桂瑩晶 張大發(fā)

【摘要】目的討論Tei指數(shù)評估三尖瓣De Vega成形術和人工瓣環(huán)成形術治療三尖瓣關閉不全患者的右心功能的臨床效果。方法選擇2012年1月至2016年12月，在皖南醫(yī)學院第一附屬弋磯山醫(yī)院行二尖瓣置換術同期三尖瓣成形術共147例患者，根據(jù)手術方式的不同分為兩組，其中De Vega成形組81例，選擇De Vega成形術，人工瓣環(huán)組66例，選用Edwards 4600成形環(huán)行人工瓣環(huán)成形術，收集所有患者術前一般資料，并在術后1周、1個月、1年對患者進行隨訪，通過超聲心動圖測量術前和術后患者的右心房內徑、右心室內徑和三尖瓣瓣環(huán)直徑等指標，比較兩組患者臨床療效，并運用組織多普勒超聲計算右心室Tei指數(shù)評價患者右心功能。結果兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義；術后1周兩組右心房內徑、右心室內徑、三尖瓣瓣環(huán)直徑、Tei指數(shù)等指標與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1年，兩組患者右心房內徑、右心室內徑、三尖瓣反流面積/右心房、平均肺動脈收縮壓和三尖瓣瓣環(huán)直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1周、1個月、1年兩組之間比較發(fā)現(xiàn)，人工瓣環(huán)組較De Vega成形組Tei指數(shù)偏小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論三尖瓣De Vega成形術和人工瓣環(huán)成形術治療二尖瓣病變合并三尖瓣關閉不全都有明顯臨床療效，三尖瓣成形環(huán)在維持三尖瓣瓣環(huán)的形態(tài)和改善右心功能上效果更佳，Tei指數(shù)能評價三尖瓣瓣環(huán)成形術后患者右心功能的改善效果。

【關鍵詞】Tei指數(shù)；三尖瓣關閉不全；三尖瓣成形環(huán)；De Vega成形術；右心功能

中圖分類號：R654.2文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.011

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinic value of Tei index in evaluating right ventricular function of patients with tricuspid regurgitation by De Vega tricuspid annuloplasty and tricuspid annuloplasty ring.Methods147 Patients received tricuspid valvuloplasty during valve replacement between January 2012 and December 2016 at the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College were involved in this study.According to different operation methods，all patients were divided into two groups：81 cases of De Vega group were treated with De Vega angioplasty，and 66 cases of tricuspid annuloplasty ring group were treated with Edwards4600 tricuspid annuloplasty.General data of all patients were collected before operation，and patients were followed up 1 week，1 month and 1 year after operation.Right atrial diameter，right ventricular diameter and tricuspid annular diameter were measured by echocardiography before and after operation to compare clinical efficacy between the two groups.In addition，right ventricular Tei index was calculated by tissue Doppler ultrasound to evaluate the right ventricular function of the patients.ResultsThere was no statistically significant difference in general data between the two groups before operation，but there was statistically significant difference in the diameters of right atrium，right ventricle，tricuspid annulus and Tei indexes between the two groups at 1 week after operation（P<0.05）.One year after operation，differences of right atrial diameters，right ventricular diameters，tricuspid regurgitation area/right atrium，mean pulmonary artery systolic pressure and tricuspid annulus diameters between the two groups were statistically significant different （P<0.05）.The Tei index of the tricuspid annuloplasty ring group was smaller than that of the De Vega group at 1 week，1 month and 1 year after operation，and difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionBoth De Vega tricuspid annuloplasty and tricuspid annuloplasty ring have obvious clinical efficacy for the treatment of tricuspid regurgitation.Tricuspid annuloplasty ring is more effective in maintaining the shape of tricuspid ring and improving right ventricular function.And Tei index can be used to evaluate the improvement of right ventricular function of patients after tricuspid annuloplasty.

【Key words】Tei index；tricuspid regurgitation；tricuspid annuloplasty ring；De Vega tricuspid annuloplasty；right ventricular function

二尖瓣病變合并三尖瓣關閉不全是臨床工作中常見的心血管疾病，大多數(shù)患者伴有三尖瓣瓣葉對合不良和瓣環(huán)擴大，不伴有腱索、乳頭肌等形態(tài)學上的改變。目前我國主要的手術方式有三尖瓣環(huán)手術縫線環(huán)縮術（De Vega成形術）和人工三尖瓣環(huán)成形術。因為右心室有較特殊的幾何結構和獨特的解剖位置，很難精確評價功能，只有通過心導管檢查才能準確測量，但其價格昂貴，有一定創(chuàng)傷，很難推廣。Tei指數(shù)是20世紀90年代開展起來用于評估心臟收縮和舒張整體功能的指標，近幾年在臨床廣泛應用[1]。本研究回顧了我院2012年1月至2016年12月期間行二尖瓣置換或成形術同期三尖瓣成形術共147例患者，分別采用三尖瓣De Vega成形術或人工瓣環(huán)成形術治療，比較兩組患者成形手術的臨床效果以及Tei指數(shù)評估患者術后早期右心功能的價值，并探討其臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2016年12月因二尖瓣病變合并三尖瓣關閉不全行二尖瓣置換或成形術同期行三尖瓣成形術的患者。排除標準：（1）三尖瓣存在器質性病變；（2）二次手術；（3）術前合并感染性心內膜炎；（4）嚴重肝腎功能異常。選取合適患者147例，其中男性60例，女性87例，年齡28～80歲，術前及術后選用Philips IE33型彩色多普勒超聲儀和S5-1相控陣探頭對所有患者進行超聲心動圖檢查。術前評價三尖瓣關閉不全的程度（三尖瓣反流束的面積小于20%為輕度關閉不全，20%～40%為中度關閉不全，大于40%為重度關閉不全），并對右心室內徑、術前平均肺動脈收縮壓、NYHA心功能分級等進行臨床心功能評估。獲取右心室Tei指數(shù)，將取樣容積放置于患者的右室側壁近三尖瓣瓣環(huán)處，調整角度使得取樣線與患者右心室長軸方向盡量一致（夾角小于20°），測得患者心室等容收縮時間和等容舒張時間之和，與患者射血時間之比。按照手術方式不同分為De Vega成形組（81例）和人工瓣環(huán)組（66例），術前兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術方法兩組患者都先處理二尖瓣病變后再處理三尖瓣病變。在心內直視下可見三尖瓣瓣環(huán)不同程度擴大，右心室腔內注射生理鹽水可見三尖瓣關閉時存在不同程度的反流，三尖瓣瓣葉未見明顯鈣化和粘連。人工瓣環(huán)組選用Edwards 4600人工成形環(huán)，尺寸大小根據(jù)三尖瓣瓣葉組織的表面積確定，開口的位置在前隔瓣的交界處，以避開房室結和傳導束。手術采用間斷縫合，在隔瓣部分選擇等距離縫合，前葉和后葉減少間距的縫合以達到環(huán)縮三尖瓣瓣環(huán)的目的。De Vega成形組運用3-0 Prolene雙頭縫線的一頭從前隔交界處的三尖瓣瓣環(huán)開始，沿著順時針的方向縫合前葉瓣、前后交界、后葉瓣和后隔交界的纖維環(huán)，另一頭在前一縫線外側1～2 mm處縫合，收緊縫線測三尖瓣口能容納2～2.5指，縫線末端帶墊片打結，向右心室腔內注射生理鹽水檢驗瓣膜關閉的幾何形態(tài)，并用食道超聲檢驗三尖瓣關閉效果。

1.3觀察指標對患者術后1周、1個月和1年分別復查超聲心動圖，并記錄兩組患者右心房內徑、右心室內徑、右心室Tei指數(shù)和三尖瓣瓣環(huán)直徑等資料，比較組內及組間各指標的差異。

1.4統(tǒng)計學方法用SPSS 13.0錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內及組間的統(tǒng)計分析采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1臨床結果所有患者術后以及隨訪期間未出現(xiàn)死亡，De Vega成形組有1例患者術后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，行床邊血液透析后，尿量逐漸恢復，腎功能好轉出院。所有患者術后隨訪1年，心功能較術前明顯改善，隨訪期間未出現(xiàn)再次手術。

2.2兩組患者術后各項資料的組間比較（1）術后1周兩組右心房內徑、右心室內徑、三尖瓣瓣環(huán)直徑、Tei指數(shù)等指標與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（2）術后1年，兩組患者右心房內徑、右心室內徑、三尖瓣反流面積/右心房、平均肺動脈收縮壓和三尖瓣瓣環(huán)直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（3）術后1周、1個月、1年兩組之間比較發(fā)現(xiàn)，人工瓣環(huán)組較De Vega成形組Tei指數(shù)偏小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

二尖瓣病變的患者常常伴有右心室后負荷過重，較薄的右心室易受到容量負荷的影響而導致三尖瓣瓣環(huán)的變形以及立體空間結構的改變，容易出現(xiàn)三尖瓣關閉不全[2]。正常人三尖瓣瓣環(huán)的直徑為30～35 mm，與體表面積相關，一般平均直徑為21 mm/m2[3]，它是一個虛擬的、異質、非平面的、高度動態(tài)的結構，由彈性組織和纖維組織混合而成，與瓣葉和右心室組織融合[4]。當右心室游離壁向外擴張，牽拉前瓣和后瓣之間的瓣環(huán)直徑增加20%，而隔瓣葉通常保持不變[5]。因此，三尖瓣成形的關鍵和理論基礎就是縮短三尖瓣瓣環(huán)的前瓣葉和后瓣葉。在手術中我們發(fā)現(xiàn)患者的三尖瓣瓣環(huán)會更圓、更大、更扁，在心動周期中出現(xiàn)受損區(qū)域的偏移和短縮，并隨著結合區(qū)的喪失，這一發(fā)現(xiàn)更加驗證了這一理論基礎。

因為右心系統(tǒng)的壓力較低，在三尖瓣瓣口處血流速度慢，容易形成血栓，所以我們通常選用三尖瓣成形術而不是置換術治療三尖瓣關閉不全，目前主要的手術方法有三尖瓣人工瓣環(huán)成形術和De Vega成形術。有研究顯示，De Vega成形術是安全且有效的治療三尖瓣關閉不全的手術方法，術后出現(xiàn)三尖瓣中重度以上的反流10年發(fā)生率為6.9%，隨訪期間僅2例患者再次行手術三尖瓣手術[6～7]。也有研究者認為，人工瓣環(huán)成形術可以更好地維持三尖瓣修復的持久性和改善臨床效果，減少傳導束的損傷，降低心律失常及瓣環(huán)撕裂的發(fā)生率，其術后5年出現(xiàn)三尖瓣中度或重度關閉不全的比例為實施縫合技術患者的20%～35%[9～10]，未采用三尖瓣人工環(huán)的三尖瓣成形術與三尖瓣關閉不全的晚期復發(fā)相關[11]。本研究顯示：與術前相比，術后1周兩組右心房內徑、右心室內徑、三尖瓣瓣環(huán)直徑等指標比較差異有統(tǒng)計學意義，提示兩種手術都能明顯減少三尖瓣關閉不全的反流量，降低患者肺動脈壓力并改善右心功能；在術后隨訪中，De Vega成形組術后1年與術后1周比較，三尖瓣反流面積/右心房和瓣環(huán)直徑增加，差異有統(tǒng)計學意義，但其避免了使用異體材料，手術時間短，操作簡單，對于術前心功能差，遠期預后差的患者可以考慮此種方法。我們推測這不僅僅與環(huán)縮瓣環(huán)以及二尖瓣病變的解決有關，還與人工瓣環(huán)能模擬正常三尖瓣瓣環(huán)的幾何外形，更好地適應自身三尖瓣環(huán)的三維非平面結構并且減輕對解剖結構的變形，長期維持瓣葉的對合，使張力分布均勻，標準化張力減少，從而防止瓣環(huán)的環(huán)形擴張。

在臨床工作中，心室腔內壓力的變化可以直接反映心臟功能，也就是說單位時間內等容舒張期內壓力下降的速度和等容收縮期內壓力上升的速度越慢，心肌收縮力就越弱。而Tei指數(shù)是綜合評價心臟舒張和收縮功能的指標，它作為時間期間的比值能直接反映右心室腔內壓力的變化和右心功能，不受心臟幾何形態(tài)、心率和前負荷的影響[13]。Grignola等[13]也在動物實驗中證實隨著右心室的后負荷增加，右心室Tei指數(shù)亦隨之增加并和心導管所測指標有相關性。我們研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術后1個月、1年的隨訪中右心功能的變化趨勢與患者的Tei指數(shù)密切相關，人工瓣環(huán)組術后1年的Tei指數(shù)更低，說明該手術方式能長期維持瓣環(huán)的正常形態(tài)，右心功能的恢復優(yōu)于De Vega成形組；我們還發(fā)現(xiàn)兩組術后1周比較，右心室其他各個指標的差異無統(tǒng)計學意義，Tei指數(shù)之間的差異有統(tǒng)計學意義，說明Tei指數(shù)早于右心功能其他指標的變化。因此，右室Tei指數(shù)可以用于早期評價患者術后右心功能的情況，并由此可以指導醫(yī)師調整血管活性藥物的使用。

總之，三尖瓣人工瓣環(huán)成形術和De Vega成形術治療三尖瓣關閉不全都能明顯降低三尖瓣的反流量，縮小三尖瓣瓣環(huán)并改善患者的右心功能，通過1年隨訪發(fā)現(xiàn)三尖瓣成形環(huán)在維持三尖瓣瓣環(huán)的形態(tài)和恢復右心功能上效果更加明顯，術后的臨床療效更好，右室Tei指數(shù)能評價三尖瓣瓣環(huán)成形術后患者右室功能的改善效果。右心室Tei指數(shù)能在術后早期準確評價患者的右心功能并用于指導臨床。鑒于此次研究是回顧性研究，樣本量偏少，我們期待未來可以開展前瞻性研究和更長時間的隨訪，得到更加可靠的結論指導臨床工作，更好地為患者服務。

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（收稿日期：2018-08-27修回日期：2018-10-11）

（編輯：潘明志）