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中國糖尿病檔案管理模式的研究現(xiàn)況

2018-11-21 11:50羅桂情李億娟黃秋環(huán)
右江醫(yī)學 2018年5期
關鍵詞:檔案管理模式中國糖尿病

羅桂情 李億娟 黃秋環(huán)

【關鍵詞】糖尿??;檔案管理模式;中國

中圖分類號:R587.1047文獻標識碼:ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.028

糖尿病發(fā)病率已達11.6%,糖尿病的治療包括糖尿病教育、飲食、運動、藥物、自我監(jiān)測等,近幾年糖尿病的自我管理成為研究熱點,袁曉丹等[1]研究報道,糖尿病的個案管理對患者長期治療效果較好。目前,國內(nèi)對糖尿病患者的治療已遠遠不止于住院期間的治療,對患者出院后的長期治療和跟蹤隨訪也提出了更高的要求,團隊檔案管理模式在糖尿病患者中的應用,是本研究提出的新管理模式,該模式由糖尿病專科護士、??漆t(yī)生、營養(yǎng)師、運動治療師、心理醫(yī)生、患者及家屬組成一個管理團隊,以患者為中心,為患者的長期治療和疾病管理共同制定治療計劃并跟蹤實施,修訂計劃和實施,門診隨訪、電話隨訪評價治療效果后繼續(xù)長期跟蹤治療的一種新模式。本文就國內(nèi)糖尿病檔案管理的現(xiàn)況、實施方法、今后檔案管理的發(fā)展方向進行綜述,旨在為糖尿病患者長期的隨訪及管理提供參考借鑒。

1國內(nèi)糖尿病患者檔案管理模式發(fā)展及現(xiàn)況分析

1.1授權管理模式這種模式是基于“授權和參與”,更適用于糖尿病患者的日?;顒覽2~3]。對病人賦權的快速變化和病人參與護理計劃的增加表明,比起單純的疾病及其治療,更強調(diào)疾病預防和健康促進及教育。這些變化使患者在日常活動中對疾病的普遍責任感邁出了一步。上個世紀末,國內(nèi)的糖尿病患者檔案管理,以紙質版的病歷占多數(shù),記錄的患者資料多側重于患者住院期間的治療、護理過程,對于院外的情況則應用門診病歷進行一些零散的病歷記錄,未形成系統(tǒng)的、連續(xù)的、長期的跟蹤管理體系,后來西方發(fā)達國家率先利用互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)建了電子病歷,而我國電子病歷則在10多年前開始在全國范圍內(nèi)普及,至今為止,除了少數(shù)偏遠山區(qū),互聯(lián)網(wǎng)基本覆蓋全國。近年來,對糖尿病患者的“授權管理模式”成了國內(nèi)糖尿病管理的熱門話題。目前,國內(nèi)的糖尿病專家都比較認可這種管理模式。

1.2個案管理模式個案管理的概念在國外最早于20世紀70年代被提出,主要出現(xiàn)在醫(yī)療保健、社會工作、人性化服務等領域。而我國則是近10年才開始將個案管理模式應用于糖尿病患者的管理中,近幾年國內(nèi)糖尿病專家對個案管理的研究成果報道逐漸增多。個案管理是對慢性疾病的患者進行住院期間及出院后的長期跟蹤及隨訪,關注的是疾病的預防、治療、延緩慢性病的并發(fā)癥,對患者實施個體化的治療、護理、計劃的實施與修訂、隨訪、跟蹤管理,從而達到綜合指標長期趨于穩(wěn)定,提高患者生活質量,減少患者醫(yī)療費用及家庭經(jīng)濟負擔、利國利民的效果。陳妍妍等[4~8]研究表明,個案管理對糖尿病患者長期的隨訪取得了較好的效果,目前國內(nèi)外已廣泛推廣并認可這種管理模式,這種模式可以采用電話、微信、門診等隨訪形式對患者進行長期的跟蹤和管理,不需要投入大筆經(jīng)費,比較容易推廣和普及。

1.3家庭團隊管理模式家庭團隊管理是患者與家屬組成團隊,共同參與疾病的治療目標的制定、實施、效果評價、修改目標,這種模式主要是依靠親友團隊的支持和關心,使患者在精神上有了強大依靠,從而增加了戰(zhàn)勝疾病、堅持治療的信心。家庭團隊管理模式主要作用是體現(xiàn)一個家庭的團隊協(xié)作精神和家庭的凝聚力,對患者的心理影響起著至關重要的作用[9~10]。這種模式也頗受同行的認可,其重點是家屬支持,只要做好了患者家屬的思想工作,取得患者家屬的理解與配合,也比較容易推廣和普及。

1.4網(wǎng)絡工具管理模式楊姍姍等[11]研究表明,糖尿病網(wǎng)絡管理工具是基于現(xiàn)代信息技術的快速發(fā)展,糖尿病患者數(shù)量急劇增多,不易管理等因素,進一步研制、發(fā)展而來。具體模式概括為:醫(yī)務人員通過網(wǎng)絡工具進行日常管理活動→患者自身監(jiān)測數(shù)據(jù)→患者通過網(wǎng)絡工具發(fā)送相關數(shù)據(jù)→醫(yī)務人員利用該工具向患者反饋。網(wǎng)絡工具利用其創(chuàng)新多元化社交方式管理糖尿病患者,實現(xiàn)了跨網(wǎng)絡、跨終端平臺的特點,因此網(wǎng)絡互動實時、快捷、多樣,極大地迎合糖尿病管理的需要,彌補了患者在家自身管理的不足,能更好地控制自身糖尿病的發(fā)生發(fā)展。這種模式適用于會使用網(wǎng)絡的患者及家屬,而對于偏遠山區(qū)文化程度低的患者及家屬,則只能利用電話隨訪或者上門隨訪,對患者進行院外的疾病管理和指導。該模式推廣對象為會使用網(wǎng)絡的患者群體,目前已在國內(nèi)發(fā)達地區(qū)廣泛應用及推廣,但是在網(wǎng)絡尚未覆蓋的極少數(shù)偏遠山區(qū),還不能普及。

2糖尿病檔案管理的實施方法

參照國內(nèi)的慢性病檔案管理模式,針對不同地區(qū)和不同文化程度的患者以及網(wǎng)絡化普及程度可采用不同的實施方式。

2.1紙質版+信息管理平臺+電話隨訪相結合對于文化程度低的偏遠山區(qū)患者或不會使用網(wǎng)絡的城市老年患者,可采取醫(yī)院電子化檔案管理和患者紙質化管理相結合的方法對患者進行管理[12~13]。方法是發(fā)放紙質的自我管理手冊給患者進行院外自我監(jiān)測并記錄,自我管理。隨訪員運用信息管理平臺,以電話、門診、上門家庭訪視的方法對患者進行跟蹤管理,達到長期治療和跟蹤的目的。該模式不需要投入大筆的經(jīng)費,比較容易推廣和普及。

2.2微信群或QQ群等社交平臺的建立和管理方法是由具有高級職稱的臨床護士、糖尿病??谱o士,或具有10年以上內(nèi)分泌??乒ぷ鹘?jīng)驗,或取得高校教師資格證并具有專業(yè)授課能力的人擔任管理員。由管理員建立QQ群或微信群,征得患者知情同意后將邀請會使用微信或QQ的患者入群,由若干名糖尿病??谱o士、1名??漆t(yī)生、1名營養(yǎng)師、1名運動治療師、1名心理醫(yī)生、1名眼科醫(yī)生入群作為輔助管理員,另外邀請患者的親近家屬入群,組成一個管理團隊,對患者進行長期跟蹤治療和管理[14~15]?;颊呒凹覍俚娜宏欠Q可以不使用真名,在群里面咨詢問題,不用擔心暴露隱私,醫(yī)院方面也會保護患者隱私?;颊呒凹覍僭谠和鈭?zhí)行出院醫(yī)囑的過程中,假如出現(xiàn)了對口服藥、胰島素的使用、血糖的監(jiān)測等存在疑問時,可以在群里面咨詢,群里面各個管理員分別負責飲食、用藥、運動、胰島素的使用規(guī)范的答疑解惑。其他的患者及家屬也看得到專家的答疑解惑的聊天記錄,如碰到同樣的問題時,可以不必再咨詢,這樣可以節(jié)省專家及患者的時間。目前國內(nèi)智能手機已基本普及,除了少數(shù)老人不會使用微信外,人們已經(jīng)把微信作為日常的網(wǎng)絡聯(lián)系工具。因此,該模式不需要投入大筆的經(jīng)費,比較容易推廣和普及。

2.3U護平臺管理模式西方發(fā)達國家早在上個世紀末,就有許多的家庭醫(yī)生、私人醫(yī)院服務于社區(qū)和市民,而我國從改革開放以來,都是以公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務的中心,家庭醫(yī)生少之又少。而U護平臺管理模式是廣東醫(yī)院協(xié)會開發(fā)的國內(nèi)首個管理平臺,醫(yī)院端口主要由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、運動治療師、心理醫(yī)生作為健康管理師,患者端口由患者或家屬(都會使用智能手機APP平臺的情況下)組成,患者及家屬根據(jù)需要,可以在家里通過這個平臺呼叫家庭醫(yī)生,家庭醫(yī)生通過平臺定位,找到患者家庭位置,上門為患者提供各種家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務,然后按照國家收費標準收取一定的勞動報酬,這種模式僅局限于發(fā)達國家或沿海的發(fā)達城市使用,對于偏遠山區(qū)目前暫不適合推廣。

3今后糖尿病患者檔案管理的發(fā)展方向

3.1國外信息化大數(shù)據(jù)時代的管理平臺軟件的開發(fā)及應用大數(shù)據(jù)時代知識更新?lián)Q代非???,國內(nèi)外都開發(fā)了許多糖尿病患者信息管理平臺軟件,例如,國外學者Modave等[16]研究報道了一種信息管理軟件DiaFit,DiaFit(1版)是一個開源的、包容性的應用程序,包括營養(yǎng)數(shù)據(jù)、體力活動的數(shù)據(jù)、藥物治療和血糖值以及患者報告的臨床結局。DiaFit支持藍牙從設備物理活動感官數(shù)據(jù)上傳各種數(shù)據(jù)和血糖監(jiān)測結果。該應用程序提供了步驟統(tǒng)計、飲食信息和血糖值的匯總統(tǒng)計和圖表,供患者及其提供者進行知情的衛(wèi)生決策。該軟件平臺適用于會使用智能手機的患者,在發(fā)達城市可以試著推廣應用。

3.2國內(nèi)家庭健康管理師的推廣及應用近年來,國內(nèi)有廣西糖尿病信息管理平臺、綜合信息管理平臺[17]、社區(qū)居民糖尿病信息管理系統(tǒng)、基于SOA架構的妊娠糖尿病信息管理系統(tǒng)[18]、“糖衛(wèi)士”APP[19]等多種軟件已廣泛應用于發(fā)達城市,并取得了較好的研究效果。以上幾個平臺都比較容易操作,無需投入大量經(jīng)費,容易普及。

3.3個體化管理+團隊管理+網(wǎng)絡工具這個是今后糖尿病管理的發(fā)展趨勢,不管在發(fā)達地區(qū)還是偏遠山區(qū),對糖尿病的管理都要求長期跟蹤,糖尿病信息管理工具可由各單位機構根據(jù)地域情況靈活選擇,慢性病管理工具目前國內(nèi)外并無統(tǒng)一的標準和要求,但要求對諸如糖尿病等慢性病進行長期的隨訪和跟蹤,做到既能緊跟形勢前沿的發(fā)展腳步對發(fā)達城市患者進行跟蹤管理,又能照顧到偏遠山區(qū)的基層和社區(qū)患者進行全面覆蓋和管理。

當前,網(wǎng)絡工具及軟件比比皆是,作為醫(yī)護人員與病人聯(lián)系的紐帶,網(wǎng)絡工具在延續(xù)護理中發(fā)揮了極其重要的作用??禒q等人[20~21]研究表明,微信平臺的延續(xù)護理對2型糖尿病患者應對方式及自我管理行為有非常重要的促進作用。而個體化的延續(xù)護理是另一個熱門的話題,延續(xù)護理(transitional care)是20世紀80年代在美國發(fā)展起來的一種新護理模式[22]。當它被引進我國時,在香港翻譯為過渡期護理,內(nèi)地則翻譯為延續(xù)護理。2016年,transitional care被Pub Med數(shù)據(jù)庫錄入作為主題詞代替此前的“continuity of patient care”。猶如任何學科的理論和概念發(fā)展一樣,延續(xù)護理的概念將隨著理論的發(fā)展而出現(xiàn)各種定義和概念釋義。因此,對延續(xù)護理的概念分析就是一個需要探索的課題,這個領域有待國內(nèi)各界學者深入挖掘。

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(收稿日期:2018-04-26修回日期:2018-05-19)

(編輯:潘明志)

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