賈惠惠， 林光武， 李仕紅， 彭玉

胰腺癌和腫塊型局灶性胰腺炎是臨床工作中常見的胰腺病變，因兩者有相似的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，臨床上鑒別存在一定困難[1-2]。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)發(fā)布的第8版胰腺癌分期系統(tǒng)，將腫瘤最大徑≤2 cm的胰腺癌定為T1N0M0期，即1A期[3]，由于病灶較小，容易漏診。小胰腺癌可能發(fā)展到侵犯鄰近組織或發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移才被發(fā)現(xiàn)[4]。研究表明，≤2 cm的腫瘤較>2 cm的腫瘤有較好的預(yù)后，兩者治療方法亦不同，對(duì)于>2 cm的腫瘤不管切除與否，均建議行新輔助化療[5-6]。胰腺癌屬于胰腺高度惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)1A期腫瘤具有重要意義。

腫塊型局灶性胰腺炎具有類似胰腺癌的局灶性炎癥過程[7]。小腫塊型局灶性胰腺炎(最大徑≤2 cm)呈小腫塊樣改變時(shí)，往往在影像學(xué)上與小胰腺癌難以鑒別。小胰腺癌一旦誤診為小腫塊型局灶性胰腺炎，就會(huì)延誤治療，造成嚴(yán)重后果。鑒于胰腺癌和腫塊型局灶性胰腺炎兩者不同的預(yù)后和治療方法，兩者之間的準(zhǔn)確鑒別診斷十分重要[1,7-8]。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，MRI越來越多應(yīng)用于胰腺疾病[9-10]。研究表明，3.0T磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列結(jié)合傳統(tǒng)常規(guī)MRI序列能夠提高小胰腺癌檢出的敏感性[11]。本研究旨在分析小胰腺癌(1A期)和小腫塊型局灶性胰腺炎的MRI影像學(xué)特征，并探討DWI對(duì)兩者的鑒別診斷價(jià)值。

材料與方法

搜集2011年1月-2017年5月本院21例胰腺小腫物(最大徑均≤2 cm)患者的病例資料，所有患者均進(jìn)行MRI檢查(含DWI序列)。13例經(jīng)手術(shù)確診為胰腺癌，年齡30～93歲，平均(71.1±17.9)歲，男7例，女6例。8例診斷為胰腺炎患者(5例患者經(jīng)治療后隨訪證實(shí)，3例患者由慢性胰腺炎發(fā)展而成)，年齡36～79歲，平均(60.7±16.7)歲，男5例，女3例。其中5例胰腺癌患者和7例胰腺炎患者均行MRI增強(qiáng)檢查。另選10例健康志愿者作為對(duì)照組，年齡39～64歲，平均(51.7±9.0)歲，男6例，女4例。MRI檢查和胰腺癌病理結(jié)果的時(shí)間間隔小于2周。

采用Siemens Magnetom Trio 3.0T、Verio 3.0T及Skyra 3.0T MRI掃描儀，8通道相控陣表面線圈?；颊邫z查前禁食6～8 h，取仰臥位。MRI序列包括：①半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(TR 1200 ms，TE 87 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，矩陣256×256，層厚5 mm，層間距20%)；②呼吸觸發(fā)脂肪抑制T2加權(quán)自旋回波序列(TR 2800 ms，TE 83 ms，翻轉(zhuǎn)角140°，矩陣256×256，層厚6 mm，層間距20%)；③屏氣T1加權(quán)Dixon成像序列(TR 3.97 ms；TE同相位2.52 ms/反相位1.29 ms，翻轉(zhuǎn)角9°，層厚3 mm，層間距20%)；④二維屏氣斜冠狀面MRCP；其中5例胰腺癌和7例胰腺炎患者進(jìn)行三維容積插值屏氣檢查序列(three-dimensional volume interpolated breath-hold examination，3D VIBE)掃描，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，劑量為0.1 mmol/kg，流率3 mL/s，注入對(duì)比劑后18 s、40～55 s、75 s及120 s分別掃描獲得動(dòng)脈期、胰腺期、門脈期及延遲期圖像。

DWI掃描參數(shù)：b值為50，800 s/mm2。TR 6100 ms，TE 56 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，并行采集因子2，重復(fù)采集次數(shù)6；層厚5 mm；層間距20%；帶寬2298 Hz，視野400 mm×300 mm，矩陣128 mm×128 mm。

數(shù)據(jù)采集與圖像分析:由兩位腹部影像專業(yè)的副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立立分析，對(duì)于存在爭議的情況，兩人協(xié)商后達(dá)成一致。圖像評(píng)估包括三個(gè)方面：①腫塊的形態(tài)學(xué)特征，如腫塊的部位、信號(hào)特點(diǎn)、最大徑(T1WI-FS序列進(jìn)行測量)；②胰管情況；③并發(fā)癥包括出血、囊變、胰腺炎及胰腺萎縮；另外包括CA199水平。原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入Siemens工作站，根據(jù)需要采取圓形或橢圓形興趣區(qū)(region of interest，ROI)測量正常胰腺的ADC值(胰頭、胰體及胰尾平均值)、胰腺病灶實(shí)性區(qū)的平均ADC值以及標(biāo)準(zhǔn)化ADC值(病灶A(yù)DC值/周圍胰腺ADC值)。測量病變ADC值時(shí)，ROI盡可能包括全面積病灶，測量3次取平均值。測量正常胰腺組織時(shí)，ROI面積約100 mm2，取三次測量平均值用做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。小胰腺癌患者中有2例患者因胰腺嚴(yán)重萎縮，未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化ADC的測量。

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間定量資料的比較，如年齡、病灶最大徑以及標(biāo)準(zhǔn)化ADC的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；兩組間定性資料的比較，如性別、影像學(xué)特征和DWI特征的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。正常胰腺、胰腺癌和胰腺炎的ADC值采用單因素方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

13例胰腺癌患者中，9例腫瘤位于胰頭部(69%)，4例位于胰體部或胰尾部(31%)，見表1、圖1。

表1 患者基本信息及影像學(xué)特征

圖1 男，84歲，小胰體癌。a) T2WI示病灶為稍高信號(hào)(箭)； b) T1WI壓脂序列示病灶為稍低信號(hào)(箭)，邊界尚清； c) 胰腺期可見病灶邊緣明顯強(qiáng)化(箭)； d) 門脈期可見病灶邊緣強(qiáng)化明顯(箭)，局部胰管中斷伴明顯擴(kuò)張； e) b=800s/mm2 DWI圖像中，病灶呈明顯高信號(hào)(箭)，邊界清晰； f) 病灶(箭)ADC為1.108×10-3mm2/s。

胰腺癌病灶最大徑(17.3±3.1) mm(11～20 mm)。病理結(jié)果：原位癌1例，高分化1例，中分化10例，中-低分化1例，13例胰腺癌均無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。8例胰腺炎患者中，2例病灶位于胰頭部(25%)，6例位于胰體部或胰尾部(75%)，見表1，圖2。胰腺炎病灶最大徑(16.5±4.2) mm(10～20 mm)。 在DWI圖像中(b=800 s/mm2)，胰腺癌患者中10例病灶呈高信號(hào)，1例呈稍高信號(hào)，2例呈等信號(hào)，其中10例邊界較清晰，3例邊界欠清；胰腺炎患者中2例病灶呈高信號(hào)，4例呈稍高信號(hào)，2例呈等信號(hào)，其中2例邊界較清晰，6例邊界欠清(表2)。

不同組織ADC值(10-3mm2/s)由高到低依次是正常胰腺(1.602±0.189)、胰腺炎(1.274±0.237)、胰腺癌(1.067±0.200)(圖3)，不同組織標(biāo)準(zhǔn)化ADC由高到低依次是胰腺炎(0.997±0.124)、胰腺癌(0.825±0.164)。不同組織ADC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.950，P<0.001)；胰腺炎與正常胰腺的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，胰腺炎與胰腺癌之間ADC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。胰腺癌和胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)化ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023，表2)。

討 論

本研究關(guān)注點(diǎn)在小的胰腺病灶，即小胰腺癌(1A期)和小腫塊型局灶性胰腺炎(病灶最大徑均≤2 cm)。手術(shù)切除仍然是目前胰腺癌患者實(shí)現(xiàn)長期生存的唯一治療方式。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的直徑與胰腺癌預(yù)后有明顯的相關(guān)性，并可作為獨(dú)立的預(yù)后因素，腫瘤>2 cm預(yù)后較差，即使手術(shù)切除后仍有較高的復(fù)發(fā)率[5]，因此，對(duì)于小胰腺癌，即1A期胰腺癌，早期發(fā)現(xiàn)和診斷能使患者從中受益。本文通過對(duì)3.0T MR圖像特征(包括DWI)和ADC值定量分析，旨在提高對(duì)小胰腺癌的早期診斷及小胰腺癌和小腫塊型局灶性胰腺炎的鑒別診斷。

圖2 女，75歲，小腫塊型局灶性胰腺炎。a) T2WI壓脂示胰尾部腫塊樣病灶呈稍高信號(hào)(箭)，左側(cè)腎周筋膜增厚； b) T1WI壓脂呈等/略高信號(hào)(箭)； c) 動(dòng)脈期病灶(箭)強(qiáng)化程度與正常胰腺相仿； d) 靜脈期呈較明顯強(qiáng)化(箭)，強(qiáng)化程度高于正常胰腺； e) 正常b=800s/mm2 DWI圖像中，病灶呈高信號(hào)(箭)； f) 病灶(箭)ADC值1.319×10-3mm2/s。

圖3 胰腺癌、胰腺炎和正常胰腺的ADC值的箱式圖。

MRI定性分析：本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)1A期胰腺癌(77%)在DWI圖像(b=800 s/mm2)中呈高信號(hào)，少數(shù)胰腺炎(25%)呈高信號(hào)，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，本研究結(jié)果與Huang等[12]研究結(jié)果一致，可能是由于兩種疾病含有的纖維基質(zhì)不同[13]。本研究結(jié)果顯示，在DWI圖像上小胰腺癌病灶體積雖小，但與周圍胰腺組織常有明顯分界，因此，DWI序列有助于小胰腺癌的檢出。但也有學(xué)者Park等[11]指出，多數(shù)小胰腺癌腫瘤與周圍組織沒有明顯分界，可能與周圍胰腺存在腫瘤相關(guān)性梗阻性胰腺炎有關(guān)。而小腫塊型局灶性胰腺炎由于活動(dòng)性炎癥多數(shù)表現(xiàn)為邊界欠清的局灶性腫塊[13]。既往文獻(xiàn)報(bào)道胰管異常等繼發(fā)征象(如胰管擴(kuò)張或中斷)有助于小胰腺癌檢出[14]，本研究結(jié)果顯示，小胰腺癌病灶雖小，但仍可見繼發(fā)性改變，包括胰管擴(kuò)張或突然中斷，中斷遠(yuǎn)處胰腺萎縮等，因此，發(fā)現(xiàn)以上所述的繼發(fā)征象應(yīng)高度警惕胰腺小腫瘤的存在。小局灶性胰腺炎病變局部雖然可呈腫塊性改變，但胰腺羽毛狀形態(tài)仍可保留。病灶大部分邊界欠清，若病灶周圍腎周筋膜增厚或胰周脂肪間隙模糊等征象不明顯時(shí)，往往與小胰腺癌鑒別困難。

ADC定量分析：DWI是反映組織中水分子布朗運(yùn)動(dòng)，其量化指標(biāo)表觀擴(kuò)散系數(shù)ADC值是反映水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)快慢的定量指標(biāo)之一。ADC值已經(jīng)應(yīng)用于腹部疾病良惡性疾病的鑒別，并且胰腺惡性疾病中的ADC值明顯低于胰腺良性疾病[15]。DWI可以采用多種b值。較大的b值有助于減低灌注引起的水分子運(yùn)動(dòng)的影響[16]。但是，較大的b值，圖像的信噪比降低，致不同研究測量ADC值不同[17]。而3.0 T MR在一定程度上可以提高擴(kuò)散的信號(hào)強(qiáng)度，因此本研究b值為800 s/mm2進(jìn)行DWI檢查，所測的ADC值相對(duì)穩(wěn)定。

胰腺癌與慢性腫塊型胰腺炎的鑒別診斷一直是臨床工作的難題之一，有時(shí)即使手術(shù)探查也難以作出正確診斷。相關(guān)文獻(xiàn)[8,11,15]已對(duì)胰腺癌和腫塊型局灶性胰腺炎進(jìn)行ADC定量分析。但是，1A期胰腺癌和小腫塊型局灶性胰腺炎(最大徑均≤2 cm)，病灶本身較小，不易被發(fā)現(xiàn)，因此，3.0T MRI ADC值對(duì)于鑒別1A期胰腺癌和小腫塊型局灶性胰腺炎的價(jià)值還沒有充分研究。本研究結(jié)果顯示小胰腺癌的ADC值明顯低于小腫塊型局灶性胰腺炎和正常胰腺組織。對(duì)于胰腺癌，其組織病理學(xué)特征是以大量致密的纖維基質(zhì)、腫瘤細(xì)胞浸潤[4]，這可能是導(dǎo)致其ADC值降低的原因。本研究發(fā)現(xiàn)小腫塊型局灶性胰腺炎的ADC值亦低于正常胰腺組織。研究結(jié)果與Huang等[12]和Fattahi等[13]報(bào)道一致。腫塊型局灶性胰腺炎組織病理學(xué)特征以中-重度炎細(xì)胞浸潤、胰腺實(shí)質(zhì)漸進(jìn)性破壞和纖維化為特征[18]，小胰腺炎病灶A(yù)DC值減低可能與炎性細(xì)胞浸潤和纖維化有關(guān)。與小腫塊型胰腺炎相比，胰腺癌可能含有更加致密的纖維和更高的腫瘤細(xì)胞密度[19]，可能是導(dǎo)致ADC值更低的原因。胰腺癌和胰腺炎的ADC值差異具體的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，在3.0T MR上，作為腹部MRI常規(guī)掃描序列的DWI有利于小胰腺癌(1A期)的早期發(fā)現(xiàn)，相應(yīng)ADC值和標(biāo)準(zhǔn)ADC值均有助于小胰腺癌(1A期)與小腫塊型局灶性胰腺炎的鑒別診斷。