吳起浩

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

失眠是以指無(wú)法獲得正常睡眠為特征的一類疾病，輕者難于入睡，時(shí)醒時(shí)寐，醒后無(wú)法再睡，重者徹夜不寐［1］。持續(xù)失眠會(huì)嚴(yán)重影響到生活與工作，甚至將誘發(fā)抑郁、焦慮等心理疾患。筆者脈證合參運(yùn)用黃連阿膠加味方治療陰虛火旺型慢性失眠，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》［2］中有關(guān)慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)臨床診療指南釋義·腦病分冊(cè)》［3］中不寐陰虛火旺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：不寐心煩，腰膝酸軟，心悸，兼耳鳴頭暈，健忘，口干津少，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔少，脈象細(xì)數(shù)而稍緊澀，寸關(guān)兩部較尺部而言，應(yīng)指更加有力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）得分＞6分；③ 發(fā)病年齡 18～65歲；④ 病程＞6個(gè)月；⑤ 患者本人或家屬自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 妊娠或哺乳期婦女；② 酒精、藥物（苯二氮卓類）或毒品依賴者；③ 合并有心腦血管、腎、肝、腫瘤及自體免疫性疾病者；④ 其他類型的睡眠障礙者；⑤ 合并有精神類物質(zhì)依賴或抑郁癥等慢性精神性疾病者；⑥ 依從性差，對(duì)本研究所用藥物產(chǎn)生副作用者。

1.5 剔除、脫落及終止觀察標(biāo)準(zhǔn) ① 治療時(shí)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)終止觀察；② 患者要求退出或失訪；③ 診治不規(guī)范無(wú)法判定療效、與納入標(biāo)準(zhǔn)不符者為剔除病例，需分析原因。終止及脫落病例需作安全性分析。

1.6 一般資料 選取2011年11月—2017年11月于我院門診就診的陰虛火旺型慢性失眠患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組男15例，女20例；年齡18～64歲，平均（46.37±12.09）歲；病程 6個(gè)月～5年，平均（24.94±16.47）個(gè)月。觀察組男14例，女 21例；年齡 20～63歲，平均（45.57±11.35）歲；病程 6個(gè)月～6 年，平均（25.37±17.12）個(gè)月。2組性別、年齡及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 服用右佐匹克隆片（江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司），每次3 mg，每晚睡前1次。連續(xù)治療28 d。

2.1.2 觀察組 予黃連阿膠加味方治療，方藥組成：黃連 9 g，黃芩 6 g，白芍 6 g，阿膠 9 g，雞子黃兩枚，丹參 9 g，首烏藤 15 g，山藥 15 g，大棗 9 g，瓦楞子15 g。水煎服，每日1劑，按常規(guī)煎藥法連續(xù)煎煮2次后合并藥液，烊化阿膠，并取出雞子黃充分?jǐn)噭?，平?份，早晚飯后45 min取一份溫服，連續(xù)治療28 d。

2組均給予心理疏導(dǎo)，在治療期間停服一切與本研究無(wú)關(guān)的鎮(zhèn)靜催眠藥物。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 睡眠效率 記錄2組治療前后睡眠時(shí)間。

睡眠效率／%＝全天睡眠時(shí)間／［夜間 （起床時(shí)間－上床時(shí)間）＋午間 （起床時(shí)間－上床時(shí)間）］×100%

2.2.2 量表評(píng)分 采用PSQI量表和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估 2 組治療前后睡眠和焦慮狀態(tài)。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］擬定。① 臨床治愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常，或全天入眠時(shí)間≥7.5 h，醒后精力充沛；② 顯效：睡眠質(zhì)量較前顯著提高，3 h≤全天入眠時(shí)間＜7.5 h，自覺(jué)睡眠深度增加；③ 有效：睡眠時(shí)間較前增加＜3 h；④ 無(wú)效：治療后無(wú)明顯改善或反加重者。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較

3.2 2組間睡眠效率比較 見(jiàn)表2。

表2 2組間睡眠效率比較（s）%

表2 2組間睡眠效率比較（s）%

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組差值16.50±2.32 23.74±2.512）n 35 35治療前51.07±15.57 50.64±15.52治療后67.57±18.371）74.39±15.381）

3.3 2組治療前后PSQI、SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表 3 2 組治療前后 PSQI、SAS 評(píng)分比較（±s） 分

表 3 2 組治療前后 PSQI、SAS 評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

SAS評(píng)分48.66±13.06 33.20±16.801）15.46±1.71 46.94±12.74 24.46±12.971）2）22.49±1.572）組別n對(duì)照組35觀察組35治療前治療后差 值治療前治療后差 值PSQI評(píng)分14.63±2.85 10.77±4.251）3.86±0.42 14.43±2.71 9.54±3.921）4.89±0.44

4 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，睡眠－覺(jué)醒障礙的全球患病率約為9%～15%，而最常見(jiàn)的睡眠問(wèn)題是失眠。根據(jù)差異性的診斷規(guī)范，失眠或其癥狀的患病率4%～50%，且隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)，失眠的發(fā)病率亦顯著上升［5］。長(zhǎng)期失眠會(huì)引發(fā)腦血管疾病、精神疾病，慢性失眠障礙是臨床上常見(jiàn)的睡眠障礙。筆者選擇臨床常見(jiàn)的陰虛火旺證作為本項(xiàng)目研究重點(diǎn)，和文獻(xiàn)［6］結(jié)果不謀而合，該流行性調(diào)查結(jié)果顯示陰虛火旺型慢性失眠在福建區(qū)域患者中占比最高，達(dá)48.8%。

慢性失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，此病名出自《難經(jīng)·第四十六難》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦以“目不瞑”“不眠”等稱謂散見(jiàn)，書中認(rèn)為“營(yíng)衛(wèi)失度，陰陽(yáng)失衡”是“晝不精，夜不瞑”的根源所在，主要表現(xiàn)為陽(yáng)盛而陰虛。黃連阿膠方出自《傷寒論》：“心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”就本證而言，其病位主要在心與腎。生理狀態(tài)下心與腎升降相宜，彼此約束，和諧統(tǒng)一，保持動(dòng)態(tài)平衡。病理狀態(tài)下腎水虧于下不能上濟(jì)滋養(yǎng)心陰，導(dǎo)致心火獨(dú)亢于上，終成心腎不交之勢(shì)。法當(dāng)滋陰降火，瀉南補(bǔ)北，交通心腎兼予理氣活血，故以黃連阿膠湯為主方。心主血脈，不寐日久，勢(shì)必影響氣血運(yùn)行，故加活血祛瘀、清心除煩之丹參；久病肝腎不足，肝風(fēng)微動(dòng)，加首烏藤以祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血安神。又因本方中黃芩、黃連二藥苦寒，恐有礙胃之嫌，故加山藥、大棗、瓦楞子保胃。

臨床上就診患者受限于個(gè)人受教育水平及老年癡呆等因素，問(wèn)診采集病歷常不能取得最佳資料。有鑒于此，前期筆者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)和歸納臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，總結(jié)一些脈證合參診治不寐的經(jīng)驗(yàn)，以期提高辨治的準(zhǔn)確性。在研究開(kāi)展過(guò)程中，筆者對(duì)脈象進(jìn)行深一步的理解，認(rèn)識(shí)到“脈證合參”是中醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐中不可或缺的重要內(nèi)容，在臨床中若應(yīng)用切當(dāng)，可收顯效。就本證患者而言，除前述之癥狀和舌象外，脈細(xì)而數(shù)應(yīng)包含如下含義：① 腎水、心陰不足故脈細(xì)；② 熱證故脈數(shù)；③ 熱勢(shì)偏盛而陰又不足，故脈稍緊；④ 久病影響氣血運(yùn)行，故脈澀；⑤ 腎水不足故尺部脈沉；⑥ 心火獨(dú)亢于上，故寸關(guān)兩部較尺部應(yīng)指更加有力；⑦臨床上發(fā)現(xiàn)本證型不寐患者之脈象有微浮、微弦之意，中取如琴弦剛剛彈起時(shí)的應(yīng)指感，且又有澀澀然之意，這可能是心腎不交引起肝風(fēng)微動(dòng)；⑧ 臨床上發(fā)現(xiàn)，因寸關(guān)兩部較尺部應(yīng)指更加有力，黃連阿膠湯證脈形走向似有從寸到尺之意。綜上所述，正確的細(xì)化脈象和證的認(rèn)識(shí)，既從證以識(shí)脈，亦因脈而析證，證因脈著，脈以證明，從而推斷疾病的本質(zhì)，確定治法和選方用藥?？梢?jiàn)，“脈證合參”的方式對(duì)于把握疾病本質(zhì)，提高辨治效率及準(zhǔn)確性具有重要意義，這是切合臨床實(shí)際的，也符合中醫(yī)“整體觀”基本精神。

臨床和研究相互促進(jìn)，在研究中總結(jié)一些心得，臨證可根據(jù)脈象變化對(duì)黃連阿膠加味方的藥物配比進(jìn)行如下調(diào)整：如脈象上表現(xiàn)為寸部較關(guān)部應(yīng)指有力，則提示上焦較中焦熱盛，此時(shí)黃芩用量應(yīng)大于黃連；如脈象表現(xiàn)出關(guān)部較寸部應(yīng)指有力，則中焦熱盛于上焦，黃連用量應(yīng)大于黃芩用量；如緊脈程度加重兼澀，提示患者陰虛，可加大白芍用量以補(bǔ)血養(yǎng)陰。

本研究結(jié)果顯示：2組治療后睡眠效率、PSQI量表評(píng)分、SAS量表評(píng)分均明顯改善，提示黃連阿膠加味方及右佐匹克隆片在改善睡眠效率、提高睡眠質(zhì)量、延長(zhǎng)睡眠時(shí)間和調(diào)整焦慮狀態(tài)等方面療效顯著；觀察組療效、睡眠效率及SAS量表評(píng)分治療前后差值均明顯高于對(duì)照組，提示與右佐匹克隆片比較，黃連阿膠加味方不僅能提高睡眠效率，在改善焦慮狀態(tài)方面也具有療效。