李璞宸，黃 波，羅婭紅，董 越，于 韜，張 毅

1.中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042；2.中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院病理科，遼寧 沈陽 110042

神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一類能夠攝取胺的前體并通過脫羧作用合成和分泌胺及多肽類激素的惡性腫瘤。此類腫瘤可發(fā)生于全身各部位，包括肺、胃腸道、肝、子宮頸、甲狀腺、前列腺及卵巢等。1958年，Wentz和Reagan首次報道了宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma of uterine cervix，SCNECC）。2014年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）子宮頸腫瘤組織學(xué)分類中將SCNECC歸類為高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌［1］。SCNECC是女性生殖系統(tǒng)腫瘤中的少見類型，屬于高度惡性腫瘤［2］。SCNECC占宮頸惡性腫瘤不到5%，5年生存率僅為14%～39%，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管瘤栓，晚期治療效果差，且易復(fù)發(fā)，預(yù)后差［3-6］。

本研究收集遼寧省腫瘤醫(yī)院2005年6月—2016年11月期間經(jīng)術(shù)后病理證實為SCNECC的患者臨床及影像學(xué)資料，并復(fù)習(xí)文獻，探討SCNECC的影像學(xué)特征，以提高對該病的影像學(xué)認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集遼寧省腫瘤醫(yī)院2005年6月—2016年11月經(jīng)術(shù)后病理證實為SCNECC的患者22例，按國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期標(biāo)準(zhǔn)，5例為ⅠB1期，16例為ⅠB2期，1例為ⅡA1期。患者年齡29～55歲，中位年齡41歲。其中5例行超聲檢查，7例行CT檢查，7例行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。另入組宮頸鱗癌30例、宮頸腺癌20例，分別行MRI檢查，作為對照。宮頸鱗癌組中ⅠA2期1例，ⅠB1期21例，ⅠB2期2例，ⅡA1期6例；宮頸腺癌組中ⅠB1期10例，ⅠB2期4例，ⅡA1期4例，ⅡA2期2例。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查

采用3.0 T磁共振設(shè)備（德國Siemens公司），8通道相控陣體部線圈，采用呼吸門控技術(shù)，依次行常規(guī)MRI平掃、擴散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和動態(tài)增強掃描。部分帶環(huán)者預(yù)先取下節(jié)育環(huán)，于檢查前囑咐患者飲水以適度充盈膀胱，靜息15～30 min后行檢查，保持呼吸平穩(wěn)，以盡可能減少呼吸運動造成的干擾。掃描范圍從髂骨翼上緣到恥骨聯(lián)合下緣水平。平掃：橫軸位T1WI，重復(fù)時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）為550 ms/13 ms，層厚為4 mm，掃描間距為1 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）為400×400，激勵次數(shù)（number of excitation，NEX）為2；橫軸位、矢狀位FSE T2WI加脂肪抑制序列，TR/TE為550 ms/13 ms，層厚為4 mm，掃描間距為1 mm，F(xiàn)OV為400×400，NEX為2。DWI掃描：橫軸位SE-EPI序列（TR/TE=4 500 ms/93 ms，層厚為4 mm，F(xiàn)OV為400×400，掃描間距為1 mm），選取3個方向的彌散敏感梯度，彌散敏感系數(shù)b值分別取0和1 000 s/mm2。

1.2.2 CT檢查

采用美國GE公司Lightspeed 16層螺旋CT，管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1 mm。對比劑為碘海醇100 mL，注射速率為2.5～3.0 mL/s。掃描范圍至少包括從膈肌下方至恥骨聯(lián)合。平掃后經(jīng)肘靜脈注入對比劑約30 s后進行動脈期掃描，主要掃描肝臟；注入對比劑65～75 s后行門靜脈期增強掃描，包括全腹部或胸腹部及盆腔；根據(jù)病變顯示情況及診斷需要，必要時可加掃平衡期。

1.2.3 超聲檢查

采用美國GE公司Logiq 9、Logiq 7超聲診斷儀或意大利百勝公司DU8超聲診斷儀。患者均避開月經(jīng)期，且檢查前24 h內(nèi)無宮頸操作。患者無需特殊準(zhǔn)備，減輕憋尿痛苦。患者仰臥于檢查床，檢查時使膀胱保持適當(dāng)充盈狀態(tài)，將探頭從恥骨聯(lián)合之上行縱向、橫向多方位掃查盆腔及宮頸，觀察宮頸大小、宮頸內(nèi)外口、宮頸管回聲及其與周圍組織器官的關(guān)系，以及病灶區(qū)域血流分布和宮頸血流分布情況，測量相關(guān)數(shù)據(jù)，記錄收縮期峰值血流速度、阻力指數(shù)及相關(guān)影像資料，以供統(tǒng)計分析。

1.3 圖像數(shù)據(jù)分析

將MRI數(shù)據(jù)傳輸至USiemens工作站，使用MeanCurve軟件測量感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的表觀擴散系數(shù)（apparent diあusion coeきcient，ADC）。在ADC圖上分別對正常宮頸和宮頸癌病灶手動勾畫ROI，ROI盡可能大，且位于病灶內(nèi)。ROI大小由病灶決定，在較大范圍選取病灶的同時要避開周邊區(qū)域，以防止容積效應(yīng)。每例患者測量3次，取平均值作為最終ADC值。本研究中MRI與CT檢查結(jié)果均由2名中級職稱以上并精通婦科放射影像診斷的醫(yī)師解讀，超聲檢查結(jié)果由2名有中級職稱或以上并專攻婦科疾病診斷的超聲科醫(yī)師解讀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)以表示。由于3組宮頸癌的ADC值數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，所以采用Kruskal-Wallis檢驗進行組間兩兩比較，使用χ2檢驗對3組是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行分類變量資料的統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 病理學(xué)方法

新鮮標(biāo)本在離體30 min內(nèi)切取，常規(guī)4%甲醛溶液固定，石蠟包埋，5 μm連續(xù)切片，進行H-E染色及免疫組織化學(xué)染色。

2 結(jié) 果

2.1 SCNECC的影像學(xué)表現(xiàn)

SCNECC組中共有7例行MRI檢查。如表1所示，腫瘤體積最大值為26 250 mm3，最小值為6 409 mm3，平均體積為（18 023±7 426.07） mm3。3例表現(xiàn)為腫塊型。按2009版FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，7例中1例為ⅠB1期，5例為ⅠB2期，1例為ⅡA1期。4例表現(xiàn)為盆腔淋巴結(jié)多發(fā)腫大。T1WI中2例表現(xiàn)為等信號，1例表現(xiàn)為低信號；T2WI中3例表現(xiàn)為稍高信號。DWI均表現(xiàn)為擴散受限明顯，呈高信號。除7例未做MRI增強檢查外，其余均表現(xiàn)為不均勻強化（圖1）。

圖1 宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌MRI表現(xiàn)

SCNECC組ADC值最大值為0.968×10-3mm2/s，最小值為0.536×10-3mm2/s，平均值為（0.715±0.157）×10-3mm2/s。宮頸鱗癌組ADC值最大值為1.577×10-3mm2/s，最小值為0.796×10-3mm2/s，平均值為（1.026±0.216）×10-3mm2/s。宮頸腺癌組ADC值最大值為1.638×10-3mm2/s，最小值為0.656×10-3mm2/s，平均值為（1.079±0.295）×10-3mm2/s。

表1 7例SCNECC患者的MRI表現(xiàn)

3組之間ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）；SCNECC組ADC值明顯低于宮頸鱗癌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；SCNECC組ADC值明顯低于宮頸腺癌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）；宮頸鱗癌組與宮頸腺癌組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.533）。

共7例SCNECC患者行CT檢查。CT平掃示SCNECC的宮頸均表現(xiàn)為不規(guī)則增大，最大值為3 135 mm2，最小值為1 736 mm2，平均值為（2 421.14±576.68） mm2。CT值最大值為39 HU，最小值為31 HU，平均值為（34.57±2.88） HU。其中有4例行CT增強檢查，均表現(xiàn)為不均勻持續(xù)強化（圖2）。

圖2 宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌增強CT檢查

5例SCNECC患者行超聲檢查，4例表現(xiàn)為腫塊型，且形態(tài)不規(guī)則；1例表現(xiàn)為非腫塊型。4例腫塊型SCNECC中，腫塊面積最大值為2 296 mm2，最小值為1 372.47 mm2，平均值為（1 697.89±409.29）mm2；2例邊界清晰，2例欠清。2例內(nèi)部回聲表現(xiàn)為低回聲，3例表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲；3例表現(xiàn)為少量血流信號，2例表現(xiàn)為明顯血流信號（圖3）。

2.2 病理結(jié)果

14例SCNECC患者的病理表現(xiàn)如圖4所示，免疫組織化學(xué)分析顯示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性，如CgA陽性，證實為小細胞癌。

術(shù)后病理證實，SCNECC組有14例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中3例為ⅠB1期，9例為ⅠB2期，2例為ⅡA1期。宮頸鱗癌組有9例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中ⅠB1期7例，ⅠB2期1例，ⅡA1期1例。腺癌組有5例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中ⅠB1期2例，ⅠB2期1例，ⅡA1期2例。

圖3 宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的超聲表現(xiàn)

圖4 SCNEC的病理表現(xiàn)

SCNECC組與宮頸鱗癌組之間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。SCNECC組與宮頸腺癌組之間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2～3）。

表2 SCNECC組與宮頸鱗癌組之間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較

表3 SCNECC組與宮頸腺癌組之間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較

3 討 論

SCNECC發(fā)病率較低，且臨床工作中越來越需要應(yīng)用病理活檢等方法直接獲得診斷信息，因此影像學(xué)上對其認(rèn)識存在很多不足。SCNECC最常見的臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血或排液增多，偶可見神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀。其發(fā)病與高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染關(guān)系密切。SCNECC好發(fā)年齡為40～45歲，呈彌漫浸潤性生長，早期可發(fā)生周圍侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管瘤栓等，尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極高，達40%～60%，并且有學(xué)者認(rèn)為這是SCNECC有別于子宮頸鱗狀細胞癌的重要病理學(xué)特征［7-8］。本研究中22例SCNECC患者年齡分布在29～55歲，中位年齡41歲，共14例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為63%，明顯高于宮頸鱗癌組和宮頸腺癌組，與相關(guān)文獻報道相符。筆者認(rèn)為，SCNECC比宮頸鱗癌和宮頸腺癌更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

MRI能多方位、多序列顯示宮頸病變，在顯示相鄰結(jié)構(gòu)侵犯方面，準(zhǔn)確率為95%，靈敏度為95%，特異度為93%，可作為宮頸癌分期的一種常規(guī)手段。MRI功能成像可提供更多關(guān)于腫瘤的信息，提高診斷效能。DWI是目前惟一能檢測活體組織內(nèi)水分子擴散運動的無創(chuàng)方法。與常規(guī)TlWI和T2WI不同，DWI能使MRI更微觀地顯示人體組織病理生理狀態(tài)下組織間水分子交換狀態(tài)。有文獻報道，宮頸鱗癌和宮頸腺癌的MRI特征均表現(xiàn)為T1WI低或等信號，T2WI高信號。本組行MRI檢查的7例SCNECC在T1WI上通常表現(xiàn)為低或等信號，在T2WI上大部分表現(xiàn)為稍高信號。MRI增強檢查發(fā)現(xiàn)，SCNECC呈不均勻強化。DWI上擴散明顯受限，表現(xiàn)為高信號，ADC值偏低，平均值為（0.715±0.157）×10-3mm2/s，明顯低于宮頸鱗癌組和宮頸腺癌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)文獻報道基本一致［9-10］。SCNECC的ADC值較其他類型宮頸癌低，可能與其病理特點有關(guān)。ADC值通常受水分子擴散和微循環(huán)的影響。筆者認(rèn)為SCNECC的ADC值偏低的原因有以下幾點：① SCNECC腫瘤中心常伴廣泛壞死，影響水分子擴散，從而使ADC值減低；② 在行超聲多普勒檢查的11例SCNECC中，7例表現(xiàn)為少量血流信號，這可能是因為SCNECC的微血管較其他類型宮頸惡性腫瘤少，從而使其ADC值相對減低。因此，應(yīng)用DWI不僅可幫助診斷SCNECC，還可能觀察到SCNECC的某些生物學(xué)行為特征。

CT平掃結(jié)合增強檢查應(yīng)用于宮頸癌診斷不僅可觀察腫瘤的大小、形態(tài)、生長方式及周圍組織關(guān)系，還可觀察腫瘤的強化方式等，直接反映腫瘤的血供特點，從而判斷腫瘤的良惡性。CT上宮頸癌分為外生性和內(nèi)生性兩種。目前，尚未見有關(guān)CT檢查與宮頸癌病理學(xué)分型的研究報道。本組7例SCNECC患者行CT檢查，表現(xiàn)為宮頸不規(guī)則增大，呈不均勻軟組織密度，增強掃描為持續(xù)型不均勻強化。超聲檢查通常用作宮頸癌的初步診斷方法。B超結(jié)合多普勒血流成像，可實時動態(tài)地觀察病灶血供情況。相關(guān)研究結(jié)果顯示，宮頸腺癌常表現(xiàn)為等回聲腫塊，宮頸鱗癌常表現(xiàn)為低密度腫塊，且腺癌和鱗癌均為富血供腫瘤，在多普勒血流成像上均表現(xiàn)為強血流信號［11-13］。本組5例SCNECC患者行超聲檢查，多表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，內(nèi)部多呈不均質(zhì)低回聲，多普勒超聲可見少量血流信號。因此，本研究中SCNECC的CT及超聲表現(xiàn)與其他類型宮頸惡性腫瘤相比，未見明顯特征性表現(xiàn)。

綜上所述，SCNECC在CT上僅能顯示為宮頸不規(guī)則增大和持續(xù)型不均勻強化；超聲檢查僅顯示為內(nèi)有少量血流信號的不均質(zhì)低回聲腫塊。SCNECC的MRI有以下特征性表現(xiàn)，即T1WI低或等信號，T2WI稍高信號，DWI高信號，ADC值偏低，并伴有多發(fā)周圍淋巴結(jié)腫大。雖然超聲和CT對SCNECC的鑒別缺乏一定的特異性，但結(jié)合MRI檢查可提高診斷率，MRI在宮頸癌篩查工作中更有意義。