楊 梅，孫佳凡，閆建玲，楊 琨，楊科敏，陳偉榮，李新毅

（1.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原030013； 2.山西大醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院，山西太原 030032）

血管周圍間隙（PVS）也稱Virchow—Robin間隙（VRS），是存在于腦血管壁與腦實質(zhì)之間、由柔腦膜圍成的一個與蛛網(wǎng)膜下腔相通的真實間隙［1］。血管周圍間隙多存在于血管及組織間，但其間隙相對較為微小，通常直徑≤1～2 mm。當(dāng)血管周圍間隙內(nèi)的組織間液增多而發(fā)生擴張現(xiàn)象時，可在組織病理或頭顱影像檢查中被發(fā)現(xiàn)［2］，最常出現(xiàn)于腦基底節(jié)區(qū)、白質(zhì)和腦干。研究報道，MRI檢測到PVS為健康人的一種正常表現(xiàn)，即使其異常擴大，患者也可無任何臨床癥狀［3］。近年來研究發(fā)現(xiàn)PVS具有重要的病理生理意義，研究表明，基底節(jié)區(qū)擴張的血管周圍間隙（EVRS）與腦小血管病相關(guān)，EVRS是腦小血管病的潛在標(biāo)記之一［4］。高血壓是腦小血管病重要的和可控的危險因素［5］，高血壓與腦白質(zhì)病變及腔隙性腦梗死密切相關(guān)［6］。最近研究報道，與診所高血壓比較，24 h動態(tài)血壓變異與腦小血管病更具相關(guān)性［7］。本研究通過分析腔隙性腦梗死患者24 h動態(tài)血壓變異性（BPV）與EVRS的關(guān)系，旨在為進一步闡明血壓對EVRS的影響提供有價值的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月-2018年2月在山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腔隙性腦梗死患者178例，所有患者均完善頭顱MRI及動態(tài)血壓監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性腦卒中、帕金森病、癡呆、嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒以及感染、腫瘤等；嚴(yán)重心臟疾病、近期心肌缺血及嚴(yán)重腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重缺血性卒中以及腦出血病史（以往核磁成像上病變直徑大于20 mm）。其中合并急性腦梗死19例，既往有腦出血或嚴(yán)重腦梗死11例，無法執(zhí)行MRI檢查6例，心源性栓塞5例，顱內(nèi)、顱外大動脈狹窄＞50%或閉塞7例，24 h動態(tài)血壓監(jiān)測不合格6例，最后共入選124例，其中男73例（58.9%），女 51 例（41.1%），年齡（65.9±5.2）歲。所有入選者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方 法

1.2.1 采集臨床資料 對入選患者均行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，入院第2天清晨空腹采血5 mL，檢查血細(xì)胞分析、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。

1.2.2 頭顱MRI檢查 使用GE公司生產(chǎn)的1.5T MRI進行頭顱掃描，包括 T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)序列（FLAIR）、彌散加權(quán)成像和矢狀位T1序列。掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間距1.5 mm，視野240 mm×240 mm，矩陣256×192，重復(fù)時間500 ms、回波時間15～20 ms。所有影像圖像均由3名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)影像醫(yī)師采用盲法共同分析，意見不一致時進行多次判讀，多數(shù)觀察者同意為最終采納。EPVS表現(xiàn)為沿小血管走行分布、直徑＞2 mm的圓形、卵圓形、線狀腦脊液信號影，邊緣清晰，且（FLAIR）序列顯示周圍腦質(zhì)無明顯異常信號。單發(fā)的較大病灶（直徑≥5 mm）不做計數(shù)。

1.2.3 EVRS計數(shù)標(biāo)準(zhǔn) 對所有入選患者EVRS的評估采用T2WI，分別選取基底節(jié)和腦白質(zhì)為計數(shù)平面，記錄每一側(cè)符合標(biāo)準(zhǔn)的EVRS數(shù)目，以計數(shù)高的一側(cè)記錄為該平面EVRS的數(shù)量?；坠?jié)平面：1 分：＜5 個 EVRS；2 分：5～10 個 EVRS；3分：10~20 個 EVRS 且可計數(shù)；4 分：EVRS＞20，呈篩孔樣改變。腦白質(zhì)平面：1分：＜10個EVRS；2分：10～20個EVRS；3分：＞20個 EVRS且可計數(shù)；4分：EVRS＞40個，呈篩孔樣改變。將EPVS分成3類：1 度=1 分，2 度=2 分，3 度=3 分+4 分［8］。

1.2.4 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 采用美國HP-9000型便攜式無創(chuàng)性自動血壓監(jiān)測儀，記錄并存儲收縮壓、舒張壓值。血壓監(jiān)測白天（08：00~23：00）每隔 30 min 測 1 次，夜間（23：00～07：59）每隔 60 min測1次，24 h內(nèi)有效次數(shù)大于應(yīng)獲得次數(shù)的90%列入統(tǒng)計分析。收集相關(guān)數(shù)據(jù)：24 h平均收縮壓（24 h SBP）、24 h平均舒張壓（24 h DBP）、晝間平均收縮壓（DSBP）、晝間平均舒張壓（DDBP）、夜間平均收縮壓（NSBP）、夜間平均舒張壓（NDBP）。血壓變異性（BPV）指標(biāo)包括：晝間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（DSBP-SD）、晝間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（DDBP-SD）、晝間收縮壓變異系數(shù)（DSBP-CV）、晝間舒張壓變異系數(shù)（DDBP-CV）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（NSBPSD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（NDBP-SD）、夜間收縮壓變異系數(shù)（NSBP-CV）和夜間舒張壓變異系數(shù)（NDBP-CV）。CV=血壓標(biāo)準(zhǔn)差/平均血壓值×1 000。SD和CV值反映BPV，數(shù)值越大，BPV越大。全部入選患者在血壓監(jiān)測期間繼續(xù)服用降壓藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般臨床資料比較

在基底節(jié)平面，不同度的EVRS各亞組在年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、短暫性腦缺血發(fā)作史（TIA）等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。在腦白質(zhì)平面，不同度的EVRS各亞組在年齡和冠心病方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 各組一般臨床資料比較 ［例（%）］

表2 各組24 h動態(tài)血壓指標(biāo)比較 （mmHg±s）

表2 各組24 h動態(tài)血壓指標(biāo)比較 （mmHg±s）

注：各亞組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，1）P＜0.05

組別 亞組 24 h收縮壓 24 h舒張壓 晝間收縮壓 晝間舒張壓 夜間收縮壓 夜間舒張壓基底節(jié)平面EVRS 1 度 123.2±14.51） 76.5±8.7 125.3±14.21） 77.1±7.91） 121.3±13.91） 74.9±8.1 2 度 134.2±15.11） 79.1±9.3 136.1±14.71） 80.3±9.81） 132.2±13.21） 77.8±9.4 3 度 138.9±16.31） 83.2±10.2 141.2±15.91） 84.3±9.81） 136.4±15.71） 81.5±9.9腦白質(zhì)平面EVRS 1 度 126.1±15.2 78.3±8.21） 126.7±13.9 79.1±7.91） 123.2±13.8 77.2±8.1 2 度 135.1±14.8 82.8±8.71） 138.2±15.1 83.1±8.61） 135.9±14.7 81.3±8.2 3 度 141.1±16.2 85.6±9.81） 143.6±15.8 86.8±9.51） 141.2±15.7 82.9±9.8

2.2 各組24 h動態(tài)血壓指標(biāo)比較

在基底節(jié)平面，不同度的EVRS各亞組在24 h收縮壓、晝間收縮壓、晝間舒張壓和夜間收縮壓方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在腦白質(zhì)平面，不同度的EVRS各亞組在24 h舒張壓和晝間舒張壓方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

2.3 各組BPV指標(biāo)比較

在基底節(jié)平面，不同度的EVRS各亞組在24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h SBP-SD）、24 h收縮壓變異系數(shù)（24 h SBP-CV）、24 h舒張壓變異系數(shù)（24 h DBP-CV）、晝間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（DSBP-SD）、晝間收縮壓變異系數(shù)（DSBP-CV）和夜間舒張壓變異系數(shù)（NDBP-CV）方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在腦白質(zhì)平面，不同度的EVRS各亞組在24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h收縮壓變異系數(shù)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 各組BPV指標(biāo)比較 （mmHg±s）

表3 各組BPV指標(biāo)比較 （mmHg±s）

注：各亞組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，1）P＜0.05

組別 亞組 24 h SBP-SD 24 h DBP-SD 24 h SBP-CV（%） 24 h DBP-CV（%） DSBP-SD DDBP-SD DSBP-CV（%） DDBP-CV（%） NSBP-SD NDBP-SD NSBP-CV（%）NDBP-CV（%）基底節(jié)平面1度 14.8±3.21） 12.5±3.7 12.1±3.21） 12.9±4.11） 12.2±3.51） 10.8±3.3 11.2±3.61） 14.7±3.1 12.1±1.9 11.1±3.1 12.6±3.9 13.7±3.91）2度 16.2±3.91） 13.1±3.2 13.6±4.11） 13.5±4.51） 14.6±3.91） 11.3±4.2 13.6±4.01） 15.2±3.9 14.2±2.7 12.4±2.8 13.1±3.6 15.2±4.11）3度 18.4±5.61） 14.2±3.9 15.2±4.31） 15.6±5.11） 15.1±4.21） 12.1±3.9 15.1±4.31） 15.8±4.4 15.7±3.3 13.8±3.1 13.8±4.5 17.1±5.61）腦白質(zhì)平面1度 14.6±3.61） 12.8±3.51） 12.5±3.3 13.4±3.9 14.1±3.6 13.5±4.2 10.9±3.8 15.1±3.2 11.4±2.11） 10.8±3.2 12.1±3.1 15.2±4.1 2度 15.7±4.11） 13.9±3.81） 13.1±4.0 13.9±4.4 15.2±4.2 14.6±4.5 11.2±3.7 15.7±3.8 14.5±2.81） 12.8±2.9 12.7±3.5 15.8±5.4 3度 17.9±4.81） 15.2±4.41） 14.5±4.8 14.8±5.0 15.5±4.3 15.9±4.1 11.8±4.1 16.1±5.2 15.5±4.21） 13.9±3.5 13.1±3.1 17.2±6.1

2.4 多因素logistic回歸分析

以 24 h SBP、24 h DBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP的SD及CV為自變量，以EVRS為因變量，分別進行多因素logistic回歸分析。在基底節(jié)平面顯示，24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、晝間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、晝間收縮壓變異系數(shù)、晝間舒張壓變異系數(shù)、夜間舒張壓變異系數(shù)與EVRS 具有相關(guān)性（P＜0.05）。在腦白質(zhì)平面，BPV各項與EVRS無相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)果見表4。

表4 基底節(jié)平面的多因素logistic回歸分析

3 討論

腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)高信號（WMH）及微出血是已被認(rèn)可的腦微血管病變的三種主要表現(xiàn)形式。EPVS常見于中老年人，好發(fā)部位為半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)［9］，其常常合并腔隙性腦梗死及WMH出現(xiàn)。既往研究認(rèn)為，EPVS與年齡、高血壓、腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死均具有一定的相關(guān)性。與皮質(zhì)梗死比較，它們與深部腦梗死的關(guān)系更密切，此點提示，EVRS可能與腦小血管病有關(guān)［10］。

高血壓是腦微血管病變的一個重要危險因素。既往很多研究顯示高血壓與腔隙性腦梗死和WMH具有顯著正相關(guān)。近期基于老年人群的一項隊列研究報道，EVRS（包括基底節(jié)平面和半卵圓中心平面）嚴(yán)重程度與高血壓密切相關(guān)。最新研究顯示，平靜狀態(tài)下及24 h動態(tài)血壓與EPVS均具有一定的相關(guān)性［11］。血壓變異表示一定時間內(nèi)血壓波動的程度，與血壓水平一樣決定高血壓患者靶器官損害及患者總體預(yù)后，24 h動態(tài)血壓值的SD及 CV 可以反映 BPV［12］。

本研究運用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果分析腔隙性腦梗死患者BPV與EVRS的關(guān)系，以期了解BPV對腦組織的損傷。本研究結(jié)果顯示，在基底節(jié)平面，24 h SBP-SD、DSBP-SD、NSBP-SD、DSBPCV、DDBP-CV、NDBP-CV與EVRS具有相關(guān)性；而在腦白質(zhì)平面，BPV與EVRS無相關(guān)性。結(jié)果說明，不同部位的EVRS臨床意義不同，而且基底節(jié)平面和腦白質(zhì)平面EVRS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)可能不同，基底節(jié)平面EVRS是高血壓相關(guān)腦損害的獨特表現(xiàn)。該結(jié)論與目前已知長期高血壓對腦小血管病損傷的易感部位相同。這也間接證實EVRS是腦小血管病的獨立表現(xiàn)的假說［13］。SD和CV均是反映BPV的量化指標(biāo)，其數(shù)值越大，BPV越大。由于SD的大小明顯地取決于血壓水平，后者越高，SD越大，而CV可避免過高的平均血壓對BPV的影響，表示BPV更準(zhǔn)確。本研究結(jié)果顯示，在基底節(jié)平面，CV與腔隙性腦梗死患者EVRS發(fā)生獨立相關(guān)，也進一步說明CV能更好地反映BPV。而既往的大多數(shù)研究僅關(guān)注動態(tài)血壓的平均值。綜上所述，BPV與基底節(jié)區(qū)EVRS密切相關(guān)。高血壓治療中，不僅要將平均血壓水平控制到目標(biāo)值以下，還應(yīng)關(guān)注BPV，以降低其對靶器官的損傷。

本研究將SD和CV作為反映BPV的量化指標(biāo)進行報道。通過嚴(yán)格確定入選及排除標(biāo)準(zhǔn)來確定研究對象以避免選擇偏倚。急性心血管疾病及腦血管疾病患者血壓影響大從而被排除；有嚴(yán)重缺血性卒中（核磁成像上病變直徑大于20 mm）或者出血性卒中患者在EVRS判定上存在困難及錯誤估計從而被排除。另外，EVRS及WMH是由3名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)影像醫(yī)師采用盲法共同分析，意見不一致時進行多次判讀，提高了判定的準(zhǔn)確性。因此數(shù)據(jù)的可信度比較高，但是本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為單中心研究，樣本量較小；其次，考慮到影像學(xué)檢查的配合性，入組患者的病情相對較輕，排除了不能進行MRI檢查的患者；第三，盡管校正了一些已知的混雜因素，但仍可能存在未知和殘余的混雜因素。