石永亮

2016年5月25日，河南某縣老年公寓意外發(fā)生火災(zāi)導(dǎo)致39名老人喪生，官方公布調(diào)查報(bào)告中，分析到造成事故的原因是使用了泡沫彩鋼板房。但再仔細(xì)思索就不難發(fā)現(xiàn)，使用泡沫彩鋼板房也許只是事故發(fā)生的表象原因，而發(fā)生大火的根本原因乃是鋼板房?jī)?nèi)的電氣線路著火所釀成的悲劇。在安全管理上有一句常嗑，叫“四不放過(guò)”，其中明確規(guī)定“找不到根本原因不放過(guò)”，本身無(wú)錯(cuò)，差就差在找原因時(shí)所用的方法是否對(duì)路，其中，關(guān)鍵是要認(rèn)識(shí)和解決糾正與糾正措施的問(wèn)題。

糾正（ncorrection）原本是質(zhì)量管理的術(shù)語(yǔ)，指的是消除已發(fā)現(xiàn)的不合格所采取的措施。糾正措施（ncorrective action）指的是消除已發(fā)現(xiàn)的不合格或其他不期望情況的原因所采取的措施。兩者的對(duì)比如下表：

對(duì)比項(xiàng)目類型起點(diǎn)目標(biāo)結(jié)果糾正Correction被動(dòng)型現(xiàn)存的不合格解決不合格個(gè)案維持現(xiàn)有水平，恢復(fù)功能與價(jià)值糾正措施Corrective Action被動(dòng)型現(xiàn)存的不合格防止再發(fā)生不合格水平有所提升，恢復(fù)功能與價(jià)值

舉兩個(gè)生活中常見(jiàn)的小例子來(lái)說(shuō)明：

例1：玻璃門的故事

張三張老板商鋪的玻璃門被撞破了，撞傷了顧客，還遭到顧客投訴。

原因：顧客看不清玻璃門

糾正：張老板換了一扇新的玻璃門，并向顧客賠付了一筆損失費(fèi)。

糾正措施：張老板在新的玻璃上用筆寫(xiě)上“當(dāng)心玻璃”。

例2：縫扣子

問(wèn)題：衣服扣子掉了。

原因：扣子縫的不結(jié)實(shí)。

糾正：把扣子縫上。

糾正措施：把此衣服上的其他扣子一并加固

由此可見(jiàn)，糾正與糾正措施是有區(qū)別的，通常糾正可連同糾正措施一起實(shí)施，采取糾正措施的目的是調(diào)查原因，防止再次發(fā)生。

常言道：“發(fā)現(xiàn)不了隱患就是最大的隱患”，任何時(shí)候都不能簡(jiǎn)化“輸入-輸出”過(guò)程。不幸的是，如今對(duì)絕大多數(shù)的安全事故所采取的措施仍處于“頭痛治頭、腳痛治腳”的原始狀態(tài)，忽略了對(duì)根本原因找到并制定響應(yīng)對(duì)策。

根本原因如何找？方法自然很多，筆者推崇非常經(jīng)典的豐田式5W1H法。這是一種如何由表及里找到問(wèn)題的本質(zhì)的分析方法，不僅適用于質(zhì)量管理上的不合格控制，也同樣可以用在生產(chǎn)安全領(lǐng)域。

一般的5W1H指的是Why（為什么）、Who（何人）、Where（何地）、What(何事)、When（何時(shí)）、How（怎樣），而豐田式5W1H指的是Why（為什么）、Why（為什么）、Why（為什么）、Why（為什么）、Why（為什么）、How（怎樣）。

也就是說(shuō)要把Why（為什么）重復(fù)5次，找到真正的原因，然后再針對(duì)真正的原因采取對(duì)策，才能防止問(wèn)題的再次發(fā)生?，F(xiàn)以工廠常見(jiàn)的設(shè)備停機(jī)故障舉例如下，看看如何運(yùn)用這種方法找到根本原因的。

why①為什么設(shè)備停機(jī)②為什么過(guò)載③為什么沒(méi)有充分潤(rùn)滑④為什么磨損⑤為什么會(huì)進(jìn)切屑because因?yàn)檫^(guò)載保險(xiǎn)絲燒了How更換保險(xiǎn)絲軸承的潤(rùn)滑不充分潤(rùn)滑泵的軸磨損，不能充分吸油進(jìn)切屑了沒(méi)裝過(guò)濾器加注潤(rùn)滑油更換泵軸清除切屑加裝過(guò)濾器

這中間反映出了一個(gè)處理問(wèn)題的習(xí)慣或者說(shuō)是態(tài)度問(wèn)題。我們知道，對(duì)待質(zhì)量不合格的態(tài)度是要先正視（承認(rèn)）、然后再用相關(guān)方法分析和制定對(duì)策，對(duì)待安全事故的成因分析道理亦然。試想，如果不是這樣分析，誰(shuí)能想到造成設(shè)備停機(jī)的根本原因竟然是潤(rùn)滑泵沒(méi)有安裝過(guò)濾網(wǎng)？但一般的做法是更換了保險(xiǎn)絲就算完事，沒(méi)有找到“潤(rùn)滑泵沒(méi)有安裝過(guò)濾網(wǎng)”這個(gè)根本原因，用不了多久保險(xiǎn)絲還會(huì)燒壞的。

以筆者之見(jiàn)，開(kāi)篇的舉例，正是因?yàn)闆](méi)有運(yùn)用“5W1H”原因分析法，只解決了糾正問(wèn)題，但由于沒(méi)有找到根本原因所以稱不上是采取了糾正措施。其實(shí)，縱觀生產(chǎn)領(lǐng)域，類似問(wèn)題何止千千萬(wàn)，別說(shuō)是對(duì)于一般的安全隱患了，就是對(duì)較大安全事故，如沒(méi)有有效地對(duì)根本原因采取措施，就難怪各類安全事故頻發(fā)了。

所謂的根本原因，也叫末端因素或真正原因，其判定標(biāo)準(zhǔn)：

1）很具體、明確的原因，即可以直接采取對(duì)策的原因；

2）非抽象的原因，即可以進(jìn)行確認(rèn)的原因。

3）當(dāng)有必要糾正錯(cuò)誤、更改操作順序、加強(qiáng)控制時(shí)，要反映在有關(guān)文件中，如圖紙、工藝文件、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、檢查卡等。

4）它強(qiáng)調(diào)的是要攻擊原因，而不是攻擊現(xiàn)象，如下圖所示。

5）任何糾正和預(yù)防措施是否有效，關(guān)鍵是原因分析是否能分析到末端因素，找出問(wèn)題發(fā)生的根本原因。

需要特別指出的是，原因分析不是某一個(gè)人來(lái)做，而是一個(gè)團(tuán)隊(duì)來(lái)做。組織應(yīng)該建立一種氛圍，讓所有員工認(rèn)識(shí)到要去挖出問(wèn)題的根源，每個(gè)人都要掌握確認(rèn)并糾正原因的工具。更重要的是要鼓勵(lì)每個(gè)人去思考，就如何發(fā)現(xiàn)并糾正原因提出各自不同的想法，而不是單純?yōu)榱俗屔a(chǎn)進(jìn)行而采取的權(quán)宜之計(jì)。

When Who Where What時(shí)間人地點(diǎn)事物Why 原因How 方法How much問(wèn)題發(fā)生量How feel客戶感受什么時(shí)候發(fā)生的問(wèn)題？問(wèn)題持續(xù)發(fā)生的時(shí)間段？什么人發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題？在什么地方出現(xiàn)了問(wèn)題？什么東西出現(xiàn)了問(wèn)題？為什么這個(gè)成為了一個(gè)問(wèn)題？（一般與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)格、目標(biāo)進(jìn)行比較，如果存在差異則成為了一件異常問(wèn)題。）注意：不是解釋問(wèn)題為什么發(fā)生，只是解釋為什么會(huì)稱之為一個(gè)問(wèn)題用什么方法量化異常的程度（嚴(yán)重度）？注意：不是如何做對(duì)策，只是在做問(wèn)題描述。問(wèn)題發(fā)生的程度有多大？例：?jiǎn)栴}發(fā)生在哪些產(chǎn)品中？發(fā)生的量有多大？問(wèn)題持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間？問(wèn)題造成了多大的損失？該問(wèn)題對(duì)客戶造成了怎么樣的滿意度上的影響？

質(zhì)量管理上有這樣一條戒訓(xùn)：“不要被急于采取對(duì)策的心情所誘惑，要徹底分析原因，找到真正的原因再出手”，關(guān)鍵是要做好自己該做的事，而且要做對(duì)，顯然，這一理念對(duì)安全領(lǐng)域也是非常適合的。

但現(xiàn)實(shí)生活中，由于我們的理解、認(rèn)識(shí)水平有限，難免會(huì)被一些看似有效的東西遮蔽而未找到真因，或者說(shuō)可能會(huì)把某些現(xiàn)象當(dāng)成真因。這需要正確區(qū)分原因、現(xiàn)象和糾正措施的本質(zhì)區(qū)別，在實(shí)踐中加強(qiáng)學(xué)習(xí)和理解，多開(kāi)展內(nèi)部培訓(xùn)和反復(fù)溝通，掌握產(chǎn)品知識(shí)和工藝知識(shí)，不斷總結(jié)、分享經(jīng)驗(yàn)，苦修技巧，提供判斷的準(zhǔn)確性，將有限的精力用在有益的事情上，并真正取得實(shí)效。

某電工裝備制造廠的一起質(zhì)量事故的分析也許會(huì)給出一些啟發(fā)。

據(jù)載，人類史上最嚴(yán)重的化學(xué)品事故是1984年2月3日凌晨發(fā)生在印度中央邦博馬市的博帕爾30噸毒氣泄漏慘案，造成該城市25%的人口喪生，事后調(diào)查報(bào)告顯示，造成這一人類歷史上空前絕后災(zāi)難的居然是工人在例行對(duì)設(shè)備管道進(jìn)行保養(yǎng)（沖洗）時(shí)涼水不慎流入裝有MIC的儲(chǔ)藏罐導(dǎo)致劇烈反應(yīng)，進(jìn)而爆表、爆管，由緩變急，借助夜風(fēng)吹向50余萬(wàn)沉睡的居民，死亡人數(shù)高達(dá)57.5萬(wàn)人，整個(gè)城市一片混亂。其實(shí)，這顯然只是表象，如果連續(xù)問(wèn)幾個(gè)為什么，顯然找到的真正原因絕不是涼水入罐，而是導(dǎo)致水是怎樣流入、從哪里流入、怎樣防止不再流入等等一系列意想不到的問(wèn)題。

或許，我們無(wú)法制止的安全事故太多了，但若對(duì)已發(fā)生的事故進(jìn)行5W1H分析，找到事故的真正原因，而不是表面現(xiàn)象，長(zhǎng)此以往，定能使各類災(zāi)難銳減甚至消除。正所謂：“根因分析永遠(yuǎn)在路上”就是這個(gè)道理。