袁顥瑜 曹擁軍

摘要：隨著西醫(yī)對糖尿病的深入研究，傳統(tǒng)的以“陰虛燥熱”、“一證三型”的消渴病辨證理念，已無法滿足消渴病臨床治療的需要。筆者立足于“精微不得正化”為中心病機，以寒化為目，從其本質(zhì)入手、剖析消渴病扶陽觀點形成的原因。力求為擴大消渴病臨床辨證的范圍，提供富有價值的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：消渴;寒化癥;扶陽

中圖分類號：R255.4 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）08-0015-02

自張錫純所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出：“消渴病就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病”這一觀點以來，中醫(yī)界一直以此為依據(jù)，將糖尿病與消渴病同一而議，并形成共識，用“一證三型”的理念對糖尿病進行辨證論治。仲景通過扶陽脈論述出現(xiàn)消谷善饑、小便數(shù)、大便堅的病機，認為消渴的病機關(guān)鍵是胃氣有余，胃熱亢盛，熱盛傷津，同時亦準(zhǔn)確記述了消渴具有消谷善饑、小便頻數(shù)等特點。這些論述恰合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論糖尿病。

1 消渴寒化癥理論

仲景消渴學(xué)說，對消渴病機的認識，既有“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”的基本病機的揭示，又有上、中、下“三消”辨證的雛形。然而，傳統(tǒng)的辨證方法并不能反映現(xiàn)階段消渴病辨證分型的全貌。

消渴病之寒化，多見于寒濕陰邪直中，遏陽澀脈，或素體陽虛，陰邪內(nèi)擾之“重寒”患者。陽氣作為水谷化生精微的動力之氣，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中用“陽化氣，陰成形”以作概括。所謂陽化氣，化的是營養(yǎng)機體的精微之氣;所謂陰成形，成的是精微構(gòu)建人體，參與機體能量代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)。因而，“五臟皆柔弱”而“五臟虛損”必導(dǎo)致五臟功能代謝紊亂，精微不得正化而轉(zhuǎn)為消渴之疾。

關(guān)于“陽虛致消”，《靈樞·本臟》“五脆易患消癉”的論述中，已有其意?！拔迮K脈微小”而患陽虛消渴的論述，對此更做了進一步說明。在消渴病的“五脆”理論中，除“心脆”則“易患消癉熱中”[1]，其余四臟之脆，則“易患消癉易傷”。此因心為陽中太陽之臟，性通夏氣，其火熱之性非一般陰寒之邪能遏，只有“重寒”之下，才能損陽而虛，故心脆所患消渴病的病理變化，熱化多于寒化。同樣，“心脈微小”之陽虛消渴，也并非心之本臟所為，只有寒濕陰邪困脾澀脈，腎之命門火衰，而陰水反迫，才會遏火傷陽，引發(fā)“陽虛心脆”。據(jù)此，“精微不得正化”的消渴病理論，立足于脾腎兩虛兩臟展開討論。

脾屬太陰，為陰中之至陰，通于土氣，功主運化水精，為后天之本，病理上為“生痰之源”。寒濕陰邪侵襲，必先克脾，續(xù)傷脾氣，再損脾陽。脾虛精無以生化，膏脂痰飲內(nèi)生，形成消渴病發(fā)病的基礎(chǔ)[2]。生理條件下，“脾氣散精，上歸于肺”，今脾病轉(zhuǎn)“散”為“逆”，精微、痰濁、膏脂隨逆而“溢”。邪濁郁阻胸中，上焦清曠之野，變?yōu)殛帩嶂畢^(qū)，心肺因濁而郁，郁則呼吸朝拜功能失調(diào)，痰濁、膏脂橫竄經(jīng)絡(luò)，寒濕痰飲泛于肌膚。患者畏寒肢冷，形浮神痞，甚或“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”。由此可知，脾不化精微，不僅是消渴病發(fā)生的主因，更是消渴病變癥之源。另外，濁陰閉塞胸中，清氣不入，濁氣難出，宗氣不能正常發(fā)揮“貫心脈而行呼吸”的作用，其變癥更為兇險重篤。

腎者，陰中之少陰，主藏精納氣，司二便，升清降濁，為“元陰元陽”之宅。腎中命門之少火，上溫五臟而化精微，下助腎氣而司開合，以平衡水精出入。病理上，腎易受寒濕閉阻，癥見“如坐水中，腰中如帶五千錢”之“腎著”;另外虛勞過度，醉以入房，素體陽虛，更可暗耗腎陽，而患陽虛腎脆。腎虛命門火衰，陰水內(nèi)生，水氣凌心，寒迫心陽，患者氣逆而喘促，心中憶憶，下肢浮腫;心寒移于肺，傳為肺消，濁陰膏脂閉阻胸中，淫阻血脈，脈道閉阻，心脈失榮，濁陰不泄，轉(zhuǎn)為胸痹、真心痛，皆為消渴變化之重癥，甚至“夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”。

張景岳云：“陽不化氣則水精不布，水不得火則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致源泉不滋，天壤枯涸者，皆是真陽不足，水虧于下之消渴也”?！瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰”。然“陽虛而消”非陽氣虛脆獨為，更與“重陰”之下，阻遏五臟，導(dǎo)致“升降沉浮”運動功能失常相關(guān)。人本以天地之氣生，四時之法成，天人合一，人體內(nèi)本身之陽氣運行規(guī)律本應(yīng)與自然界陽氣相合[3]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日夕陽氣已虛，氣門乃閉?！闭f明人之?dāng)z生逆陽氣規(guī)律而行，必患精微代謝之疾。

舉例再論，心肺同居上焦，朝百脈司呼吸，行血脈，散精微，功能上如霧露之溉。陽中之陽臟更為陽氣所生，今脾病，痰濁膏脂內(nèi)生，濁陰上迫胸中，清陽不振，使肺氣無以升，水道無以降，心血不得行，精微不得散，氣機升降失常，陰陽開合失司，水精無以正化，內(nèi)轉(zhuǎn)消渴之疾。故《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門。”門之正常開闔需門軸，“樞”即門軸也。人體門軸有三，即《素問·陰陽離合論》所說“太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！枮殚_，厥陰為合，少陰為樞。”也就是少陽之樞、少陰之樞、半上半下之樞。由于開合之樞關(guān)系到人體本身及其與天地之協(xié)調(diào)，影響著陰陽之氣之出入升降，故而開合樞的障礙必然會導(dǎo)致人體陰陽失調(diào)，升降紊亂，從而成為疾病發(fā)生的重要因素[4]。所以，調(diào)理開合樞紐，使其作用恢復(fù)正常，就成為治療疾病的基本原則。

2 方藥臨證

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“治病必求于本。”針對病因病機，《傷寒論》論述到調(diào)理少陽之樞用小柴胡湯，少陰之樞用四逆散，半上半下之樞用半夏瀉心湯，可臨床隨證加減之，亦可單調(diào)樞機，或與溫脾腎陽氣兩者合用，往往能取得良好的療效。

3 總結(jié)

綜上所述，在中西醫(yī)對糖尿病不斷深入的認識、探索和研究過程中，以“精微不得正化”為中心病機，探索消渴病寒化證的病因病機、病理傳變及其辨證論治，將為未來消渴病多方向研究及逐漸擴大的辨證論治范圍提供較有價值的理論依據(jù)。

參考文獻：

[1]劉宏偉，朱國茹.從心論述消渴病因病機[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，14（2）：103.

[2]白小林，孫月梅.張仲景對消渴病的貢獻[J].陜西中醫(yī)，2011，32（10）：1432-1434.

[3]劉之鳳，劉奇林.扶陽醫(yī)學(xué)理法在臨床中的具體應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（15）：10-12.

[4]劉曉輝.中國古代北斗信仰對中醫(yī)發(fā)展的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（9）：1518-1519.

（收稿日期：2018-05-07）