丁 飚，周 翌，曹 潔，黃曉莉，莊國(guó)紅，陸佩文

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是近年來心血管疾病治療領(lǐng)域發(fā)展最為迅速的技術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果好的優(yōu)點(diǎn)，越來越為廣大患者所接受［1］。美國(guó)超過75%的冠脈血運(yùn)重建依賴PCI完成［2］。但冠心病是慢性進(jìn)展性疾病，PCI術(shù)后患者仍是再次發(fā)生心血管事件的高危人群。國(guó)內(nèi)外臨床資料顯示，PCI術(shù)后的冠心病患者危險(xiǎn)因素控制不佳，服藥依從性低，指南和實(shí)踐仍有較大的差距［3］。出院后延續(xù)護(hù)理是一種開放與延伸護(hù)理的健康教育形式，可明顯改善PCI術(shù)后患者自我管理行為和焦慮心理，降低危險(xiǎn)因素和心血管事件的發(fā)生率［4］。本研究旨在對(duì)PCI術(shù)后老年患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，采用電話隨訪、電話咨詢、督促指導(dǎo)、冠心病介入專題門診、專題講座、病友交流等形式進(jìn)行干預(yù)，探討PCI術(shù)后老年患者自我管理行為的改善情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較 （N＝108）

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1—6月收治于我院心內(nèi)科導(dǎo)管室行PCI的老年患者108例，以入院住院號(hào)為編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60周歲；在我院行PCI術(shù)并獲得臨床操作成功；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤或嚴(yán)重的心、肺、腦、腎等慢性疾病；其他醫(yī)院行PCI術(shù)后來我院就診的患者；認(rèn)知缺陷，存在嚴(yán)重的心理障礙或精神疾?。徽趨⒓踊蚪?0 d內(nèi)參加過其他研究項(xiàng)目者。兩組患者干預(yù)前年齡、自我管理行為總分、三酰甘油、低密度脂蛋白等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者一般資料比較，見表1。兩組患者干預(yù)前自我管理行為總分和實(shí)驗(yàn)室檢查比較，見表2。

1.2 方法

1.2.1 成立PCI延續(xù)護(hù)理小組 小組成員共7名，其中副主任護(hù)師1名，負(fù)責(zé)出院患者的健康教育，組織管理。心內(nèi)科責(zé)任護(hù)師（職稱護(hù)師）及護(hù)士長(zhǎng)（職稱主管護(hù)師）6名，均為臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)8年以上的護(hù)理骨干。責(zé)任護(hù)師和護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)PCI患者住院期間的評(píng)估和指導(dǎo)。PCI延續(xù)護(hù)理小組成員共同負(fù)責(zé)PCI患者出院后的隨訪工作，對(duì)PCI患者出院后的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理、睡眠等自我管理的行為進(jìn)行定時(shí)隨訪與督導(dǎo)，確保PCI術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理的進(jìn)行。

1.2.2 制訂延續(xù)護(hù)理方案 本研究分為兩個(gè)階段進(jìn)行。第1階段：出院前3 d由責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施。①建立延續(xù)性干預(yù)健康檔案，記錄患者的一般資料、疾病資料、治療經(jīng)歷及心血管事件發(fā)生情況，首次填寫冠心病自我管理行為量表；②根據(jù)患者的一般情況（性別、年齡、職業(yè)等）和疾病情況制定個(gè)性化的出院計(jì)劃；③在患者出院前3 d給患者發(fā)放《PCI術(shù)后患者自我管理知識(shí)和技能手冊(cè)》并進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，對(duì)掌握情況及依從性進(jìn)行評(píng)估。第2階段：患者出院后由研究小組成員為患者提供。①患者出院后每個(gè)月分別給予電話隨訪1次，每次15～30 min，建立回訪記錄；②患者出院后第3個(gè)月邀請(qǐng)患者來院參與冠心病相關(guān)知識(shí)授課1次，由資深心內(nèi)科專家進(jìn)行知識(shí)講授，答疑解惑，并再次填寫冠心病自我管理行為量表。③在出院后6個(gè)月邀請(qǐng)患者參與“生命網(wǎng)”交流會(huì)，鼓勵(lì)其說出自己的困惑，給予同伴支持，并再次填寫冠心病自我管理行為量表。

表2 兩組患者干預(yù)前自我管理行為總分和實(shí)驗(yàn)室檢查比較 （n＝108）

1.2.3 實(shí)施管理

1.2.3.1 評(píng)估和指導(dǎo) 患者出院前2 d由責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)，對(duì)首次行PCI術(shù)后老年患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和健康指導(dǎo)。主要內(nèi)容包括：①識(shí)別冠心病的臨床表現(xiàn)：如心絞痛的疼痛部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式以及與心肌梗死疼痛性質(zhì)的區(qū)別等。②情緒管理：告知患者要克服過分緊張、焦慮及松懈的不良情緒，要以樂觀主義精神對(duì)待病情，積極配合治療。向患者介紹緩解壓力的方法，如欣賞喜歡的音樂，適當(dāng)做深呼吸，幻想美好的前景，學(xué)做放松的運(yùn)動(dòng)等。③飲食管理：每天給予優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚等，建議魚每周不少于2次；豐富的蔬菜水果，蔬菜400～500 g／d，中等大小的水果1～2個(gè)／d；多復(fù)合碳水化合物（粗細(xì)糧食）：200～300 g／d；鹽少于 6 g／d；脂肪少于 30～50 g／d；膽固醇少于500 mg／d；忌高脂肪：如油炸食品、肥肉和奶油蛋糕等；忌高膽固醇食物：如蝦頭、蝦籽、蛋黃和蟹黃等；忌煙酒及暴飲暴食。④運(yùn)動(dòng)管理：建議每天運(yùn)動(dòng)30～60 min，5 min熱身，5 min恢復(fù)；運(yùn)動(dòng)頻率建議每周5次以上；運(yùn)動(dòng)內(nèi)容：如散步、慢跑、體操、太極拳、騎車等；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：以不超過安全最高心率為宜，安全最高心律＝170-年齡；在運(yùn)動(dòng)過程中若出現(xiàn)不適立即停止運(yùn)動(dòng)。⑤睡眠管理：建議患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，睡前避免情緒激動(dòng)，看刺激性電視劇，熱烈交談等；避免飲用咖啡、茶刺激性飲料；避免打破習(xí)慣性作息時(shí)間；放松心情，聽輕音樂，做深呼吸等。⑥藥物管理：服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物的注意要點(diǎn)：告知患者早晨服藥，服用緩釋片不宜吃半粒，否則無效；不隨意停藥，注意藥物的不良反應(yīng)。服用抗血小板藥物的注意要點(diǎn)：告知患者早晨飯后服用；有消化道疾病患者觀察大小便顏色，牙齦出血情況，皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、淤斑等；避免進(jìn)刺激性、粗硬食物。服用他汀類降脂藥物的注意要點(diǎn)：告知患者應(yīng)在臨睡前服用；首次服藥后3～4周驗(yàn)血1次，其后2～3個(gè)月驗(yàn)血1次；降至并保持在理想水平后，6～12個(gè)月內(nèi)驗(yàn)血1次；告知驗(yàn)血目的，了解服藥效果，觀察有無不良反應(yīng)等；服用β受體阻滯劑的注意要點(diǎn)：告知患者注意藥物的不良反應(yīng)，定時(shí)監(jiān)測(cè)自己的脈率，若有不適立即就醫(yī)。⑦自我急救管理：告知患者當(dāng)突然出現(xiàn)胸部劇烈疼痛或憋悶感時(shí)，馬上停止活動(dòng)，保持比較緩和的姿勢(shì)；含服硝酸甘油，癥狀改善不明顯時(shí)立即呼叫120救護(hù)車。

1.2.3.2 追蹤隨訪 ①電話隨訪：分別于患者出院后第1個(gè)月和第2個(gè)月給予電話隨訪，填寫患者電話隨訪記錄單，通過電話隨訪對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和針對(duì)性的健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括：識(shí)別冠心病的癥狀與體征、情緒管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、睡眠管理、藥物管理、自我急救管理的落實(shí)情況。②冠心病的癥狀和體征：評(píng)估患者是否出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促等癥狀，如有出現(xiàn)，告知患者服用硝酸甘油等，若癥狀未好轉(zhuǎn)，及時(shí)就醫(yī)。③情緒管理：評(píng)估患者情緒是否良好，若發(fā)現(xiàn)患者情緒異常，應(yīng)給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒。④飲食管理：評(píng)估患者飲食狀況，若出現(xiàn)不健康飲食，給予患者健康飲食的小竅門，如食物的口味太淡可用醋進(jìn)行調(diào)味，建議吃菜多用筷少用勺，建議分餐制，控制進(jìn)食量等。⑤運(yùn)動(dòng)管理：評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)情況，若患者未達(dá)標(biāo)，未較好堅(jiān)持，與患者一起分析原因，選擇適合的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，適度運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)。對(duì)于依從性好的患者，給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)。⑥睡眠管理：評(píng)估患者的睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量，若出現(xiàn)睡眠不佳及失眠時(shí)，應(yīng)告知患者使用一些有效的睡眠方法：如熱水泡腳、喝熱牛奶等，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用安眠藥。⑦藥物管理：評(píng)估患者是否規(guī)范用藥，是否關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，若患者出現(xiàn)漏服或用藥不合理的現(xiàn)象，建議告知正確的用藥方法，動(dòng)員家屬一起配合，提醒患者合理規(guī)范地服用。通過電話隨訪發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的健康問題并給予記錄，同時(shí)針對(duì)性地提出干預(yù)措施，進(jìn)一步提高患者自我管理的依從性。

1.2.4 研究工具 ①一般資料：該部分為自編基本信息問卷，包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、文化程度、月收入、吸煙年限、吸煙量、醫(yī)療費(fèi)用支付等。②疾病相關(guān)資料：包括冠心病年限、介入次數(shù)、總膽固醇、高血脂、高血壓、糖尿病等。③冠心病自我管理行為量表［5］：該量表是在慢性病自我管理理論和冠心病循證醫(yī)學(xué)行為學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上開發(fā)的。量表由7個(gè)維度27個(gè)條目組成：不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、急救管理、疾病知識(shí)管理、日常生活管理、治療依從性管理，條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分范圍27～135分，分?jǐn)?shù)越高，表明個(gè)體的自我管理行為越好。問卷的重測(cè)信度（ICC＝0.910），內(nèi)部一致性信度（cronbach’s α＝0.913），效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度（r＝0.271～0.573）、結(jié)構(gòu)效度（因子分析結(jié)果與預(yù)想結(jié)構(gòu)吻合）、反應(yīng)度（t＝9.011，P＜0.01）。具有較好的信、效度，是測(cè)評(píng)冠心病自我管理行為較為成熟的問卷。

1.2.5 資料管理 為確?；颊哔Y料的連續(xù)和完整，由1名研究者負(fù)責(zé)患者數(shù)據(jù)的登記管理，包括患者的一般情況、住院期間和隨訪時(shí)檢查的結(jié)果、電話隨訪、來院就診、授課咨詢和病友交流等資料，并由護(hù)理小組責(zé)任人進(jìn)行質(zhì)量控制和督導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析和多元逐步線性回歸分析。

表3 兩組患者延續(xù)護(hù)理后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 （mmol／L，xˉ±s）

表3 兩組患者延續(xù)護(hù)理后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 （mmol／L，xˉ±s）

空腹血糖 總膽固醇 三酰甘油 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白觀察組 54 5.535±0.558 3.738±1.090 1.106±0.837 1.63組別 n 4±0.607 1.498±0.700對(duì)照組 54 7.175±2.380 4.654±1.079 1.396±0.588 3.022±0.977 1.025±0.299 t值4.928 4.390 2.083 8.859 -4.599 P值0.000 0.000 0.040 0.000 0.000

表4 兩組患者出院后3個(gè)月自我管理行為和各維度得分情況 （分，±s）

表4 兩組患者出院后3個(gè)月自我管理行為和各維度得分情況 （分，±s）

日常生活 治療依從性管理觀察組 54 97.98±10.45 15.48±2.31 16.22±3.23 12.93±2.64 19.59±3.60 7.70±1.51 10.78±1.93 15.28±組別 n 自我管理總分不良嗜好管理 管理 癥狀管理 疾病知識(shí)管理 管理 急救管理 情緒認(rèn)知2.83對(duì)照組 54 90.94±5.70 14.00±2.09 14.63±1.07 12.17±2.16 17.32±1.50 7.91±1.10 10.89±1.02 14.04±0.99 t值 -4.329 -3.498 -3.444 -1.635 -4.296 0.799 0.374 -3.046 P值 ＜0.001 0.001 0.001 0.105 ＜0.001 0.426 0.709 0.003

表5 兩組患者出院后6個(gè)月自我管理行為和各維度得分情況 （分±s）

表5 兩組患者出院后6個(gè)月自我管理行為和各維度得分情況 （分±s）

日常生活 治療依從性管理觀察組 54 97.94±10.54 15.52±2.25 16.15±3.20 12.96±2.60 19.63±3.60 7.78±1.53 10.82±1.85 15.09±組別 n 自我管理總分不良嗜好管理 管理 癥狀管理 疾病知識(shí)管理 管理 急救管理 情緒認(rèn)知3.03對(duì)照組 54 81.28±16.11 12.93±2.98 14.04±3.20 10.33±3.31 14.87±4.00 7.26±2.04 8.83±2.96 13.02±2.29 t值 -6.360 -5.101 -3.420 -4.594 -6.504 -1.496 -4.165 -4.010 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.138 ＜0.001 ＜0.001

2 結(jié)果

2.1 兩組患者延續(xù)護(hù)理后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 見表3。

2.2 兩組患者出院后3個(gè)月自我管理行為和各維度得分情況 見表4。

2.3 兩組患者出院后6個(gè)月自我管理行為和各維度得分情況 見表5。

2.4 兩組患者出院后12個(gè)月再住院情況 見表6。

3 討論

3.1 延續(xù)護(hù)理模式可提高PCI術(shù)后老年患者的自我管理行為 延續(xù)護(hù)理是一種開放與延伸的健康教育護(hù)理模式，是通過在醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬之間建立的互動(dòng)，達(dá)到促進(jìn)和維護(hù)患者健康的目的，其核心理念是患者在漫長(zhǎng)的疾病康復(fù)中建立有效的健康相關(guān)行為，通過教育和有效的健康指導(dǎo)，提高患者的健康知識(shí)水平和自我管理的行為。它是整體護(hù)理的一部分，是住院護(hù)理的延伸，能使出院患者得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進(jìn)患者的康復(fù)，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益［6］。本研究通過對(duì)老年P(guān)CI術(shù)患者的電話隨訪、電話咨詢、督促指導(dǎo)、冠心病介入專題門診、專題講座、病友交流的形式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者出院3個(gè)月、6個(gè)月后的自我管理行為總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院6個(gè)月后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院后12個(gè)月，再住院平均天數(shù)和住院費(fèi)用降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見延續(xù)護(hù)理模式的干預(yù)能夠幫助PCI術(shù)后老年患者建立良好的自我管理行為及健康的生活方式，在干預(yù)過程中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)于老年患者記憶力差，接受程度較慢的特點(diǎn)起到了關(guān)鍵性的作用，為降低心血管危險(xiǎn)因素，減少不良事件的發(fā)生提供了有效的保障。這與劉麗紅等［7］研究結(jié)果一致，延續(xù)護(hù)理模式能彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理的不足，通過電話隨訪等方式可以糾正患者不良的生活習(xí)慣，提高出院患者自我護(hù)理及健康的行為。

3.2 延續(xù)護(hù)理模式能建立PCI術(shù)后老年患者的健康生活方式 研究證實(shí)，冠心病是一種行為相關(guān)性疾病，不健康行為與冠心病的發(fā)生及急性冠心病事件的反復(fù)發(fā)生有關(guān)［8］。本研究運(yùn)用延續(xù)護(hù)理模式，針對(duì)PCI術(shù)后老年患者日常生活、健康飲食等自我管理行為的特質(zhì)需求所指定的管理干預(yù)方案，將健康教育和行為干預(yù)等護(hù)理工作從住院期一直延伸至患者出院后的生活領(lǐng)域，協(xié)助和監(jiān)督患者進(jìn)行長(zhǎng)期的自我管理和健康生活方式的建立。通過跟蹤隨訪，實(shí)時(shí)了解患者的生活方式，及時(shí)糾正患者的不良生活習(xí)慣，提升和鞏固相關(guān)的防范意識(shí)，將心血管不良事件的發(fā)生率降到最低。本研究顯示，出院后3個(gè)月和6個(gè)月自我管理行為總分及不良嗜好管理、日常生活管理、疾病知識(shí)管理和情緒認(rèn)知管理比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院后6個(gè)月癥狀管理和急救管理比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因主要為，本研究的延續(xù)護(hù)理重點(diǎn)聚焦于情緒、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、藥物和急救等行為干預(yù)，使患者認(rèn)識(shí)到健康飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的重要性，保持良好的心情，掌握用藥的原則，不斷監(jiān)管患者自我管理的行為，并根據(jù)實(shí)際情況作出適時(shí)的調(diào)整。出院后6個(gè)月癥狀管理和急救管理明顯優(yōu)于出院后3個(gè)月，說明延續(xù)護(hù)理的持續(xù)性增強(qiáng)了患者對(duì)疾病管理的責(zé)任感，通過不斷的健康宣教，使患者對(duì)癥狀和急救管理有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)提升。這一觀點(diǎn)與徐錦江等［9］研究一致，延續(xù)護(hù)理時(shí)間越長(zhǎng)，患者對(duì)疾病的認(rèn)知、行為和現(xiàn)狀越好。延續(xù)護(hù)理模式能建立PCI術(shù)后老年患者的健康生活方式，從而提高患者生命質(zhì)量，這與范家莉等［10］的研究結(jié)果一致。

表6 兩組患者出院后12個(gè)月再住院情況 （±s）

表6 兩組患者出院后12個(gè)月再住院情況 （±s）

觀察組54 4.54±2.66 6 487.59±1 230.36對(duì)照組 54 5.83±3.37 8 209.74±1 574.07 t值1.748 -0.874 P值0.025 0.038

4 小結(jié)

延續(xù)護(hù)理模式有助于PCI術(shù)后老年患者提高自我管理行為，建立良好的生活方式，降低心血管危險(xiǎn)因素，值得在臨床應(yīng)用推廣。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)健康的需求不斷提高，延續(xù)護(hù)理將成為醫(yī)院工作的重要組成部分，國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中延續(xù)護(hù)理相關(guān)研究和研究結(jié)果的轉(zhuǎn)化仍有待于進(jìn)一步發(fā)展和成熟［11］。