黃尚書 羅莉蕓 陳 梅

廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東佛山 528500

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一以炎癥為特征的疾病，伴有胰腺組織的部分破壞，繼發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)，是外科的常見急腹癥[1]。我國于2013年修訂了《中國急性胰腺炎診治指南》[1]，指南將AP分為：輕度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中 度 急 性 胰 腺 炎（moderate sereve acute pancreatitis，MSAP）和重度急性胰腺炎（sereve acute pancreatitis，SAP），新指南對 AP 的診斷、治療有重要的指導(dǎo)作用[2-3]。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA） 、腫 瘤 壞 死 因 子（Tumor Necrosis Factor，TNF-α）等是組織創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)、對全身性炎癥反應(yīng)具有較好的診斷價(jià)值和預(yù)警作用。研究顯示SAA和TNF-α的變化其相關(guān)，盡管新指南頒布施行已有多年，但其與急性胰腺炎新分類的關(guān)系報(bào)道較少。本課題通過監(jiān)AP早期病程中血清中SAA、TNF-α的變化，探討SAA、 TNF-α與新型分期的關(guān)系及臨床實(shí)用價(jià)值。

表1 MSAP組與MAP、SAP組的SAA水平比較分析（±s ，mg/L）

表1 MSAP組與MAP、SAP組的SAA水平比較分析（±s ，mg/L）

注：健康人SAA為正常值＜6.8mg/L

組別 n 入院時(shí) 入院24h 入院48h 入院72h F P MAP 組 105 358.9±12.4 273.8±11.6 232.5±9.8 82.8±8.5 3.76 ＜0.05 MSAP組 35 769.4±13.2 563.7±12.1 248.8±13.2 98.2±7.8 4.43 ＜0.05 SAP組 25 792.5±14.2 862.9±14.6 862.9±14.6 534.5±11.7 3.86 ＜0.05 F 10.67 11.42 12.34 11.45 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選自2015年7月～2018年6月本院收治的急性胰腺炎患者共105例，按照最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為三組：MAP組共105例、其中男65例，女40例，年齡26～85歲。MSAP組35例其中男22例，女13例，年齡30～75歲、SAP組25例。其中男14例，女11例，年齡28～75歲。三組患者恢復(fù)順利，均治愈出院，無死亡病例。三組在年齡、性別上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 新分類的標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均及時(shí)明確診斷為急性胰腺炎，其中MAP：無局或者全身并發(fā)癥，無器官功能衰竭；MASP：伴有局部或者全身并發(fā)癥，可伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)恢復(fù)）；SAP：伴有持續(xù)性的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上），可累及一個(gè)或者多個(gè)器官。

器官功能衰竭的評定：呼吸衰竭為PaO2＜60mm Hg或者呼吸機(jī)支持；循環(huán)衰竭為無循環(huán)血量不足或者末梢循環(huán)障礙下收縮壓＜90mm Hg；腎功能衰竭為肌酐＞300μmol/L，或者尿量＜500mL，或者8h尿量＜180mL，或者需要透析治療；中區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙在不使用鎮(zhèn)靜劑下Glasgow評分＞6分，或者突發(fā)意識(shí)錯(cuò)亂、精神失常；肝功能衰竭為血清總膽紅素＞100μmol/L，或者ALP＞正常上限的3倍；血液系統(tǒng)為WBC＜2×109/L，紅細(xì)胞比容＜20%，血小板＜40×109/L。

1.3 方法

所有組患者后均給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌和胰酶活性、補(bǔ)液以及預(yù)防感染等綜合治療，三組患者入院后的3d內(nèi)均未進(jìn)行手術(shù)、介入手術(shù)等治療。分別于入院時(shí)、入院后24h、48h和72h抽取外周血檢測SAA、TNF-α。SAA定量測定采取乳膠增強(qiáng)速率散射比濁法，TNF-α采用放射免疫法檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。檢驗(yàn)指標(biāo)采取計(jì)量資料，以（）表示，組間計(jì)量資料采用方差分析，組間的兩兩比較以q檢驗(yàn)，以P＜0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。描述MAP、MSAP、SAP三組患者在入院72h內(nèi)SAA、TNF-α的變化及趨勢，分析MSAP組與MAP組、SAP組同期SAA、TNF-α水平有無顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 急性胰腺炎三組患者不同時(shí)期血清SAA（mg/L）水平比較

三組病例入院時(shí)所有AP組均明顯異常升高；其中入院時(shí)MSAP組與MAP組比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而MSAP組與SAP組比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院48h時(shí)MSAP組與MAP組比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與SAP組比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入院72h時(shí)MSAP組與MAP組比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與SAP組比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 急性胰腺炎早期病程中SAA的變化趨勢

根據(jù)SAA時(shí)間趨勢圖，入院時(shí)所有AP組均明顯異常升高，MSAP、SAP升高明顯，隨病程發(fā)展，72h內(nèi) MAP、MSAP、SAP組均逐漸下降，48h內(nèi)MSAP組迅速顯著下降，而SAP組下降不明顯。入院48h后與MAP組已經(jīng)無顯著性差異，與MSAP病程變化緊密相關(guān)，見圖1。

表2 MSAP組與MAP、SAP組的TNF-α比較分析（±s ，mg/L）

表2 MSAP組與MAP、SAP組的TNF-α比較分析（±s ，mg/L）

注：健康人TNF-α為正常值＜8.10mg/L

組別 n 入院時(shí) 入院24h 入院48h 入院72h F P MAP組 105 9.10±0.38 9.35±0.46 8.32±0.36 8.12±0.43 2.52 ＞0.05 MSAP組 35 13.97±0.24 13.48±0.48 12.68±0.53 9.45±0.51 3.45 ＜0.05 SAP組 25 14.23±0.76 15，78±0.68 16.43±0.62 16.45±0.63 2.97 ＞0.05 F 12.43 14.32 13.45 12.54 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1 急性胰腺炎入院72h內(nèi)SAA-時(shí)間趨勢

2.3 急性胰腺炎三組患者不同時(shí)期血清TNF-α（mg/L）水平比較

入院時(shí)MSAP與SAP的TNF-α水平均明顯高于正常值；其中入院時(shí)MSAP組與MAP組比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而MSAP組與SAP組比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院48h時(shí)MSAP組與SAP組仍然無顯著性差異（P＞0.05），MSAP組與MAP組比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入院72h時(shí)MSAP組與SAP組才有顯著性差異（P＜0.05），而MSAP組與MAP組已經(jīng)無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

2.4 急性胰腺炎早期病程中TNF-α的變化趨勢

根據(jù)TNF-α?xí)r間趨勢圖，可以看出入院時(shí)所有AP組均明顯異常升高，但隨病程發(fā)展，72h內(nèi)SAP組進(jìn)行性升高，而MAP、MSAP組均逐漸緩慢下降；其中入院48h MSAP與SAP組仍然無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，下降變化不是很明顯，72h候后MSAP組才變化明顯。相比同期SAA的變化，TNF-α相對滯后。不能及時(shí)反應(yīng)病情的變化。見圖2。

3 討論

圖2 急性胰腺炎入院72h內(nèi)TNF-α-時(shí)間趨勢

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥之一，其中約20%～30%左右的患者病情嚴(yán)重，病程兇險(xiǎn)，總體病死率高達(dá)5%～10%，因而AP分類分級(jí)對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。AP的分級(jí)和分類經(jīng)歷了多次修改，從1992年美國亞特蘭大專題研討會(huì)到2002年泰國曼谷的世界胃腸病大會(huì)于頒布的AP處理指南，再到我國于2003年、2006年、2013到2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組增補(bǔ)和修訂發(fā)布《急性胰腺炎診治指南（2014）》，這些指南對指導(dǎo)臨床治療起到了不可估量重要的作用。新指南將傳統(tǒng)分類的SAP被細(xì)分為MSAP和SAP，核心區(qū)別在于臟器功能衰竭的持續(xù)時(shí)間以48h為界[4]，將傳統(tǒng)的SAP分為MSAP和SAP，只有局部并發(fā)癥和（或）一過性（＜48h）器官功能衰竭者為MSAP，而有持續(xù)性（＞48h）器官功能衰竭（或不伴有）局部并發(fā)癥的為SPA。國內(nèi)外學(xué)者就AP分新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了臨床實(shí)踐研究，發(fā)現(xiàn)新標(biāo)準(zhǔn)能更精確地反映AP病情嚴(yán)重程度，更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后并指導(dǎo)臨床診療。MSAP作為一種有別于MAP和SAP的獨(dú)立類型，以伴有局部并發(fā)癥和／或一過性器官功能衰竭（≤48h）為特征，病死率較低，預(yù)后顯著優(yōu)于SAP，MSAP和SAP患者在平均住院日、ICU入住率、預(yù)后、病死率、CT指數(shù)評分、SIRS發(fā)生率、APACHEⅡ評分、Ranson評分等有顯著差異[5]。臨床上判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)多種，如APACHEⅡ評分、Ranson評分、CT嚴(yán)重指數(shù)等[6-7]，這些標(biāo)準(zhǔn)都種類繁多，均有相對不足，尤其是操作繁雜不便。目前對與AP相關(guān)的病因、發(fā)病機(jī)制、相關(guān)的細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等研究較多[8]。其中就有 TNF-α[9]、SAA[10]、降鈣素原[11]、血清表皮生長因子、Se-Cadherin、Ghrelin、白介素-6、內(nèi)毒素、C反應(yīng)蛋白、血糖、血鈣[12]、甲狀腺激素水平等諸多研究，但這些研究較少有與AP新分類相關(guān)的報(bào)道，尤其與MSAP相關(guān)的報(bào)道。

SAA是急性相蛋白，受炎性細(xì)胞因子的調(diào)控，屬于組織創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)、對全身性炎癥反應(yīng)具有較好的診斷價(jià)值，國內(nèi)外都對其進(jìn)行過相關(guān)研究，不同程度的反應(yīng)了急性胰腺炎的相關(guān)病程，可以預(yù)測到疾病的嚴(yán)重程度[13]。本課題研究表明：在入院時(shí)、及入院后24h內(nèi)，SAA高于正常，SAP極度增高，MAP與MSAP、SAP早期病程中SAA的水平有顯著性差異，能夠早期反應(yīng)AP的嚴(yán)重程度。經(jīng)治療48h后，MAP、MSAP的血清SAA水平迅速下降，MSAP與MAP無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但MSAP與SAP仍有顯著性差異，表明SAA早期準(zhǔn)確反應(yīng)病情，與AP新分類保持一致，故及時(shí)監(jiān)測SAA水平，對指導(dǎo)臨床有重要意義。

TNF-α是一種多功能細(xì)胞因子，在AP中它通過細(xì)胞毒性作用產(chǎn)生氧自由基及激活核酸內(nèi)切酶造成細(xì)胞凋亡，通過激活各種炎性細(xì)胞而產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，引發(fā)細(xì)胞自溶、壞死、最后組織出血壞死[14]，據(jù)研究其在在急性胰腺炎中可以早期對急性胰腺炎嚴(yán)重程度作出判斷[15-16]。本研究顯示：入院時(shí)所有AP組均明顯異常升高，隨病程發(fā)展，72h內(nèi)SAP組進(jìn)行性升高，而MAP、MSAP組均逐漸下降；其中入院時(shí)MAP組與MASP組、SAP組均有顯著性差異（P＜ 0.05），入院后 48、72h，MSAP組與 SAP組均無顯著性差異（P＞0.05）；TNF-α水平變化與SAA的變化不完全相一致。兩者相比，SAA更能及早的反應(yīng)病情的變化，與中度胰腺炎的病程相關(guān)，值得臨床推廣。在AP的早期診治的過程中，聯(lián)合檢測血清SAA和TNF-α的水平，可以幫助早期判斷病情的嚴(yán)重程度，并根據(jù)其變化，對指導(dǎo)治療和預(yù)后有重要意義。SAA在早期即反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度和治療方面更為迅速、更有意義。