朱景航， 庫(kù) 媛， 黃學(xué)卿， 王黎洲， 蔣天鵬， 宋 杰， 周 石

終末期腎病（ESRD）血液透析治療及其專用血管通道對(duì)維持性血液透析患者非常重要，首選建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）通道［1］。 美國(guó)腎臟基金會(huì)（NKF）腎病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）工作組更新的血液透析循證臨床實(shí)踐指南中，將AVF應(yīng)用壽命和低感染率作為各階段ESRD患者選擇早期血液透析通道的參考標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。Schwab 等［4］、Clark 等［5］研究表明聚四氟乙烯（PTFE）人造血管通道的血栓形成率是AVF的10倍。盡管許多研究證實(shí)AVF相對(duì)PTFE人造血管具有優(yōu)勢(shì)，但兩種通道最終仍然會(huì)失功能，進(jìn)而使患者多次住院、介入治療、外科干預(yù)，甚至誘發(fā)慢性血液透析相關(guān)并發(fā)癥。通路明顯狹窄是導(dǎo)致血液透析AVF功能不良最常見(jiàn)并發(fā)癥，需要通過(guò)反復(fù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）保持其通暢性，然而其作用有限，第1年通暢率為26%～62%，影響通暢率因素有很多［6-9］。本研究探討PTA治療血液透析患者失功能AVF成功率及通暢率的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

本研究遵循赫爾辛基宣言，研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。通過(guò)調(diào)取電子病歷檔案及住院記錄，收集2012年1月至2017年1月收治的血液透析AVF狹窄患者臨床基礎(chǔ)資料。共納入256例患者，其中男 147例，女 109例，平均年齡（59.3±12.4）歲，均首次接受PTA治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺造影證實(shí)AVF功能不良、既往無(wú)狹窄或血栓形成史、除狹窄外不伴發(fā)其它病變；排除標(biāo)準(zhǔn)：綜合透析、復(fù)合物人工血管或AVF血栓形成患者。術(shù)前所有患者均接受HD-11XE型彩色多普勒超聲（荷蘭Philips公司）檢查。內(nèi)瘺造影適應(yīng)證：流速降低、透析插管困難、靜脈壓升高、造瘺肢端持續(xù)性水腫及透析時(shí)疼痛。

1.2 內(nèi)瘺造影與PTA

1%利多卡因5～10 mL局部麻醉，21 G穿刺針經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺獲得造影路徑，注射30 mL碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司），造影范圍包括供血?jiǎng)用}、動(dòng)靜脈吻合口、引流靜脈、回流至右心房的中心靜脈（鎖骨下靜脈、頭臂靜脈和上腔靜脈），明確狹窄血管。采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)行PTA［10-11］：經(jīng)造影途徑引入導(dǎo)絲，置入7 F血管鞘，0.9%氯化鈉溶液沖管后將3 000～5 000 U普通肝素注入鞘內(nèi)；0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲（日本 Terumo公司/美國(guó) Cook公司）導(dǎo)引4 F/5 F導(dǎo)管（日本Terumo公司）通過(guò)狹窄段，選擇標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格（美國(guó)Cook公司）或最高耐25個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓（Conquest，美國(guó)Bard公司）的高壓球囊（根據(jù)狹窄段鄰近正常血管直徑選擇球囊直徑，一般選用5 mm直徑）行血管成形，每次擴(kuò)張持續(xù)1～3 min；術(shù)畢對(duì)內(nèi)瘺吻合口至上腔靜脈段造影攝片，拔鞘后穿刺部位手法壓迫并彈力膠帶加壓包扎［1］。

1.3 相關(guān)影響因素及手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

與解剖相關(guān)影響因素：狹窄位置、長(zhǎng)度、程度及伴發(fā)多處狹窄。將AVF狹窄位置分成4段：供血?jiǎng)用}段、內(nèi)瘺吻合口段、內(nèi)瘺靜脈近口段（吻合口遠(yuǎn)端3 cm靜脈段）及引流靜脈段?；A(chǔ)臨床影響因素：患者年齡、性別、內(nèi)瘺類型、內(nèi)瘺位置（左臂或右臂）、是否伴有糖尿病及原發(fā)疾病。

技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后造影證實(shí)殘余狹窄＜30%。臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：可進(jìn)行有效透析。一期通暢率：首次干預(yù)后AVF持續(xù)通暢直至下一次干預(yù)；二期通暢率：PTA治療后AVF通暢直至發(fā)生再狹窄/閉塞需要外科取栓、修復(fù)，甚至棄用。根據(jù)心血管介入放射學(xué)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，將并發(fā)癥分為主要及次要并發(fā)癥［12］。早期復(fù)發(fā)是指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)AVF失功能。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量是否符合正態(tài)分布用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（范圍）表示；組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，組間中位數(shù)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；評(píng)估變量顯著性用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)算各變量比值比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）；比較分析一期、二期通暢率及平均通暢率相關(guān)影響因素用Log-rank檢驗(yàn)和Kaplan-Meier生存曲線，多因素分析用Univariate Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

256例AVF失功能患者中發(fā)現(xiàn)狹窄364處，內(nèi)瘺造影顯示狹窄位于吻合口段87處，供血?jiǎng)用}段29處，引流靜脈段83處及內(nèi)瘺靜脈近口段165處（表1）；狹窄平均長(zhǎng)度 22.3 mm（中位長(zhǎng)度 13 mm，1～122 mm）， 平均狹窄程度 93.2%（中位狹窄 91.6%，48%～97%）。

表1 256例AVF患者基礎(chǔ)臨床資料

PTA 術(shù) 技 術(shù) 成 功 率 為 96.4% （351/364），3.6%（13/364）術(shù)后殘余狹窄＞30%；臨床成功率為97.5%（355/364），2.5%（9/364）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中較輕并發(fā)癥有血管痙攣5處，血腫形成2處，較重并發(fā)癥有血管破裂1處，血栓形成1處。

平均隨 訪 29.6（1～59）個(gè) 月，60 例 （26.3%，60/228）AVF始終保持通暢。術(shù)后早期復(fù)發(fā)59例（23.0%，59/256），其中高齡（P＜0.001）、伴有糖尿?。≒＝0.002）患者早期復(fù)發(fā)率顯著較高。單因素分析結(jié)果顯示近口段狹窄與早期復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)性（P＝0.041），而多因素分析結(jié)果顯示并無(wú)影響因素與早期復(fù)發(fā)存在相關(guān)性（P＞0.05）。 術(shù)后第 1、第 2、第 3 年一期通暢率分別為 85.3%、62.7%、24.2%（圖1），伴有糖尿?。≒＝0.003）、高齡（P＜0.001）患者一期通暢率較低（表2、3）；第 1、第 2、第 3 年二期通暢率分別為 91.2%、74.1%、32.8%（圖 2）， 伴有糖尿?。≒＝0.021）、高齡（P＜0.001）、較長(zhǎng)狹窄段（P＝0.002）、早期復(fù)發(fā)（P＝0.003）及殘余狹窄程度較高（P＝0.013）與二期通暢率較低具有顯著相關(guān)性（表3、圖 2）。

3 討論

圖1 術(shù)后一期通暢率Kaplan-Meier曲線

ESRD患者需要高質(zhì)量臨時(shí)或永久性血管通道進(jìn)行血液透析治療［13］。北美和歐洲相關(guān)指南中對(duì)血液透析患者首選AVF通道，它具有良好的通暢率和低并發(fā)癥發(fā)生率［1，14］。血管通道并發(fā)癥為ESRD患者死亡的主要原因之一。靜脈狹窄是AVF功能不良最常見(jiàn)原因，其發(fā)病過(guò)程復(fù)雜，機(jī)制尚未完全闡明。病理生理學(xué)上認(rèn)為細(xì)胞因子啟動(dòng)平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活化和增殖，導(dǎo)致內(nèi)膜增生［15］。狹窄＞50%（血流動(dòng)力學(xué)明顯減弱）時(shí)透析效率降低，如果不治療可能會(huì)導(dǎo)致血栓形成。因此，AVF狹窄早期診斷和治療非常重要［1］。

既往文獻(xiàn)報(bào)道修復(fù)AVF功能不良通常較血管移植更難［6］，這是靜脈壁薄且不固定、吻合口異常解剖使臨床和影像學(xué)鑒別困難、位于供血?jiǎng)用}和上腔靜脈間潛在狹窄、狹窄程度嚴(yán)重難以通過(guò)、存在靜脈側(cè)支時(shí)識(shí)別內(nèi)瘺解剖困難、吻合口水平成角過(guò)大等的緣故。內(nèi)瘺狹窄解剖分布，也影響經(jīng)皮入路治療方式及其結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)大部分AVF狹窄（45.3%）位于吻合口區(qū)旁［6-8］，狹窄長(zhǎng)度大多＜2 cm（中位數(shù) 13 mm，平均 22.3 mm），與既往研究報(bào)道類 似［6-7，16］。Heye 等［13］報(bào)道對(duì) 162 例患者 167 個(gè)失功能AVF行首次PTA，發(fā)現(xiàn)中位狹窄程度為71%，平均 72.2%，手術(shù)技術(shù)成功率為 87.1%；Turmel-Rodrigues等［14］報(bào)道對(duì)74例AVF失功能患者行經(jīng)皮自體橈動(dòng)脈-頭靜脈球囊擴(kuò)張，手術(shù)技術(shù)成功率為98%；本組患者狹窄程度中位數(shù)91.6%，平均93.2%，手術(shù)技術(shù)成功率為 96.4%。 Heye 等［13］報(bào)道中 AVF 早期再狹窄率為 54.6%，認(rèn)為患者年齡（P＝0.033）、伴有糖尿?。≒＜0.05）是早期再狹窄顯著相關(guān)因素；本組早期再狹窄率為23.0%，雖未評(píng)估AVF存在時(shí)間，但也認(rèn)為患者年齡（P＜0.001）、伴發(fā)糖尿?。≒＝0.002）與早期再狹窄顯著相關(guān)。

表2 一期通暢率相關(guān)影響因素分析

表3 一期、二期通暢率相關(guān)影響因素比較分析

圖2 術(shù)后二期通暢率Kaplan-Meier曲線

本研究中第1、第2、第3年一期通暢率分別為85.3%、62.7%、24.2%，Heye 等［13］研究報(bào)道分別為 48.5%、31.4%、22.5%，較低于本研究第 1、第 2 年一期通暢率；Manninen等［15］報(bào)道評(píng)估51例腕部?jī)?nèi)瘺狹窄或閉塞患者接受腔內(nèi)治療后遠(yuǎn)期效果，第1、第2、第3年一期通暢率分別為 44%、40%、32%；Kim 等［16］報(bào)道PTA治療AVF及移植血管內(nèi)瘺伴或不伴血栓形成的類似療效數(shù)據(jù)甚至更低；Turmel-Rodrigues等［14］報(bào)道第 1、第 2年一期通暢率分別為 53%、46%。本研究中第1、第2、第3年二期通暢率分別為91.2%、74.1%、32.8%；Mantha 等［17］評(píng)估 100 例經(jīng)皮治療AVF和移植血管內(nèi)瘺功能不良患者，結(jié)果顯示第12個(gè)月、第18個(gè)月一期通暢率分別為55%、47%；Heye 等［13］研究中第 1、第 2、第 3 年二期通暢率分別為 83.6%、68.4%、 60.8%；Manninen 等［15］研究中這些數(shù)據(jù)分別為85%、79%、79%。本研究中AVF類型與一期、二期通暢間無(wú)明顯關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)AVF位置與術(shù)后通暢率間無(wú)明顯關(guān)系，與其它文獻(xiàn)報(bào)道一致［8，16］；狹窄部位與一期、二期通暢率間無(wú)明顯關(guān)系，也與其它文獻(xiàn)報(bào)道一致［16，18-21］。 然而，Turmel-Rodrigues 等［14］報(bào)道供血?jiǎng)用}段狹窄患者一期通暢率較高。本研究中患者年齡、伴糖尿病對(duì)一期通暢率有顯著影響；隨著患者年齡增長(zhǎng)，一期通暢率持續(xù)時(shí)間縮短（P＜0.001）；伴有糖尿病患者一期通暢時(shí)間為平均24.7個(gè)月，無(wú)糖尿病患者則為 33.8 個(gè)月（P＝0.003）。Heye 等［13］研究顯示年齡與一期通暢率具相關(guān)性，而Rajan等［8］研究則顯示與內(nèi)瘺類型具相關(guān)性。本研究中患者年齡、伴有糖尿病、狹窄段長(zhǎng)度、早期再狹窄發(fā)展及殘余狹窄與二期通暢率密切相關(guān)；Heye等［13］則發(fā)現(xiàn)僅患者年齡、AVF存在時(shí)間與二期通暢率密切相關(guān)；Rajan等［8］未發(fā)現(xiàn)與二期通暢率相關(guān)因素。本組并發(fā)癥發(fā)生率為 3%，與大多研究報(bào)道相符［8，16，19，22］。

本研究局限性在于屬回顧性研究，且患者隨訪困難。

總之，血液透析AVF功能不良可通過(guò)連續(xù)隨訪和反復(fù)干預(yù)保持通暢，不需要通過(guò)外科手術(shù)縮短靜脈段。PTA是一種可替代傳統(tǒng)手術(shù)治療AVF失功能的有效方法。