時(shí)間短，可促進(jìn)患者康復(fù)。不僅如此，斜仰臥截石位組并發(fā)癥并無增加情況，且患者滿意度更高，術(shù)后如胸前區(qū)不適癥狀發(fā)生率較低。

綜上所述，斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療復(fù)雜腎輸尿管結(jié)石的效果可觀，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張麗，馬莉，范冬萍，等.精細(xì)護(hù)理在多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石中的應(yīng)用效果分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（6）：122-124.

[2]高金鼎.多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石42例臨床效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（13）：28-29.

[3]王龍，蘇翼，王更軒，等.多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石患者的效果[J].中國綜合臨床，2016，32（3）：256-259.

[4]何恒，彭紅.多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)對(duì)復(fù)雜腎結(jié)石患者的療效及預(yù)后的影響[J].臨床研究，2016，24（9）：35-37.

[5]鞏加存，周亞，林長豐，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40（12）：1675-1677.

[6]黃遂斌，向威，黃韜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)與F-URS治療老年復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（11）：141-142.

[7]王飛，李鋒.多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石臨床分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（16）：93-95.

[8]黃朝友.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石療效比較及對(duì)腎功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（3）：64-66.

[9]郭峰，高興華，張龍洋.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（7）：472-474.

[10]陳猛，郁全勝，陳志永，等.順行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石中下段9例報(bào)告[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（3）：104-106.

[11]劉學(xué)治，周軍來，蕭建亮，等.改良斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療腎輸尿管結(jié)石臨床觀察[J].臨床誤診誤治，2016，29（B6）：36-38.

[12]麻駿，狄金明，楊健剛，等.斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡主導(dǎo)雙鏡聯(lián)合同期治療上尿路結(jié)石的初步經(jīng)驗(yàn)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2016，10（4）：20-22.

[13]汪隆旺，肖瑞海，余義.側(cè)臥斜仰截石位單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2017，32（6）：422-425.

[14]葛建章，傅發(fā)軍，劉玉明.斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療雙J管滯留致全程附壁結(jié)石5例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（11）：1044-1047.

[15]周酉楓，湯春波，齊勇，等.斜仰截石位多鏡聯(lián)合治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后多發(fā)殘留結(jié)石療效分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2016，28（6）：728-729.

[16]杜晚林，楊春林.斜臥-截石位與截石-俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎處理腎、輸尿管上段結(jié)石的療效對(duì)比觀察[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（11）：61-62.

[17]饒?zhí)?，陳捷，朱瑋安，等.斜仰側(cè)臥改良截石位腔內(nèi)雙鏡聯(lián)合治療輸尿管狹窄[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（7）：30-32.

[18]郭景陽，楊文增，張彥橋，等.斜仰臥截石位單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合經(jīng)皮軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（4）：95-97.

（收稿日期：2018-03-08 本文編輯：閆 佩）