易春蓓，丁志穎，聶晨蕾，鞏海燕，鄧 晶，栗翠英

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210000

2013年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）在2003版超聲乳腺影像報告和數據系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）基礎上重新修訂了分類標準，3類惡性可能性為0～2%，4A類惡性可能性為2%～10%，4B類惡性可能性為10%～50%，且超聲在預測腋窩淋巴結轉移方面也具有重要價值［1］。目前，超聲BI-RADS 3～4B類惡性結節(jié)的相關報道較少。本文旨在總結分析BI-RADS 3～4B類惡性結節(jié)的病理特點及其淋巴結轉移情況，以提高認識。

1 資料和方法

1.1 資料選取

選取2016年1月—2018年3月江蘇省人民醫(yī)院收治的超聲BI-RADS 3～4B類并經手術后病理學檢查證實為乳腺惡性腫瘤的176例患者190個病灶?；颊咝g前均行彩色多普勒超聲檢查，未行放療及內分泌治療，且無遠處轉移病灶，疾病診斷最終以手術后病理結果為依據。患者年齡24～92歲，平均年齡（49.0±12.0）歲。腫塊最大徑0.4～6.5 cm，平均（2.0±1.1）cm。

1.2 研究方法和納入標準

由經驗豐富的超聲科醫(yī)師檢查，以2013版BI-RADS分類為基礎，觀察并記錄腫塊位置、大小、邊緣、形態(tài)、方位、后方回聲、鈣化、血流及周圍組織情況。檢查時患側手臂盡量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，對4個象限及乳頭乳暈處、腋尾部進行全面掃查，同時檢查腋下Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)及Ⅲ區(qū)淋巴結，觀察淋巴結皮質厚度、淋巴門存在與否、血供情況。2013版BI-RADS分類中明確了典型良性超聲特征如實性橢圓形、邊界清及平行于皮膚生長的腫塊歸為3類，聲像圖表現不完全符合良性病變或有惡性特征者歸為4類，但在4類中如何區(qū)分4A、4B及4C類尚未有統(tǒng)一標準。本研究根據主要和次要惡性征象來評估4A、4B的分類［2］，其中Cooper韌帶受牽拉、強回聲暈、皮膚增厚或回縮、腋窩淋巴結異常、結構扭曲及毛刺征為主要惡性征象，不規(guī)則形、方位不平行于皮膚、邊緣模糊、成角、微小分葉、后方回聲衰減、腫塊內微鈣化、血流Alder分級為Ⅱ～Ⅲ級、流速≥20 cm/s、阻力指數≥0.7為次要惡性征象。有1項次要惡性特征歸為4A類，有2項次要惡性特征或1項主要惡性特征歸為4B類。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0軟件，計數資料用百分數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 黏液腺癌

2 結 果

本研究納入176例患者共190個病灶，BIRADS 3類9個（4.7%），4A類61個（32.1%），4B類120個（63.2%）。腫塊位置：左乳102個（53.7%），右乳88個（46.3%）；外上象限87個（45.8%），外下象限103個（54.2%）。腫塊最大徑≤2 cm T1期113個（59.5%），2 cm＜最大徑≤5 cm T2期71個（37.3%），最大徑＞5 cm T3期6個（3.2%）。腫塊內部回聲以低回聲為主168個（88.4%），囊實性復合回聲10個（5.3%），不均質回聲4個（2.1%），高回聲及稍強回聲2個（1.0%），無腫塊感6個（3.2%）。其中腫塊內部回聲均勻133個（70.0%），不均勻57個（30.0%）。黏液腺癌和囊內乳頭狀癌的超聲圖像見圖1～2，腫瘤的病理類型見表1。浸潤性導管癌和纖維腺瘤伴導管原位癌的超聲圖像見圖3～4。病理分子分型及淋巴結轉移情況見表2。

圖2 囊內乳頭狀癌

表1 BI-RADS 3～4B類腫塊二維聲像圖特點及病理類型[n（%）]

圖3 浸潤性導管癌

圖4 纖維腺瘤伴導管原位癌

表2 BI-RADS 3～4B類腫塊病理分子分型及淋巴結轉移情況［n(%)］

3 討 論

本研究190個病灶中，28個有淋巴結轉移，且均為腋窩和前哨淋巴結轉移，總體轉移率不高。其中BI-RADS 3類病灶無淋巴結轉移，4A、4B類病灶淋巴結轉移率均不高。14個乳頭狀癌的BI-RADS分類為4A/4B，包括2個囊內乳頭狀癌，超聲表現為囊實性復合回聲，實性部分血流較豐富，淋巴結聲像圖表現正常，均無轉移，與佟凌霞等［3］的研究結果一致。9個黏液腺癌（混合型7個、純型2個）BI-RADS 3～4B分類個數分別是2、4和3個，平均發(fā)病年齡59歲，病灶平均最大徑2.5 cm，腫塊內部回聲均表現為低回聲，分布多不均勻，大多數形態(tài)不規(guī)則，邊緣光整，鈣化少見，血流多不豐富，阻力指數不高，后方回聲增強或無改變。馮杰等［4］認為黏液腺癌多發(fā)生于絕經期女性，大多形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，后方回聲增強或無改變，一般早期不出現淋巴結轉移，與本研究結論基本相同。但本研究中1例混合型黏液腺癌有淋巴結轉移，無異常淋巴結聲像圖表現。Zhang等［5］發(fā)現混合型與純型黏液腺癌患者年齡差異較大，淋巴結轉移情況差異有統(tǒng)計學意義，混合型較純型預后稍差，但5年無病生存率均比非黏液型乳腺癌高，提示黏液腺癌預后較好。此外，本研究還納入浸潤性乳頭狀癌、浸潤性小葉癌、葉狀腫瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤、脂肪肉瘤、肌纖維母細胞腫瘤、小葉原位癌及軟骨黏液樣化生癌，均無淋巴結轉移，且均為女性乳腺少見疾病，但例數過少，未進行分析，只著重討論了浸潤性導管癌（infiltrating ductal carcinoma，IDC）和導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）。

IDC是乳腺癌中最常見的一類，超聲檢查常表現為形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、成角、模糊、非平行生長、內部鈣化、后方回聲衰減、血流豐富及典型惡性征象多。本研究BI-RADS 3～4B類乳腺癌中，隨著分級增高IDC所占比例依次增高，淋巴結轉移率也依次增高。轉移淋巴結超聲表現為皮質不均勻性增厚，多數淋巴門仍存在、呈淋巴門型血供，少數淋巴門消失、呈混合型血供，表明常規(guī)超聲檢查中淋巴結皮質厚度的測量對診斷異常淋巴結有重要意義，與Song等［6］的研究結論相同。與孔祥崇等［7］研究結果相反的是，血流特征表現為邊緣型或混合型患者腋窩淋巴結轉移率低于血流特征為門型者。這是因為在轉移早期淋巴門結構并未完全被破壞，淋巴門回聲尚存在，故可以表現為正常淋巴門型血流；晚期癌細胞浸潤破壞淋巴門血供，淋巴結邊緣血管及腫瘤新生血管增生，超聲無法顯示淋巴門血管，表現為邊緣型、中央型或混合型血流。由此可見，BI-RADS 3～4B類乳腺癌淋巴結轉移大多數處于早期階段。

DCIS是一種腫瘤性導管內病變，以導管上皮不典型增生為特征，超聲表現特點多樣，包括腺體局限性增厚型或結構紊亂型、單純微鈣化型、導管擴張型、實性低回聲結節(jié)型及混合回聲腫塊型。本研究中DCIS以實性低回聲型最多見，聲像圖特點為形態(tài)不規(guī)則、血流較豐富及內部伴點狀鈣化等；2個出現淋巴結轉移，均伴局灶或微浸潤性導管癌，但只有1個超聲表現為無淋巴門型、邊緣型血供的典型轉移淋巴結圖像。有研究表明，DCIS具有發(fā)展成IDC的趨勢，伴微浸潤的DCIS淋巴結轉移可能性大于單純DCIS［8］，本研究結果與之相符。

IDC與DCIS的超聲診斷有差異性，但并不絕對。聲像圖上，兩種疾病有一定的交叉表現，因此乳腺癌的診斷僅依靠超聲檢查缺乏可靠性，需以病理學檢查結果為準［9］。

本研究中尚有9.5%（9個DCIS、7個IDC、2個實性乳頭狀癌）的超聲聲像圖表現為非腫塊型，多表現為導管擴張和局部腺體結構紊亂，無明顯占位效應，病灶多沿導管方向生長，回聲與周圍組織接近，內部多伴有點狀鈣化，超聲易漏診或低估。

腫塊型是最常見的乳腺癌超聲表現，本研究中絕大多數乳腺癌為腫塊型，多為T1期，形態(tài)不規(guī)則是此類型最常見的超聲表現；其次為血流，乳腺癌通常血流Ⅱ～Ⅲ級較豐富，但形態(tài)改變從不典型到典型，良惡性病變有重疊［10］，必須多方位掃查、多角度觀察，仔細尋找病灶潛在的各種惡性聲像圖征象；其他表現如邊緣、內部回聲、生長方位及后方回聲等改變在早期乳腺癌中并不常見，靈敏度較低。因此，在注重腫塊形態(tài)及血流改變的同時聯(lián)合其他多種征象，有望提高早期乳腺癌的檢出率，也有助于提高BI-RADS 3類、4A類乳腺癌的診斷準確率。

綜上所述，BI-RADS 3～4B類乳腺惡性腫瘤大多數為早期乳腺癌，病理類型以中高級別IDC和DCIS為主，包括黏液腺癌和乳頭狀癌，分子分型以預后較好的luminal型居多［11］。隨著結節(jié)分級增高，淋巴結轉移率增加，但總體惡性程度較低，且轉移淋巴結多處于早期階段。BI-RADS 3類乳腺惡性腫瘤無淋巴結轉移，且惡變率低，可短期隨訪［12］。因此，BI-RADS 3～4B類乳腺惡性腫瘤預后較好。