翟志敏，張興華，李喜元，王冬霞，劉美，李萌，徐宗超

中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京 100012

各種類型休克是ICU收治患者中常見的疾病類型?；谄毡榈墓沧R，適用于各種休克的首選升壓藥物是去甲腎上腺素[1-4]，而且建議盡早給予[5]。在ICU，通過深靜脈途徑應用微量泵泵入去甲腎上腺素，是眾多醫(yī)療單元的經典治療方案。

然而，眾所周知，劇烈的循環(huán)波動對于危重患者往往會帶來致命的風險。在護理危重患者過程中，維持患者目標血壓，避免循環(huán)波動，是每日管床護理人員必備的功課。臨床實踐中，床頭抬高與注射泵泵入相對高度、更換泵管、管路打折、管路堵塞、帶泵液泵入速率、泵入藥物推注的速率、泵入藥物配置濃度、封管液注射、深靜脈不暢等等都會導致循環(huán)血壓出現波動[6-7]。因此，入選2017年1—10月入住該院ICU，且通過微量泵輸注去甲腎上腺素的休克患者共計80例，按照時間節(jié)點分對照組和干預組，應用品管圈活動手法[8]，先探查引起血壓波動最為常見的因素，然后制定集束化護理措施并加以實施，然后前后對照，從而評價干預組中實施集束化措施后重癥休克患者循環(huán)波動率的變化情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院重癥醫(yī)學科（ICU）收治80例接受去甲腎上腺素治療的休克患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲各種類型休克患者；具有深靜脈置管；具有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測；使用微量泵泵入去甲腎上腺素治療。排除標準：住院時間＜72 h的患者；家屬簽署放棄治療知情同意書患者。其中，根據時間節(jié)點進行分組，2017年1—5月40例為對照組，2017年6—10月40例為干預組。對照組患者的平均年齡為（72.65±16.75）歲，男性為 22/40（55%），APACHE II評分為（23.25±4.65）分，平均住院天數為（17.80±30.40）d；而干預組患者的平均年齡為 （76±15.26）歲，男性為21/40（53%），APACHE II評分（22.28±7.45）分，平均住院天數為（12.95±11.59）d。兩組在平均年齡、性別比例、APACHE II評分、住院天數均差異無統計學意義（P＞0.05）。所有入選病例家屬簽署相關知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血壓波動的定義 平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）變化＞15 mmHg。 血壓波動率=血壓波動次數/手動干預微量泵的次數[9]。

1.2.2 去甲腎上腺素濃度配置 遵醫(yī)囑去甲腎上腺素用量(mg)+5%葡萄糖注射液總計配制50 mL，然后應用微量泵根據目標血壓調整泵入速率。

1.2.3 設計Excel表格 記錄每一休克患者的一般資料，手動干預微量泵次數，每次血壓最大波動數值（絕對值），血壓波動持續(xù)時間，引起血壓波動的原因。

1.3 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗。計數資料采用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2017年1—5月入選40例作為對照組，制定點檢表，對照組中40例患者共計引起血壓波動事件例次為183例次。引起血壓波動原因構成排序依次為更換泵管64例次（34.97%）、升壓藥物濃度調整38例次（20.77%）、輸液流速調整 29 例次（15.85%）、封管液注射17例次（10.38%）、泵管打折 14例次（7.65%）、深靜脈不通暢8例次（4.37%）、微量泵與床位相對高度變化6例次（3.28%）、其它5例次（2.73%）。根據柏拉圖，針對前四項原因，通過魚骨圖原因分析，經過科室質控小組反復討論，制定具有可改善空間的四項集束化護理措施：雙泵法更換泵管、帶泵液速度20 mL/h、滿足目標血壓時泵入速率2～10 mL/h（根據速度配置去甲腎上腺素濃度）、先抽出泵管液再封管。然后，科室組織于2017年6月初第一周集中培訓學習，2017年6～10月另入選40例作為干預組，隨后給干預組患者實施集束化護理措施并做前后對照。

兩組患者在休克構成比例、血管活性藥物使用比例、以及病死率方面比較均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后休克類型構成、血管活性藥物使用比例及病死率方面的比較

對照組血壓波動最大幅度數值為（32.22±9.52）mmHg，干預組血壓波動最大幅度數值為（26.39±6.17）mmHg，兩組比較，干預組血壓波動最大幅度顯著降低（t=6.25,P＜0.01）；對照組血壓波動持續(xù)時間為（39.55±12.84）min，干預組血壓波動持續(xù)時間為（21.31±10.55）min，兩組比較，干預組血壓波動持續(xù)時間均顯著降低（t=12.22，P＜0.01）。不僅如此，兩組比較，干預組血壓波動率顯著降低（22.93%vs13.32%；χ2=24.25，P＜0.01）。

干預后血壓波動事件總計102例次，其原因構成排序依次為，升壓藥物濃度調整34例次（33.33%），輸液流速調整24例次 （23.53%），更換泵管20例次（19.61%），泵管打折8例次（7.84%），動脈置管處打折6例次（5.88%），其它10例次（9.80%）。升壓藥物濃度調整仍然是引起血壓波動事件的主要原因，而更換泵管引起血壓波動大大減少。

3 討論

如何避免循環(huán)血壓波動是ICU護理中一個永恒的話題。到目前為止，一些研究在避免微量泵泵入升壓藥物引起血壓波動的方面，取得一些卓有成效的進展。明確有益的措施包括：①雙泵泵入藥物，能夠更好確保升壓藥物輸注的連續(xù)性和穩(wěn)定性[10]；②換藥程序標準化；③使用智能泵[9]。事實上，臨床實踐中，ICU引起血壓波動的原因錯綜復雜。除了輸液泵本身性能之外，泵管順應性越差、注射器尺寸越大、泵入速度越小、封管注射操作、微量泵垂直位移加大等都會導致血壓產生波動增加[6,7,11]。

早期的研究提示，泵入速度1 mL/h以下，血壓達到穩(wěn)態(tài)時間更長，越容易引起血壓波動。由于頻繁更換泵管，既增加護士工作量，又增加院感機會，同時還會增加血壓的波動性。因此，流速控制在2～10 mL/h，被認為是合理的泵流速[6]。有關帶泵液選擇什么速度合適，目前尚無共識性意見。如果無帶泵液，血液可能反流，導致升壓藥輸入困難，從而引起血壓波動。封管推注肝素鹽水，容易導致瞬時升壓藥進入體內，導致血壓劇烈波動。所以，先抽出泵管液再封管，能夠避免這種波動。

有研究顯示[12]，為了減少更換泵管所致的血壓波動，使用雙通道雙泵更換泵管方法，血壓波動最大幅度從（32.69±6.14）mmHg 降至（15.36±5.36）mmHg，且血壓波動時間從 （122.69±18.43）min降至 （48.36±15.01）min。提示雙通路雙泵泵管更換能夠顯著減少血壓波動事件。

基于上述理論，該研究采納了雙泵法更換泵管、帶泵液速度20 mL/h、泵入速度2～10 mL/h、先抽出泵管液再封管4項措施，經過集中整合，形成集束化護理流程，并且在科室內全員培訓，然后實施，結果顯示，血壓波動事件發(fā)生率確實顯著降低，血壓波動幅度從（32.22±9.52）mmHg顯著減少至 （26.39±6.17）mmHg，血壓波動時間（39.55±12.84）min 顯著縮短至（21.31±10.55）min，提示該院平時基線護理已經注意到盡量避免血壓波動的問題，因此其可改善的空間偏小。

盡管通過努力，血壓波動事件依然不能完全根除。究其原因，與休克患者病情有關，推測體內酸中毒得不到糾正，升壓藥物不敏感時，血壓容易形成血管活性藥物依賴從而產生大幅度波動。理論上，患者病情越重，其所需要的血管活性藥物濃度越大，甚至需要幾種升壓藥物聯合使用，才能將血壓維持住或勉強維持住。泵入升壓藥物種類越多，發(fā)生循環(huán)波動可能性越大[11]。

集束化的護理措施是傳統護理基礎上延伸的一種優(yōu)化護理模式。該研究，采用品管圈手法，對有改善空間的護理措施加以整合，形成集束化護理措施，經過實施，能夠減少血壓波動事件的不良影響，與文獻報道一致[9-11]，從而為危重癥患者的救治獲得成功打下了堅實的基礎，值得臨床推廣應用。