劉亞軍 劉曉芳 馮宇峰

胃腸鏡檢查是臨床用于消化道類疾病篩查、診斷的主要手段。但傳統(tǒng)胃腸鏡檢查患者處于清醒、緊張焦慮狀態(tài)，可致血壓高、心率快、惡心、嗆咳等不良反應，并且胃腸鏡檢查作為消化內(nèi)科檢查中的一種常見診斷方式，其直接觀察到患者消化道黏膜的具體情況，從而進行有效的診斷。近幾年，“無痛”胃腸鏡檢查越來越受到歡迎，常用麻醉藥物為丙泊酚，或輔佐一些阿片類藥物，但麻醉中患者有呼吸抑制的風險；故麻醉醫(yī)師維持患者呼吸平穩(wěn)尤為重要[1]。文章選擇90例2017年6月—2018年6月在我院進行胃腸鏡檢查的患者，筆者將丙泊酚分別與鹽酸納布啡、地佐辛和舒芬太尼復合用于無痛胃腸鏡檢查的效果及安全性進行了對比研究。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇90例2017年6月—2018年6月在我院進行胃腸鏡檢查的患者，ASAⅠ～Ⅲ級，按數(shù)字表法隨機將患者分為A組（n=30）：丙泊酚+鹽酸納布啡；B組（n=30）：丙泊酚+地佐辛；C組（n=30）：丙泊酚+舒芬太尼。A組男16例，女14例，年齡31～73歲，平均（58.31±14.85）歲，體質量45～74 kg，平均（58.3±7.52）kg；B組男17例，女13例，年齡33～70歲，平均（54.27±13.36）歲，體質量49～77 kg，平均（56.52±6.91）kg。C組男15例，女15例，年齡30～71歲，平均（55.33±15.18）歲，體質量48～77 kg，平均（58.19±8.54）kg。所有患者均無明顯心肺肝腎等重要組織器官疾病、未服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、無藥物過敏史。三組患者性別、年齡、體質量等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，獲得患者及家屬簽署書面知情同意書。

1.2 方法

患者在術麻醉前禁食6 h，禁飲2 h，未用麻醉前用藥。腸鏡檢查患者前一天晚上口服瀉藥，將腸道清除干凈?；颊呷胧议_放靜脈通道，常規(guī)行多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測SpO2、HR、SBP及DBP，鼻導管吸氧每分鐘3 L。A組靜脈注射1.5 mg/kg丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國字準字H20040079）+0.15 mg/kg鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國字準字H20130127）。B組靜脈注射1.5 mg/kg丙泊酚的注射液+5 mg地佐辛注射液（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國字準字H20103580）。C組靜脈注射1.5 mg/kg丙泊酚注射液+5 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20054172）。若患者出現(xiàn)體動或嗆咳吞咽反射則追加丙泊酚20～30 mg維持麻醉深度。

1.3 觀察指標

（1）簡易智力狀態(tài)檢查的評分[2]（MMSE）：主要包含基本運動、記憶、語言、計算以及定向力，總分30分，超過24分是無認知的功能障礙，小于24分可能有認知功能的障礙。（2）Ramsay鎮(zhèn)靜評分[3]：對三組患者的鎮(zhèn)靜情況進行評分。共有6 級，根據(jù)患者清醒、意識、對刺激反應的情況予以評分；觀察記錄患者術畢在恢復室期間的Ramsay評分，1分：煩躁；2～4分：鎮(zhèn)靜滿意；5～6分：過度鎮(zhèn)靜。（3）觀察記錄三組患者麻醉期間嗆咳吞咽、體動、呼吸抑制不良反應發(fā)生情況。

表1 三組患者的MMSE 評分對比（ x- ±s，分）

表2 三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分情況比較n（%）

1.4 統(tǒng)計學分析

以SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理相關數(shù)據(jù)，計量資料以（x-±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較三組患者的MMSE 評分

用藥前A組、B組對比差異無統(tǒng)計學意義（t=0.024 2，P=0.980 8），A組、C組對比差異無統(tǒng)計學意義（t=1.030 5，P=0.307 3），B組、C組對比差異無統(tǒng)計學意義（t=1.058 6，P=0.294 2）；用藥后A組、B組對比差異無統(tǒng)計學意義（t=0.013 9，P=0.989 0），A組、C組對比差異無統(tǒng)計學意義（t=0.304 3，P=0.762 0），B組、C組對比差異無統(tǒng)計學意義（t=0.315 3，P=0.753 7），但三組用藥前與用藥后組內(nèi)比較均差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表1。

2.2 比較三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分值

1分（煩躁），A組、B組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.285 7，P=0.038 4），A組、C組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.285 7，P=0.038 4），B組、C組對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000 0，P=1.000 0）；2～4分時（鎮(zhèn)靜滿意），A組、B組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.272 7，P=0.000 5），A組、C組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.871 4，P=0.000 5），B組、C組對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.066 7，P=1.000 0）；5～6分時（過度鎮(zhèn)靜），A組、B組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.666 7，P=0.009 8），A組、C組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.954 2，P=0.004 8），B組、C組對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.875 8，P=0.349 4），見表2。

2.3 比較三組患者麻醉期間的不良反應發(fā)生情況。

A、B、C三組患者麻醉期間嗆咳吞咽、體動、呼吸抑制及不良反應總發(fā)生率（%，n）分別是[1、1、0、6.67%（2/30） ] vs. [4、2、2、26.67%（8/30）] vs. [3、2、3、26.67%（8/30）]，A 組患者不良反應總發(fā)生率低于B組和C組（χ12=4.320 0，χ22=4.320 0，P1=0.037 7，P2=0.037 7）。

3 討論

隨著無痛醫(yī)療技術在臨床的廣泛應用，患者要求舒適化、無痛胃腸鏡檢查越來越多。麻醉醫(yī)師在檢查中常用藥物丙泊酚具有麻醉起效快，鎮(zhèn)靜效果好，恢復時間短的特點，但單純使用時藥物劑量需求大，易出現(xiàn)麻醉過深的情況，對循環(huán)呼吸有一定的抑制作用。復合應用其他阿片類藥物，可減少丙泊酚的使用劑量。內(nèi)鏡檢查中采用異丙酚復合舒芬太尼麻醉的用藥效果較好[4]。但阿片類鎮(zhèn)痛藥的受體包含κ、μ、δ三種受體，均有鎮(zhèn)痛作用，而后兩種受體會有呼吸抑制作用[5]。

鹽酸納布啡是一種新的阿片受體激動-拮抗類似嗎啡的鎮(zhèn)痛藥，有激動劑羥嗎啡酮和拮抗劑納洛酮的結構，是較強的μ受體拮抗劑和κ受體激動劑活性[6-7]。本研究資料顯示：用藥對三組患者認知功能無明顯影響。A組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分滿意例數(shù)明顯多于B、C組，說明丙泊酚復合納布啡的鎮(zhèn)靜效果更優(yōu)。納布啡主要拮抗μ受體，有輕微呼吸抑制作用但不明顯，有封頂效應，無心血管不良反應[8]，這對年齡較大合并心肺疾病的患者比較有利。

地佐辛是一種μ受體拮抗藥，也是κ受體激動藥，可通過脊髓鎮(zhèn)痛及輕度的鎮(zhèn)靜作用起到術后鎮(zhèn)痛效果[9]，對δ受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁、焦慮感。和其它傳統(tǒng)阿片類藥物比較，地佐辛可松弛胃腸平滑肌，降低惡心嘔吐副作用的發(fā)生率[10]。舒芬太尼也是一種選擇性μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛強、起效快、半衰期短、比嗎啡和芬太尼引起呼吸抑制低[11-12]。三組患者用藥后各時間點HR、SBP、DBP均比用藥前降低，與患者容量相對不足、丙泊酚對循環(huán)有一定抑制作用有關；雖然是一過性的，但對體質弱、藥物耐受性差的患者需予以輸液適當擴容，用藥恰當，以策安全。A組患者不良反應總發(fā)生率低于B組和C組，進一步說明納布啡呼吸抑制輕、無心血管副作用。

綜上所述，丙泊酚分別與舒芬太尼、鹽酸納布啡、地佐辛復合麻醉用于無痛胃腸鏡檢查時，與納布啡合用的效果更優(yōu)，不良反應更少，臨床效果更滿意。