馮 峰 王浩然

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029

目前無痛胃鏡主要采用丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物用來抑制患者的咽喉反射和交感神經(jīng)興奮，消除術(shù)中的痛感、知曉和體動，但這也帶來了呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的顯著抑制[1-2]。尤其是過度肥胖的患者，其口咽部及呼吸道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，胸肺順應(yīng)性下降，會加重術(shù)中的心肺抑制[3-4]。此外肥胖患者藥代動力學(xué)的改變也常常導(dǎo)致鎮(zhèn)靜藥物過量，在麻醉過程中出現(xiàn)舌后墜、呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓、蘇醒延遲等情況較正常體重患者顯著上升[5-6]。所以如何在保證肥胖患者生命體征平穩(wěn)以及胃鏡檢查順利進(jìn)行的同時，控制鎮(zhèn)靜藥物的用量，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，值得麻醉醫(yī)生密切關(guān)注[7]。本研究針對南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年7～10月診治的100例肥胖患者，采用利多卡因乳膏涂抹胃鏡表面后進(jìn)行無痛胃鏡檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者各時刻MAP、HR、SpO2的比較（±s）

注：與N組比較，L組T3時刻MAP明顯升高（t=3.13，**P＜0.01），HR明顯升高（t=2.88，*P＜0.05），SpO2明顯升高（t=4.25，**P＜0.01）

組別 n 時刻 MAP（mm Hg） HR（次/min） SpO2 N組 50 T0 96.04±12.37 83.52±10.52 96.51±1.22 T1 77.06±9.74 71.76±7.66 98.80±1.13 T2 80.09±11.35 76.66±9.22 96.73±2.23 T3 70.31±10.18 70.72±8.99 94.12±3.36 T4 92.41±12.92 82.94±8.08 97.37±1.80 L組 50 T0 97.28±10.50 84.68±9.91 96.25±1.41 T1 78.44± 9.69 70.76±9.25 98.88±1.12 T2 79.35±12.01 75.17±9.88 96.61±2.54 T3 77.15±9.89** 76.12±8.95* 95.76±2.58**T4 92.92±11.19 83.68±10.68 97.62±1.70

表2 兩組患者檢查時間、丙泊酚用量、蘇醒時間的比較（±s）

表2 兩組患者檢查時間、丙泊酚用量、蘇醒時間的比較（±s）

注：與N組比較，**P＜0.01，***P＜0.001

組別 n 操作時間（min） 誘導(dǎo)劑量（mg） 總劑量（mg） 蘇醒時間（min）N組 50 7.75±1.74 128.48±15.80 174.90±29.16 6.97±2.09 L組 50 7.61±1.46 126.40±14.81 148.77±26.23*** 5.95±1.76**t 0.45 0.59 4.71 2.64 P 0.6546 0.5544 ＜ 0.001 0.0095

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017年7～10月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行胃鏡檢查且體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2的患者100例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，所有患者對本研究所使用的麻醉藥物均無過敏史，排除呼吸道感染、肝腎功能障礙、妊娠期產(chǎn)婦和哺乳期婦女、嚴(yán)重心肺疾病的患者。將患者按就診順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為利多卡因組（L組）和空白對照組（N組），每組50例。所有患者均能滿足檢查需要，兩組患者年齡 [N組（47.31±10.30）歲，L組（50.40±13.82）歲 ]、BMI[N 組（30.68±0.66）kg/m2，L 組（30.66±0.59）kg/m2]、男女比例（N組26/24，L組27/23）、ASA分級（Ⅰ/Ⅱ：L組36/14，N組38/12）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者均簽署麻醉知情同意書，無痛胃鏡檢查前被檢者均禁食8h，禁飲4h以上。入室后開放靜脈通路，連接Philips監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸及脈搏氧飽和度等基本生命體征，并行面罩吸氧5L/min，1～2min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。L組：靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，H20030197）20μg，緩慢推注丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，H20130535）1.5mg/kg并用復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，H20063466）涂抹胃鏡；N組：靜脈注射瑞芬太尼20ug緩慢推注丙泊酚1.5mg/kg，用石蠟油潤滑胃鏡表面。胃鏡手術(shù)由相同的消化科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生操作完成，給藥后待患者睫毛角膜反射消失、及進(jìn)入睡眠狀態(tài)后開始進(jìn)行胃鏡檢查。檢查過程中出現(xiàn)嗆咳、體動反應(yīng)等，追加丙泊酚0.5mg/kg。監(jiān)護(hù)過程中如出現(xiàn)平均動脈壓MAP＜30%基礎(chǔ)血壓給予去氧腎上腺素50μg/次，心率＜50次/min給予阿托品5μg/kg，SpO2＜90%托下頜面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）由專人記錄患者入室麻醉吸氧前（T0）、檢查開始前（T1）、胃鏡檢查60s后（T2）、胃鏡手術(shù)結(jié)束時（T3）、以及蘇醒時（T4）不同時間點(diǎn)的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化。（2）記錄麻醉手術(shù)過程中丙泊酚的誘導(dǎo)量、總量，檢查時間、蘇醒時間。（3）記錄術(shù)中發(fā)生低血壓、心動過緩、呼吸抑制、體動反應(yīng)、嗆咳、術(shù)后惡心嘔吐患者的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期血流動力學(xué)和脈搏氧飽和度的變化

兩組患者 T0、T1、T2時刻 MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T3時刻L組MAP、SpO2高于N組（P＜0.01），HR高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T4時刻兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者檢查時間、丙泊酚用量、蘇醒時間的比較

兩組患者胃鏡檢查的時間、丙泊酚誘導(dǎo)劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；L組丙泊酚的總用量較N組明減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；L組蘇醒時間較N組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較

L組出現(xiàn)低氧血癥、嗆咳、需要托下頜的患者數(shù)明顯少于N組（P＜0.05），L組體動反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；L組患者低血壓、心動過緩發(fā)生率小于N組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

肥胖的患者額面部和頸部脂肪堆積較多，頭頸活動度、張口度受限，而且口咽部空間狹小，故呼吸道梗阻性缺氧的情況時常發(fā)生。此外肥胖患者胸腹部的脂肪堆積導(dǎo)致致使胸肺部順應(yīng)性下降，對缺氧反應(yīng)較為敏感且耐受力差[8-10]。目前臨床無痛胃鏡主要采用丙泊酚為主的鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類鎮(zhèn)痛藥物。對于肥胖患者來說，過多的脂肪組織顯著影響了這些藥物的分布與消除規(guī)律，往往導(dǎo)致藥物過量[11-12]。

復(fù)方利多卡因乳膏是能夠滲透完整皮膚達(dá)到真皮層的淺表鎮(zhèn)痛劑。其功效在于對淺表皮膚粘膜層各種小手術(shù)起到鎮(zhèn)痛的作用。通過涂抹在胃鏡表面，利多卡因乳膏可以均勻的分布在口咽部和食管表面，起效后可降低胃鏡對口咽部和食管黏膜的刺激，減輕痛覺感受，減少靜脈麻醉藥的用量，穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，減輕呼吸抑制[13-14]。這種作用在過度肥胖患者更能得到充分體現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)相對于對照組（N組），利多卡因組（L組）的丙泊酚用量明顯減少，蘇醒時間也明顯縮短。與此相應(yīng)的則是利多卡因組患者在T3時間點(diǎn)更平穩(wěn)的循環(huán)和更高水平的脈搏氧飽和度。利多卡因作用于口咽部及消化道的黏膜，減輕了胃鏡檢查的刺激，使得術(shù)中丙泊酚的追加劑量與次數(shù)明顯減少，由此帶來的呼吸抑制及循環(huán)抑制顯著減輕，血壓、心率波動明顯小于對照組，脈搏氧飽和度也更加穩(wěn)定。在術(shù)中不良反應(yīng)的研究中，我們發(fā)現(xiàn)相對于對照組（N組），利多卡因組（L組）低氧血癥的發(fā)生率明顯降低，這和T3時刻SpO2的表現(xiàn)相吻合[15]。此外在研究過程中我們發(fā)現(xiàn)利多卡因組患者的低氧血癥相對容易糾正，僅需要面罩給氧處理即可，而對照組患者發(fā)生得呼吸抑制大多較為嚴(yán)重，需要面罩給氧并托起下頜處理方能緩解。由于利多卡因乳膏的表面麻醉作用，胃鏡檢查產(chǎn)生的刺激及痛感顯著減輕，患者體動和嗆咳發(fā)生率也明顯小于對照組，使得內(nèi)鏡檢查更加順利的進(jìn)行，也提高了患者的舒適度[16]。

綜上所述，通過在胃鏡表面涂抹利多卡因乳膏應(yīng)用于肥胖患者，可以明顯減少丙泊酚的用量，縮短蘇醒時間，減輕術(shù)中的呼吸和循環(huán)抑制，降低術(shù)中體動和嗆咳的發(fā)生率，使得胃鏡檢查過程平穩(wěn)進(jìn)行，術(shù)者和患者均較為滿意。