吳 艷涂雅丹李 紅

（1 南昌市中西結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌 330003；2 南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330003）

頑固性心衰在中醫(yī)屬“心悸”“水腫”“喘證”范疇，多由初期的心肺脾虛發(fā)展至心脾腎陽俱虛，最終出現(xiàn)水邪壅阻經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不利，瘀阻水停，上凌心肺之危重階段[1]。因此在頑固性心衰階段治療上應(yīng)運(yùn)用活血化瘀法，與行氣利水法共奏標(biāo)本兼治之效。本研究主要是在西藥治療的同時(shí)運(yùn)用活血化瘀法，以桃紅四物湯加減，與單用西藥病例進(jìn)行對(duì)比。擬通過該方的應(yīng)用改善患者癥狀及心功能，縮短住院周期，提高臨床療效，較好地治療頑固性心衰。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月—2016年8月南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科診治的80例頑固性心衰患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)配對(duì)方法分為2組。中西醫(yī)結(jié)合治療組40例，男26例，女14例；平均年齡61.62歲，其中心功能Ⅲ級(jí)24例，心功能Ⅳ級(jí)16例，其中冠心病20例，高血壓性心臟病15例，擴(kuò)張性心肌病3例，風(fēng)濕性心臟病2例。對(duì)照組40例，男25例，女15例；平均年齡62.35歲，心功能Ⅲ級(jí)22例，心功能Ⅳ級(jí)18例，其中冠心病19例，高血壓性心臟病15例，擴(kuò)張性心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病2例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間差異無顯著性 （P＜0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》 （第12版）；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國醫(yī)藥科技出版社2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。排除標(biāo)準(zhǔn)：高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗塞、嚴(yán)重肺肝腎功能障礙、嚴(yán)重感染者；內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；因洋地黃中毒所導(dǎo)致的心衰癥狀加重者。1.3治療方法

1.3.1 對(duì)照組 （1）休息、低鹽低脂飲食、適當(dāng)氧療；（2） 利尿劑：氫氯噻嗪25 mg 2～3次/d，螺內(nèi)酯20 mg 2～3次/d；必要時(shí)應(yīng)用速尿靜脈推注；（3） 強(qiáng)心劑：地高辛片0.125～0.25 mg 1次/d，必要時(shí)用西地蘭；（4）血管擴(kuò)張劑：硝酸異山梨酯片 5～10 mg 2～3次/d；（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利25 mg 2～3次/d；必要時(shí)應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺。

1.3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療組 在上述治療的基礎(chǔ)上加用中藥:主方為：桃仁15 g，紅花15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉15 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，赤芍12 g；心肺氣虛證，加人參10～20 g（另煎），黃芪20 g，甘草6 g；氣陰兩虧證，加麥冬15 g，五味子10 g，黨參15 g；心腎陽虛證，加制附子10 g（先煎），桂枝10 g，生姜6片；陽虛水泛證，加制附子10 g（先煎），人參10 g（另煎），車前子10 g；痰飲阻肺證，加瓜蔞12 g，法半夏12 g，陳皮12 g；陰竭陽脫證，加人參20 g（另煎），龍骨30 g，五味子15 g，牡蠣30 g，炙甘草12 g。上方每日1劑，水煎2次，每次約200 mL，早晚2次分服，10 d為1療程。

1.4 觀察指標(biāo) （1）2組治療前后注意觀察并記錄臨床癥狀、心率、血壓、心功能分級(jí)、心電圖，超聲心動(dòng)圖儀測(cè)定患者的每搏輸出量 （SV）、心輸出量 （CO）、心臟指數(shù) （CI）、左室射血分?jǐn)?shù) （EF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVEDs）；6 min步行試驗(yàn)，觀察電解質(zhì)、肝腎功能的變化。（2）參照2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”癥狀分級(jí)量化表，將治療前后主要癥狀嚴(yán)重程度記分。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中國醫(yī)藥科技出版社2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。顯效：心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或心功能提高2級(jí)；有效：心功能提高1級(jí)以上，但不足2級(jí)者；無效：心功能分級(jí)無變化或惡化。

1.5.2 中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床主要癥狀基本或完全消失，證候積分減少＞70%；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少在30%～70%；無效：治療后證候積分減少＜30%。

1.5.3 6 min步行試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn) 步行距離＜300 m為Ⅰ級(jí)，300～750 m為Ⅱ級(jí)，375～450 m為Ⅲ級(jí)，＞450 m為Ⅳ級(jí)。1.5.4臨床療效判定 臨床近期控制：步行距離＞450 m。顯效：步行距離增加2個(gè)級(jí)別，并達(dá)到450 m。有效：步行距離增加1個(gè)級(jí)別。無效：步行距離較前增加不到1個(gè)級(jí)別，無變化或減少。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析可用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較使用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血壓及心率比較 見表1。

表1 2組治療前后血壓、心率比較 （±s）

表1 2組治療前后血壓、心率比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 收縮壓（mmHg）中西醫(yī)結(jié)合治療組 40 治療前 138.67±6.12舒張壓（mmHg） 心率（次/min）87.62±3.27 98.56±7.06治療后 119.07±7.08*▲ 70.34±5.76 78.43±8.65*▲對(duì)照組 40 治療前 136.52±7.32 86.63±4.21 96.26±6.26治療后 128.26±5.34* 78.68±5.42* 84.28±7.03*

2.2 2組心功能療效比較 見表2。

表2 2組心功能療效比較 [例（%）]

2.3 2組治療前后證候療效比較 見表3。

表3 2組治療前后證候療效比較 [例（%）]

2.4 2組治療前后心功能參數(shù)比較 見表4。

表4 2組治療前后心功能參數(shù)比較 （±s）

表4 2組治療前后心功能參數(shù)比較 （±s）

注：SV、CI、CO、LVEF，本組分別與治療前比較，*P ＜0.05；SV、CI、CO、LVEF，治療組與對(duì)照組治療后比較，▲P ＜0.05。LVEDd、LVEDs，本組分別與治療前比較，*P＜0.05；LVEDd、LVEDs，治療組與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

CI（L·min-1·m-1） CO（L·min-1）2.32±0.61 4.06±5.89治療后 59.68±6.06*▲ 3.68±0.56*▲ 5.32±0.89*▲對(duì)照組 40 治療前 47.24±5.62 2.24±0.68 3.87±0.83治療后 54.32±3.66* 2.90±0.56* 4.02±0.76組別 例數(shù) 時(shí)間 LVEF（%） LVEDd LVEDs中西醫(yī)結(jié)合治療組 40 治療前 47.05±5.98 62.06±4.21 42.69±3.68治療后 54.47±7.88*▲ 61.76±3.73*▲ 42.50±3.73*▲對(duì)照組 40 治療前 45.42±6.48 61.94±2.68 42.69±5.86治療后 48.21±8.12* 61.09±3.56 42.09±5.78組別 例數(shù) 時(shí)間 SV（mL）中西醫(yī)結(jié)合治療組 40 治療前 46.35±6.18

2.5 不良反應(yīng) 對(duì)照組治療中出現(xiàn)低血壓1例、低血鉀2例；治療組用藥后，血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能均無明顯變化，未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病終末期的一種綜合征，更是大多數(shù)器質(zhì)性心臟病患者病情發(fā)展不可避免的結(jié)局。其不斷升高的患病率及病死率，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大難題。單純的中醫(yī)或西醫(yī)治療方法都難以取得理想診療效果。因此，不斷提高頑固性心衰的臨床診療水平十分必要。

頑固性心衰在中醫(yī)屬“心悸”“水腫”“喘證”范疇，多由初期的心肺脾虛發(fā)展至心脾腎陽俱虛，最終出現(xiàn)水邪壅阻經(jīng)隧，絡(luò)脈不利，瘀阻水停，上凌心肺之危重階段。因此在頑固性心衰階段治療上應(yīng)運(yùn)用活血化瘀法，與行氣利水法共奏標(biāo)本兼治之效。本研究主要是在西藥治療的同時(shí)運(yùn)用活血化瘀法，以桃紅四物湯加減。桃紅四物湯是《玉機(jī)微義》轉(zhuǎn)引的《醫(yī)壘元戎》中的一個(gè)方子，也稱加味四物湯，而“桃紅四物湯”這一方名始見于清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》。該方為中醫(yī)活血化瘀經(jīng)典方之一，廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科疾病。有研究證實(shí)，桃紅四物湯有增加冠脈血流量，降低心肌耗氧的作用。方中桃仁、紅花活血通絡(luò)，化瘀行氣；當(dāng)歸、川芎、赤芍活血養(yǎng)血，茯苓、白術(shù)、澤瀉利水消腫。全方共奏活血行氣，利水消腫之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論證明，心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致其進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過程，一是心肌死亡，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)。切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。中藥材在這方面也擁有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代藥理研究表明：桃仁對(duì)保護(hù)心血管、提高機(jī)體免疫力均有作用，可以抗血栓、抗凝血、預(yù)防心肌梗死，抗炎、抗氧化[2]，提高免疫力；紅花的活性成分具有明顯的抗心肌損傷作用，其活性成分可以調(diào)控多種與炎癥反應(yīng)相關(guān)的生長因子和細(xì)胞黏附分子的基因表達(dá)[3]；赤芍有明顯改良心血管系統(tǒng)的作用，其抑制內(nèi)皮素，改善心肌供血，抑制動(dòng)脈損傷后內(nèi)膜的增生療效顯著[4]；當(dāng)歸可以減輕心肌細(xì)胞缺氧性損傷[5]；茯苓與袢利尿藥呋塞米相比，茯苓的利尿作用較持久，由電解質(zhì)紊亂所引起的乏力、心律失常、腸蠕動(dòng)紊亂、倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷等不良反應(yīng)較少[6]。澤瀉利尿作用明顯，能顯著增加冠脈流量，對(duì)心率無明顯影響，對(duì)心肌收縮力呈輕度抑制作用[7]。

本研究通過中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在常規(guī)使用西藥的同時(shí)加用桃紅四物湯加減，可有效改善患者癥狀及心功能，且治療中未見明顯肝腎功能損害，對(duì)于頑固性心衰的治療效果更好。目前治療頑固性心衰的中成藥很少，如該方經(jīng)過適當(dāng)?shù)墓に囍瞥娠媱┗蚱瑒?，推廣使用，價(jià)格便宜，可以減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，帶來良好的社會(huì)效益。本次研究中LVEDd及LVEDs統(tǒng)計(jì)學(xué)未見明顯差異，考慮改善心肌重塑治療所需時(shí)間較久，短期內(nèi)效果不明顯。建議出院后隨訪。