袁傳杰 孫小妹 吳瑾

摘要：臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生到臨床醫(yī)師過度和轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，提高臨床醫(yī)學(xué)本科生兒科實(shí)習(xí)的質(zhì)量，對于提高臨床醫(yī)學(xué)本科生臨床能力及培養(yǎng)兒科醫(yī)師非常重要。本文通過總結(jié)實(shí)習(xí)帶教發(fā)現(xiàn)的臨床醫(yī)學(xué)本科生在實(shí)習(xí)過程中存在的問題，提出讓臨床醫(yī)學(xué)本科生應(yīng)正確認(rèn)識兒科現(xiàn)狀及機(jī)遇、加強(qiáng)兒科臨床基礎(chǔ)知識培訓(xùn)、加強(qiáng)實(shí)習(xí)管理、加強(qiáng)溝通培訓(xùn)，同時(shí)帶教教師應(yīng)加強(qiáng)自身的臨床知識、帶教意識及教學(xué)技巧培訓(xùn)。

關(guān)鍵詞：本科生；臨床實(shí)習(xí)；兒科

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）45-0232-02

臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)本科生由學(xué)生身份向臨床一線醫(yī)師身份轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期，具有雙重身份性質(zhì)，既是帶教教師眼中的學(xué)生，又是病患眼中的實(shí)習(xí)醫(yī)生。臨床醫(yī)學(xué)本科生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)存在很多問題。兒科又成為“啞科”，小兒表達(dá)能力差，診治不配合，家屬情緒焦慮，這給本科實(shí)習(xí)醫(yī)生帶來了壓力和挑戰(zhàn)。通過總結(jié)實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)，解決臨床醫(yī)學(xué)本科生兒科實(shí)習(xí)中存在的問題和困境，讓其充分了解兒科、喜歡兒科，選擇成為兒科醫(yī)師。

一、臨床醫(yī)學(xué)本科生兒科實(shí)習(xí)中存在的問題

1.對兒科不感興趣或不重視。兒科用藥、手術(shù)、基礎(chǔ)與臨床科研均與其他學(xué)科有較大差距。兒科病情復(fù)雜，病情變化快，對病情變化的觀察及判斷有較高要求，許多綜合性醫(yī)院取消兒科急診及門診輸液，導(dǎo)致兒科住院患者多，周轉(zhuǎn)率快，在綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)生要承擔(dān)產(chǎn)嬰室、新生兒、兒科住院部及夜間急診等繁多的臨床工作，因此臨床醫(yī)學(xué)本科生對兒科不感興趣、不重視，導(dǎo)致他們在考研、規(guī)培及未來職業(yè)規(guī)劃計(jì)劃中，大部分不選擇兒科，因此兒科醫(yī)生生源大量流失。

2.考研或就業(yè)的影響。由于我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，農(nóng)村及城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求越來越高，醫(yī)療單位對醫(yī)療人才的學(xué)歷要求越來越高。臨床醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后找工作越來越難，考研成為大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)本科生的選擇，因此在實(shí)習(xí)階段，本科生花費(fèi)大量的時(shí)間復(fù)習(xí)考研，兒科也是考研的冷門專業(yè)，因此臨床醫(yī)學(xué)本科生不能將精力和時(shí)間用于兒科臨床實(shí)習(xí)，甚至在實(shí)習(xí)期間請假復(fù)習(xí)。我國推行住院醫(yī)師規(guī)培制度，本科生大部分不會選擇兒科規(guī)培，因此實(shí)習(xí)生不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度、不遵守科室勞動(dòng)紀(jì)律的問題時(shí)有發(fā)生，將實(shí)習(xí)工作看成自己的負(fù)擔(dān)而抵觸實(shí)習(xí)工作，甚至?xí)诩訌?qiáng)監(jiān)管后質(zhì)疑管理[1]。

3.實(shí)習(xí)醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換障礙。臨床實(shí)習(xí)讓本科生由學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，本科生尚未進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)生的角色，實(shí)習(xí)時(shí)會潛意識地把自己當(dāng)作學(xué)生、當(dāng)作旁觀者，把臨床實(shí)習(xí)當(dāng)作理論學(xué)習(xí)，不主動(dòng)參與到問病史、查體、解讀報(bào)告、分析病情、與家長溝通病情等臨床工作中。實(shí)習(xí)醫(yī)生從校園走向醫(yī)院，從書本走向?qū)嵺`，面臨將理論知識運(yùn)用于臨床工作的困難，會有焦慮、畏懼等心理。

4.兒科醫(yī)患溝通問題。兒科又稱“啞科”，兒童不能自我表達(dá)自身存在的問題，需家屬提供病情，而家屬帶有自身情緒，往往不具有客觀性，兒童查體和治療均不配合，沒有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)常會束手無策。目前兒童患病住院，全家出動(dòng)照顧，面對眾多家屬的詢問，實(shí)習(xí)醫(yī)生由于臨床經(jīng)驗(yàn)少、缺乏溝通經(jīng)驗(yàn)而無法回答，而家屬要求經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生診治，在心理上排斥年輕的實(shí)習(xí)醫(yī)生，甚至輕視實(shí)習(xí)醫(yī)生，拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)生的問診和查體，實(shí)習(xí)醫(yī)生極易產(chǎn)生對兒科的厭煩、脆弱、自卑、畏懼等情緒，打擊實(shí)習(xí)的積極性，使得無心于兒科臨床實(shí)習(xí)工作[2]。

5.團(tuán)隊(duì)協(xié)作問題。臨床診療是一個(gè)集體性的工作，并不是僅僅只要醫(yī)生發(fā)揮作用，醫(yī)療及護(hù)理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)技檢驗(yàn)、后勤保障、行政等多個(gè)單元集體發(fā)揮作用，而良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、良好的團(tuán)隊(duì)溝通是保證醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，需要醫(yī)護(hù)人員各司其職。實(shí)習(xí)醫(yī)生會被安排比如測血壓、做心電圖、測血糖、記錄出入量、換藥、打印病歷資料等看似與學(xué)習(xí)臨床知識無關(guān)的事務(wù)，甚至科室事務(wù)、搬東西、跑腿等，因此實(shí)習(xí)醫(yī)生會對自己實(shí)習(xí)所做的事情感到困惑甚至懷疑，會推諉或拒絕上級醫(yī)生的安排。

二、解決方法

1.引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生正確認(rèn)識兒科現(xiàn)狀及發(fā)展機(jī)遇。我國兒科醫(yī)生數(shù)量增長緩慢，且每年都存在流失的現(xiàn)象，為了緩解兒科醫(yī)生短缺的狀況，部分高校已恢復(fù)兒科學(xué)本科專業(yè)招生。在國家補(bǔ)助下，兒科規(guī)培醫(yī)師待遇得到了明顯的提高，兒科醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也贏來了前所未有的機(jī)遇。引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生正確認(rèn)識兒科現(xiàn)狀及發(fā)展機(jī)遇，糾正其對兒科的偏見，改變其對兒科固有的觀念，樹立對選擇從事兒科行業(yè)的信心。

2.加強(qiáng)兒科臨床基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)。實(shí)習(xí)過程中，查房主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師、住院醫(yī)師應(yīng)在臨床帶教中發(fā)揮好臨床教學(xué)工作。查房主治醫(yī)師重點(diǎn)講解疾病分析與診斷思路，疾病概念診斷的標(biāo)準(zhǔn)、分類及治療原則等，查房時(shí)以問題為導(dǎo)向，促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，掌握疾病基本的診療思路。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握收治病人的流程、病情觀察重點(diǎn)以及一般臨床問題，如發(fā)熱、腹痛等常規(guī)處理措施。住院總醫(yī)師主要負(fù)責(zé)理論教學(xué)，講課內(nèi)容需貼合實(shí)際，比如肺炎、補(bǔ)液等基礎(chǔ)知識的講解，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識儲備，而病例討論需討論疑難病情，加快臨床思維的形成。實(shí)習(xí)醫(yī)生需認(rèn)真書寫病歷，帶教教師要及時(shí)糾正病歷書寫錯(cuò)誤，提高書寫醫(yī)療文書的效率和質(zhì)量，并對其進(jìn)行常用診療技術(shù)的培訓(xùn)，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生熟練掌握腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺等基本操作技術(shù)。

3.加強(qiáng)對兒科醫(yī)師臨床教學(xué)能力的培養(yǎng)。各級兒科醫(yī)師需要提高自身臨床教學(xué)工作的能力。查房主治醫(yī)師具有豐富的理論課教學(xué)及臨床見習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)，查房教授需拿出更多的時(shí)間參與臨床教學(xué)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對兒科住院醫(yī)師的培養(yǎng)，包括基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能培養(yǎng)以及基本臨床思維的培養(yǎng)，比如發(fā)熱原因待查、腹痛原因待查、血尿原因待查等常見臨床問題的臨床思維，兒科住院醫(yī)師臨床水平、職業(yè)素養(yǎng)的提高，對實(shí)習(xí)醫(yī)生會有良好的促進(jìn)作用。在臨床實(shí)踐中，帶教教師的言談舉止和態(tài)度立場都會對實(shí)習(xí)生產(chǎn)生潛移默化的影響，帶教教師要對學(xué)生診療中出現(xiàn)的不規(guī)范語言及操作及時(shí)糾正，但要注意時(shí)機(jī)。對學(xué)生的良好表現(xiàn)要及時(shí)予以鼓勵(lì)，使學(xué)生建立信心，敢于與患者交流，逐步提高學(xué)生與患者溝通方面的技巧與能力。在保證醫(yī)療安全的前體下，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生有更多的臨床操作機(jī)會，做到放手不放眼。

4.加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生管理工作。首先是加強(qiáng)入科教育，提高思想認(rèn)識。除了進(jìn)行常規(guī)的科室介紹、紀(jì)律要求及常見的操作規(guī)范之外，著重介紹兒科的特點(diǎn)，包括兒科的用藥特點(diǎn)及常用藥物劑量計(jì)算，小兒問診及查體技巧、兒科病歷書寫要求。其次是嚴(yán)格紀(jì)律要求，設(shè)立實(shí)習(xí)醫(yī)生考勤薄，對在崗實(shí)習(xí)醫(yī)生每天進(jìn)行出勤考核。嚴(yán)格執(zhí)行請銷假制度，對無故曠工者上報(bào)臨床醫(yī)學(xué)院相關(guān)部門進(jìn)行相應(yīng)的處理。再次就是做好臨床實(shí)習(xí)教學(xué)記錄，包括小講課、疑難病例討論、教學(xué)查房等記錄，實(shí)習(xí)醫(yī)生按要求完成實(shí)習(xí)手冊，出科時(shí)完成出科考核，包括理論考試及技能考核[3]。通過完善和貫徹實(shí)施管理制度，更規(guī)范地讓實(shí)習(xí)醫(yī)生融入臨床實(shí)習(xí)工作。

5.加強(qiáng)溝通能力培訓(xùn)。溝通能力不僅包括醫(yī)患溝通，還有醫(yī)護(hù)及醫(yī)醫(yī)溝通等，良好的溝通可以提高工作效率，減少醫(yī)患矛盾。良好的醫(yī)患溝通建立在過硬的知識儲備基礎(chǔ)上，因此必須了解疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，才能解釋清楚病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕家長的焦慮情緒，同時(shí)在溝通中應(yīng)注意方式及態(tài)度，如遇到無法解釋的病情，需請上級醫(yī)師協(xié)助溝通，并從中學(xué)習(xí)溝通技巧。

綜上所述，正確認(rèn)識兒科面臨的現(xiàn)狀及機(jī)遇，加強(qiáng)臨床實(shí)踐技能、臨床思維能力和獨(dú)立處理問題的能力的培養(yǎng)，落實(shí)管理制度，加強(qiáng)溝通能力培養(yǎng)，是做好兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生的關(guān)鍵。

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