黃祺

當十多年前“隨意”使用抗生素的高速列車成功降速后，更科學合理地使用抗生素、用好我們手中的“武器”，成為抗生素管理新的目標。我們都希望，抗生素為人類健康帶來的“光明”，延續(xù)得長一些、更長一些。

正如管理者和業(yè)內(nèi)專家所言，“抗生素管理是一個專業(yè)的事，行政手段達到一定效果后，就要轉(zhuǎn)入專業(yè)管理的階段” 。要“管好”抗生素、遏制細菌耐藥，必須要依靠科學化和專業(yè)化的管理體系。

國家衛(wèi)生計生委2015年重新修訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，提出要建立科學化、精細化的管理模式。不過，怎么樣實現(xiàn)科學化和精細化，卻是擺在中國衛(wèi)生事業(yè)面前的一道難題。

抗生素的合理使用，涉及醫(yī)療、藥學、醫(yī)院感染控制、微生物檢測等等多個專業(yè)和多個部門，需要多專業(yè)的協(xié)同管理。

現(xiàn)在，行政主管部門正在與業(yè)內(nèi)專家通力合作，進行一次大膽的探索。他們一面借鑒發(fā)達國家成熟的管理經(jīng)驗，一面將這些經(jīng)驗結(jié)合中國的實際情況，試圖摸索出一套適合中國國情的抗生素專業(yè)化管理方式。

探索可能還要延續(xù)多年，從起步階段取得的成績和業(yè)內(nèi)的反饋看，專業(yè)化、精細化的管理，直擊中國抗生素不合理使用的痛點，為一線的臨床醫(yī)療行為，帶來直接的影響。

中國抗生素管理、細菌耐藥管理上的進步，推動中國專家們頻繁參與國際學術(shù)項目，在國際學術(shù)界形成了自己的影響力。

跨學科，專業(yè)就是力量

“意見領(lǐng)袖”的倡導往往關(guān)乎一項事業(yè)的成功，在醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域，也是如此。中國抗生素管理要走上專業(yè)化的道路，首先需要業(yè)內(nèi)權(quán)威的振臂一呼和攜手擔當。

2017年的1月，國家衛(wèi)生計生委組建“抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥評價專家委員會”。專家委員會由在學界具有號召力的鐘南山、趙玉沛兩位院士擔任主任委員，還有29名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覔挝瘑T。

北京協(xié)和醫(yī)院徐英春教授、馬小軍教授、劉正印教授、劉曉清教授，北京大學第一醫(yī)院鄭波教授， 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院王明貴教授，四川大學華西醫(yī)院呂曉菊教授，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院俞云松教授，中國人民解放軍總醫(yī)院劉又寧教授，廣州呼吸疾病研究所卓超教授……專家委員會委員，都是國內(nèi)感染病學、微生物學、藥學、醫(yī)院感染控制專業(yè)領(lǐng)域里響當當?shù)臋?quán)威專家，他們的倡導和呼吁，對業(yè)界有著很大的影響力。

國家衛(wèi)健委抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥評價專家委員會辦公室主任徐英春介紹說，專家委員會主要職責，包括對我國細菌耐藥和抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)性進行研究，提出政策建議；對我國用于預(yù)防和治療感染的抗菌藥物進行臨床綜合評價；對我國抗菌藥物臨床應(yīng)用、細菌耐藥形勢、感染性疾病譜以及細菌耐藥經(jīng)濟負擔進行研究，提出完善相關(guān)技術(shù)規(guī)范的意見建議；完成國家衛(wèi)健委交辦的抗菌藥物管理領(lǐng)域的其他工作等等。

為了達成科學化、專業(yè)化管理的共識，近幾年，國內(nèi)抗生素合理應(yīng)用、管理和細菌耐藥相關(guān)專業(yè)的學術(shù)活動，如春潮涌動，在各地澎湃展開。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院副院長、感染科主任俞云松回顧說，近幾年，國家層面的學術(shù)討論、各個專業(yè)的學術(shù)會議、各種專業(yè)培訓，不僅數(shù)量多，質(zhì)量也非常高。

國家衛(wèi)健委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)副主任楊小強告訴《新民周刊》，在業(yè)內(nèi)，一些學術(shù)會議，已經(jīng)有了相當?shù)闹群陀绊懥Α＝衲?月20日，第十二屆“2018年中國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理高峰論壇”在北京舉行?！案叻逭搲币呀?jīng)連續(xù)舉辦七年，旨在為政府、醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)人士等搭建一個定期溝通與分享專業(yè)知識的平臺。對抗菌藥物相關(guān)政策的明晰，知識技能的普及推廣，學術(shù)信息的相互交流起到積極推動作用。楊小強說，今年舉辦的7場會議上，有1700余人次的專業(yè)人士，就2017抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測的數(shù)據(jù)分析，抗菌藥物應(yīng)用的科學管理體系（AMS）建設(shè)、管理模式、感染領(lǐng)域各類專業(yè)人員培養(yǎng)以及管理實踐等熱門話題進行了深入探討。

中國抗生素管理、細菌耐藥管理上的進步，推動中國專家們頻繁參與國際學術(shù)項目，在國際學術(shù)界形成了自己的影響力。去年，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布《預(yù)防和控制醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)耐碳青霉烯腸桿菌科細菌傳播的最佳實踐指南》編寫專家組名單，共19個國家23位知名專家參與編寫，上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心主任、中山醫(yī)院感染病科主任胡必杰教授，受邀成為編寫指南的專家之一。

在抗生素管理領(lǐng)域，來自中國的聲音變得越來越重要。2016年9月，世界衛(wèi)生組織（WHO）成立基本藥物目錄抗生素工作組，復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院感染科曾玫教授，作為發(fā)展中國家兒科專家代表，應(yīng)邀加入WHO抗生素工作組。作為第21屆世界衛(wèi)生組織基本藥物選擇和使用專家委員會成員，曾玫教授參與了2017年WHO基本抗生素目錄的全面大幅度修訂和抗生素分類。2017年11月抗生素意識周，曾玫再次應(yīng)邀出席WHO總部關(guān)于在中低收入國家落實抗菌藥物管理的專家工作組會議，介紹了中國抗生素管理的一些成效和經(jīng)驗。

曾玫教授說：“中國抗生素管理經(jīng)驗正在被國際所矚目，我們不僅要借鑒WHO和其他國家的經(jīng)驗，我們更要以積極主動的態(tài)度和作為，向世界提供中國模式的經(jīng)驗。”

“培立方”，最大規(guī)模人才培訓

要專業(yè)化管理好抗生素的使用，首先要有一支具備專業(yè)能力的人才隊伍，抗生素是用來對付感染的，然而，在過往幾十年里，感染性疾病診療的人才建設(shè)，曾留下很多歷史“欠賬”。

針對迫在眉睫的人才需求，一個被統(tǒng)稱為“培立方”系統(tǒng)化人才培養(yǎng)體系，開展起來。

“培立方”由培元計劃、培英計劃、培微計劃和SHIP計劃組成，是迄今為止中國規(guī)模最大、系統(tǒng)性最強、專業(yè)基礎(chǔ)最好的抗生素合理使用人才培訓項目。

培元計劃是“培立方”項目中最早開展的項目，如今4年過去，學員遍布全國各地。

從西方國家較為成熟的經(jīng)驗看，在抗生素合理使用和細菌耐藥的控制上，能夠發(fā)揮作用的，首先是醫(yī)院的感染科醫(yī)生，但在中國，由于歷史的原因，感染性疾病學科非常薄弱。

中國的患者，對“感染科”這個名詞非常陌生，即便是醫(yī)生們，也并不熟悉這個學科。所謂感染性疾病，指的是主要由細菌、真菌等病原體引起的疾病，在細菌耐藥情況尚不嚴重的時代，感染性疾病專業(yè)在醫(yī)療系統(tǒng)中沒有太強的“存在感”。

中國的醫(yī)院里大多設(shè)置有傳染科，由于中國是肝病大國，因此傳染科多年來以收治傳染性肝病為主業(yè)。隨著傳染性肝病逐漸得到了控制，中國感染病的疾病譜發(fā)生了改變。與此同時，細菌、真菌感染性疾病卻越來越棘手。面對突然增多的感染性疾病，醫(yī)護人員原有的知識和經(jīng)驗，突然間顯得捉襟見肘。

2004年衛(wèi)生部關(guān)于抗生素管理相關(guān)通知出臺后，為了加強感染性疾病的診治能力，中國各地醫(yī)院傳染科逐漸改名為感染科，但是，由于專業(yè)能力欠缺，雖然改了名字，但細菌、真菌感染性疾病的診療，事實上并沒有很好地開展起來。

上海華山醫(yī)院抗生素研究所所長王明貴向《新民周刊》介紹，華山醫(yī)院全部外院會診的病例中，40%以上由抗生素研究所承擔，這說明復(fù)雜感染診療的專業(yè)需求是非常大的。一邊是臨床上有大量的感染性疾病診療需求，而另一邊，感染專業(yè)人才隊伍薄弱，緊迫的現(xiàn)狀之下，誕生了針對感染科醫(yī)生的培訓項目“培元計劃”。

2014年，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療管理處處長李大川到上海，參加了一個小范圍的學術(shù)討論，會上，大家將舉辦培訓項目的設(shè)想，落到了實地?！芭嘣拿?，取自‘固本培元的意思，感染科醫(yī)生隊伍的建設(shè)是抗生素合理使用和控制細菌耐藥的基礎(chǔ)，通過提高全國各地感染科骨干醫(yī)生的診療水平，我們希望能夠帶動全國各級醫(yī)院感染病診療水平的提高?！迸嘣媱澋闹饕撠熑送趺髻F說。

2015年8月，第一期培元計劃理論培訓班啟動，5天全脫產(chǎn)的理論學習后，部分學員還可以參加為期3個月的實踐學習。一位參加過培元計劃的中年醫(yī)生告訴記者他的感受：“上課要做筆記，每天考試，很累，壓力大?！?/p>

實踐學習階段，學員要在實踐醫(yī)院管床位病人，完成出科作業(yè)，經(jīng)過帶教老師點評合格后，才能結(jié)業(yè)。

但就是如此辛苦的課程，開設(shè)不久便成為業(yè)內(nèi)醫(yī)生們爭相報名的“最紅培訓課”。福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院感染科主任郭如意，參加了培元計劃的理論學習和實踐學習，他和同事接受培訓后最深的感觸是，系統(tǒng)性地學習了感染病相關(guān)知識后，回到醫(yī)院面對感染性疾病的患者時，已經(jīng)是胸有成竹了。

2013年，郭如意所在的感染科第一次派醫(yī)生參加培元項目?！氨緛硐刖褪且粋€培訓，沒想到，培訓回來后，這位醫(yī)生臨床診斷能力煥然一新。于是我與華山醫(yī)院的楊帆教授聯(lián)系， 我說我45歲了，你收不收這么大年紀的學員？”

郭如意后來如愿參加了培訓項目。在華山醫(yī)院進行實踐學習時，指導老師與學員討論病例，老師會問：為什么用這種抗生素而不是那種抗生素？每名學員現(xiàn)場必須寫出至少5條判斷和論證?！皩Ω腥究漆t(yī)生如此嚴格要求，非常有道理。感染疾病非常復(fù)雜，感染發(fā)生的位置非常多，腹腔感染、呼吸道感染、尿道感染、肺部感染……感染如果控制不好，會威脅人的生命，因此感染科醫(yī)生肩上的責任是非常大的。”郭如意說。

“很多高燒不退的患者，臨床醫(yī)生一籌莫展，需要我們感染科醫(yī)生用專業(yè)能力來解決棘手的問題。我們現(xiàn)在經(jīng)常接到其他科室邀請會診的電話，還接到大量郊縣醫(yī)院的會診邀請，一個上午接6個求助電話是常態(tài)。作為感染科醫(yī)生，能幫助臨床醫(yī)生解決疑難疾病，就是一種成就感?！?/p>

郭如意介紹，他所在的科室，已經(jīng)有7個人參加了培元計劃，其中4個人結(jié)業(yè)，還有3個人在排隊等待參加實踐培訓?！昂芏噌t(yī)生想?yún)⒓?，每年報名的名額很搶手?！?h3>環(huán)環(huán)相扣，懂藥、懂細菌不容易

培元項目至今已經(jīng)開展到第十二期理論學習班，培養(yǎng)了2000多名臨床醫(yī)生。

2017年11月，培英計劃—臨床藥師細菌真菌感染診治理論培訓項目，在廣州啟動。培英計劃培訓項目主要面向臨床藥師，尤其是感染專業(yè)臨床藥師。近幾年我國臨床藥學事業(yè)得到長足的發(fā)展，臨床藥師在醫(yī)療機構(gòu)的認知度、地位在逐步提高，并在發(fā)揮其應(yīng)有的作用，但是當前仍有很多臨床藥師因為各種原因，尤其自身臨床知識的欠缺或相關(guān)知識了解掌握的不系統(tǒng)不完全，在臨床診療中的話語權(quán)受到影響，導致自信心不足，不能很好地發(fā)揮臨床藥師在抗感染診療活動中的作用，客觀上許多臨床藥師 “蜷縮”在辦公室里做一些整理資料、研究性的工作，承擔著事后管理的責任。

在歐美發(fā)達國家，臨床藥師在醫(yī)療機構(gòu)中有著很高的地位。藥品有千千萬萬，臨床醫(yī)生在用藥時，遇到疑難問題都要征詢臨床藥師的意見。臨床藥師，應(yīng)該是醫(yī)院里最“懂藥”的人。特別是在感染性疾病的治療中，藥師的作用極其重要。

感染性疾病診療分三個步驟：第一步，確定是不是細菌、真菌感染；第二步，病原診斷——確定是哪一種細菌或者真菌感染；第三步，要治療這種感染，應(yīng)該選什么抗菌藥怎么用。這第三步的工作，就需要臨床藥師的參與。

上海華山醫(yī)院抗生素研究所楊帆教授向《新民周刊》介紹，培英計劃至今已經(jīng)開辦5期，有1000多名學員受訓?！芭R床藥師缺少抗菌藥物系統(tǒng)化的知識培訓，培英計劃借鑒了培元計劃的成功經(jīng)驗，希望學員們在完成理論學習開始和實踐培訓，最后成為一個真正合格的臨床藥師?！?blockquote>要專業(yè)化管理好抗生素的使用，首先要有一支具備專業(yè)能力的人才隊伍，抗生素是用來對付感染的，然而，在過往幾十年里，感染性疾病診療的人才建設(shè)，曾留下很多歷史“欠賬”。

陳春枚是福建龍巖第一醫(yī)院的一位臨床藥師，她所在的醫(yī)院，有將近兩千張床位，是當?shù)匾粋€區(qū)域性的醫(yī)療中心，對當?shù)蒯t(yī)療事業(yè)有著重要的作用。陳春枚說，培訓后回到自己的醫(yī)院，臨床藥師們用自己的工作證明了專業(yè)的價值 。“培訓之后，理論知識得到了更加系統(tǒng)的提升，回到醫(yī)院，我們的工作得到了臨床醫(yī)生認可，有些醫(yī)生經(jīng)常會問：你今天來不來我們急診科？這說明臨床藥師發(fā)揮了應(yīng)有的作用?！?/p>

楊小強主任認為，培英計劃最終的目的，是培養(yǎng)臨床藥師的臨床思維，也就是從病人病情的角度來考慮用藥?！斑^去臨床藥師是從藥物出發(fā)，考慮病人用藥，而不是從病人和病情，提供合理用藥信息，這是不對的?！倍眉膊『退幬镏R還不夠，要知道“敵人”是誰，還需要實驗室里對細菌的辨別。培微計劃，是“培立方”中最年輕的項目，但卻補上了中國醫(yī)療體系中，最容易被忽視的一塊短板。

培微的“微”，指的是臨床微生物學科，在中國的醫(yī)院里，臨床微生物技術(shù)人員大多“深藏”在檢驗科的一角，屬于檢驗科的下屬部門。通俗地理解，臨床微生物檢驗主要的作用，就是找到和識別引起感染性疾病的細菌、真菌等微生物的種類，認清了“敵人”，才知道該用什么“武器”能夠精準地治療。在國內(nèi)，一些基層醫(yī)院沒有臨床微生物實驗室，即便是大醫(yī)院，臨床微生物技術(shù)力量也較弱。在這樣的情況下，臨床醫(yī)生在遇到復(fù)雜的感染病情時，用藥只能憑經(jīng)驗，無法得到實驗室提供的用藥依據(jù)，造成目前治療過度而診斷不足的現(xiàn)狀。

《新民周刊》記者日前探訪了上海一家大型三甲醫(yī)院的臨床微生物實驗室，實驗室里有三名技術(shù)人員埋頭工作。每天，他們要接受300多個樣本，醫(yī)院規(guī)范要求在給病人使用抗生素前，必須采樣送檢，根據(jù)感染部位，采集人體組織或者代謝物——血液、尿液、痰液、肺泡灌洗液、活檢組織……技術(shù)人員對樣本中的細菌、真菌等微生物進行鑒定、做藥物敏感試驗，篩選出細菌有作用的藥物。最終，微生物實驗室會將這些信息匯總，反饋給臨床醫(yī)生，醫(yī)生據(jù)此判斷他的病人是否感染、感染何種細菌、這種細菌對哪幾種抗生素敏感。

從上面的過程可以看到，臨床微生物專業(yè)對知道抗生素的合理應(yīng)用有著非常重要的指導意義。

上海瑞金醫(yī)院臨床微生物科主任倪語星介紹，雖然近十多年國內(nèi)臨床微生物學科有所發(fā)展，但技術(shù)力量還是不夠，體現(xiàn)在人手不夠、規(guī)模不夠、技術(shù)比較落后?！跋袢鸾疳t(yī)院這樣臨床微生物獨立建科的醫(yī)院，全國不到十家?！?/p>

在這樣的背景下，一個專門針對臨床微生物技術(shù)人員的系統(tǒng)培訓，就顯得尤為必要。

國家抗耐藥評價專委會辦公室主任、北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科主任徐英春講到， 只有從基層疾病診斷抓起來、抓好了、把基層做強，才有可能做到“多發(fā)病、常見病”診治于當?shù)?，不至于讓患者背著包帶著錢去大城市看病。

國家衛(wèi)健委合理用藥專家委員會辦公室副主任、全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)負責人劉曉琳介紹，目前，臨床微生物實驗室的工作除了自動化儀器設(shè)備的檢測外，還存在著大量人工操作，對技術(shù)人員的知識廣度、知識更新都有很高的要求，微生物專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)學習的需求是很強烈的。2018年，培微計劃培訓項目以“培微ONLINE”在線學習和“培微專家面對面”實地幫扶兩種方式啟動。目前，培訓在線學習每月兩次，覆蓋了全國所有省份和地區(qū)的近萬個學習點，方便了基層醫(yī)生的學習?！芭辔＜颐鎸γ妗钡膶＜覉F隊今年走訪了全國17個省的19家醫(yī)院，到實地了解情況，有針對性的進行培訓和幫扶。她介紹，明年培微計劃除了保留上面的兩個項目外，將開設(shè)線下的脫產(chǎn)理論培訓和實踐課程，讓學員的專業(yè)能力得到進一步的提升。

四川省遂寧市中心醫(yī)院是一家擁有兩千多張床位的大型綜合性醫(yī)院，但在2008年前，醫(yī)院的微生物實驗室只有兩個人，幾乎沒有參加過系統(tǒng)的專業(yè)知識培訓。遂寧市中心醫(yī)院臨床微生物實驗室負責人劉家瑞告訴《新民周刊》，2008年醫(yī)院加入全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)后，這十年中，各種培訓陸續(xù)開始舉辦起來。如今，這家醫(yī)院的微生物實驗室已經(jīng)是一個擁有高學歷專業(yè)人才的平臺。

好課程，從上海到全國

抗生素合理使用和細菌耐藥控制，是一個復(fù)雜而浩大的系統(tǒng)，每一個環(huán)節(jié)的薄弱，都可能讓大壩決堤。

說起醫(yī)院感染控制，最深刻的教訓，還是在2003年的SARS疫情期間。在這次疫情中，發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的感染，帶來的損失最大。復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院感染性疾病科兼醫(yī)院感染管理科主任胡必杰說，SARS疫情后，醫(yī)院感染控制受到了前所未有的重視。從控制細菌耐藥的角度看，醫(yī)院感染控制也非常重要，如果醫(yī)院感染控制做不好，醫(yī)院這個原本應(yīng)該治療疾病的場所，很可能變成了培養(yǎng)耐藥細菌的溫床。

胡必杰介紹，過去國內(nèi)醫(yī)院里的感染控制工作，大多由資深的護士長承擔，當時對于醫(yī)院感染控制的認識，還停留在消毒、隔離的簡單認識上，很少有專業(yè)醫(yī)生從事這方面的工作，更談不上深入的研究。

胡必杰在1986年就參加了國內(nèi)第一個國家層面的系統(tǒng)性醫(yī)院感染控制培訓班，由外國人教課，這個培訓班可謂國內(nèi)醫(yī)院感染控制的啟蒙。然而30年過去了，中國醫(yī)院感染控制工作還比較薄弱。為了讓更多的醫(yī)生能夠?qū)︶t(yī)院感染控制感興趣，讓他們具備系統(tǒng)的知識結(jié)構(gòu)，2015年，由胡必杰等專家發(fā)起感控醫(yī)生研修項目，簡稱SHIP計劃。

最初在上海舉行的SHIP培訓項目，后來擴大到華東地區(qū)五省一市，2017年繼續(xù)擴大范圍到全國12個省市。2018年，在國家醫(yī)院感染質(zhì)控中心付強主任的支持和推動下，SHIP覆蓋到包括軍隊系統(tǒng)在內(nèi)的全國31個省市。

SHIP計劃培訓項目，組建了多學科參與的專家組進行授課，邀請感控、感染、臨床微生物等多個學科的知名專家，組成了授課專家組，使學員們能主動學習，系統(tǒng)性了解感染診治、消毒隔離和感染預(yù)防、抗菌藥物、微生物等知識，真正能做到懂感染、懂感控。感控醫(yī)生研究項目至今4年，累計培養(yǎng)了500多位學員。

另一個從上?；鸨槿珖膶W術(shù)活動，名為“感染沙龍”。楊帆教授介紹，一位醫(yī)生不可能通過某一次培訓而成長為專家，學習是一個終身的過程。為了讓接受“培立方”培訓的學員們有一個專業(yè)討論的平臺，上海的感染領(lǐng)域?qū)＜野l(fā)起了“感染沙龍”活動，每次邀請專家和學員一起討論，互相促進，教學相長。

上?！案腥旧除垺钡氖痉蹲饔茫芸毂蝗珖鱾€省市的專業(yè)人士借鑒，如今，全國很多省市也開展起自己的“感染沙龍”活動。

圍繞抗生素合理使用，中國人以最高效的方式，開始了在專業(yè)化管理和人才培養(yǎng)上的探索。這些已經(jīng)被點燃的火種，正在各自成長，期待星火燎原。