黨玉霞 吳侃倪 王燕萍 李蘭英 余俏娟 邱素芳 楊雪峰 湛 艷

廣東省韶關(guān)市婦幼保健院，廣東韶關(guān) 512000

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)病率較高，是造成孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因，嚴(yán)重影響母嬰健康[1]。妊娠期高血壓疾病的病因尚不明確，很多學(xué)者認(rèn)為是母體、胎盤、胎兒等眾多因素作用的結(jié)果[2]。妊娠期高血壓疾病的早期預(yù)測(cè)及有效干預(yù)對(duì)降低母嬰發(fā)病率、死亡率有重要意義。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是高血壓診斷技術(shù)發(fā)展史上的重大創(chuàng)新。它可測(cè)量一個(gè)人日常生活狀態(tài)下的血壓，既可測(cè)量輕中度體力勞動(dòng)下的血壓、也可測(cè)量睡眠過(guò)程中血壓，因而可更準(zhǔn)確、更全面地反映一個(gè)人的整體血壓情況[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2018年1月于本院孕檢并建立妊娠檔案的孕婦1000例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲；通過(guò)B超檢查確診為懷孕；妊娠13周～16周間（T1）；孕婦精神狀況良好，入院后能與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通；孕婦及其家屬知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦合并心臟疾病如風(fēng)濕性心臟病、法洛四聯(lián)癥等；孕婦合并有代謝類疾病如肝、腎功能不全；孕婦合并有免疫類疾病如糖尿病等，合并有血液類疾病如凝血功能障礙、血栓等。

1.2 研究方法

采用歐姆動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM），將與血壓儀配套使用的特制血壓袖帶縛于右上臂肘關(guān)節(jié)上方2～3cm肱動(dòng)脈處，松緊程度適宜，每間隔30min自動(dòng)測(cè)量血壓1次，共監(jiān)測(cè)24h，有效監(jiān)測(cè)次數(shù)均大于80%。資料分析時(shí)設(shè)定白天時(shí)段為6：00-21：59，夜間時(shí)段為22：00-05：59，所得測(cè)量數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī)。妊娠中期13～16周（T1）納入研究時(shí)檢查一次，若符合妊娠期高血壓診斷，則納入高血壓組，不再進(jìn)入T2時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)。妊娠中期20～22周（T2）復(fù)查，若符合妊娠期高血壓診斷，則納入高血壓組，不再進(jìn)入T3時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)。妊娠中期25～26周（T3）再次復(fù)查，若符合妊娠期高血壓則納入高血壓組，剩余繼續(xù)觀察至妊娠結(jié)束，若觀察過(guò)程中符合妊娠期高血壓，則納入高血壓組，最終排除有妊娠期高血壓疾病并從排除高血壓的孕婦中選取100例作為對(duì)照的健康組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 妊娠期高血壓觀察指標(biāo) 參照《妊娠期高血壓疾病的病因、預(yù)測(cè)及診療進(jìn)展》中妊娠期高血壓疾病的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓＞140mm Hg或舒張壓＞90mm Hg并于產(chǎn)后12周后恢復(fù)正常，尿蛋白（-），產(chǎn)后方可確診，少數(shù)患者伴有上腹部不適或血小板減少；輕度子痛前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓＞140mm Hg或舒張壓＞90mm Hg，尿蛋白＞0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀；重度子癡前期：BP＞160/100mm Hg，尿蛋白＞2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白（++），肌酐＞l06μmol/L，血小板＜100×109/L，血清ALT或AST升高，持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙，持續(xù)性上腹不適；妊娠合并慢性高血壓?。喝焉锴盎蛉焉?0周前舒張壓＞90mm Hg（除外滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。?，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后[4]。

1.3.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）平均血壓，包括24h平均收縮壓（24hSBP）及舒張壓（24hDBP），白天平均收縮壓（dSBP）及舒張壓（dDBP），夜間平均收縮壓（nSBp）及舒張壓（nDBP）；（2）血壓晝夜規(guī)律，杓型（夜間血壓下降率＞10%，但＜20%）；非杓型（夜間血壓下降率＜10%）；反杓型（夜間血壓不下降，反而上升）；過(guò)杓型（夜間血壓下降＞20%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC曲線分析的方法，分析平均血壓各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)妊娠期高血壓病診斷預(yù)測(cè)的特異性和敏感性。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期高血壓的發(fā)生情況及一般資料比較

對(duì)選取的1000例研究對(duì)象進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，T1時(shí)間段共發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病的患者51例，T2時(shí)間段共發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病的的患者27例，T3時(shí)間段共發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓的患者22例，觀察發(fā)現(xiàn)共有97例妊娠期高血壓疾病的孕婦，其發(fā)生率為9.70%。研究組產(chǎn)婦年齡為（26.58±2.47），孕周為（23.61±0.67）周，初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦59例；觀察組產(chǎn)婦年齡為（28.15±3.26），孕周為（24.55±0.58）周，初產(chǎn)婦46例，經(jīng)產(chǎn)婦54例。兩組孕婦一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組孕婦平均血壓情況比較

高血壓組孕婦的24hSBP及24hDBP，白天dSBP及dDBP，夜間nSBP及nDBP均明顯高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦平均血壓情況比較（mm Hg）

表2 兩組孕婦血壓晝夜規(guī)律情況比較[n（%）]

2.3 兩組孕婦血壓晝夜規(guī)律情況比較

兩組晝夜節(jié)律主要表現(xiàn)為杓型、非杓型和反杓型，無(wú)過(guò)杓型。高血壓組孕婦SBP非正常杓型（包括非杓型和反杓型）發(fā)生率為82.48%，DBP非正常杓型發(fā)生率為80.42%，健康組孕婦SBP非正常杓型發(fā)生率為23.00%，DBP非正常杓型發(fā)生率為22.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 ROC分析

24h平均血壓（圖 1）、白天平均血壓（圖 2）、夜間平均血壓（圖3）預(yù)測(cè)妊娠期高血壓ROC曲線下的面積均＞0.5，ROC曲線下面積分別為0.754、0.861、0.882，其靈敏度分別為 0.764、0.772、0.778，特異性分別為 0.723、0.735、0.737。

圖1 24h平均血壓

圖2 白天平均血壓

圖3 夜間平均血壓

3 討論

妊娠期高血壓疾病的孕婦會(huì)出現(xiàn)全身小動(dòng)靜脈痙攣[5]，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)血液濃度下降，血濃度減少，這會(huì)使子宮胎盤血液灌注量減少，胎盤中的蛋白質(zhì)、氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均會(huì)出現(xiàn)減少的現(xiàn)象，進(jìn)而對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響[6]。

傳統(tǒng)的血壓監(jiān)測(cè)具有局限性，主要測(cè)量的是安靜狀態(tài)下坐位血壓，這種檢測(cè)方式只能反映孕婦當(dāng)時(shí)狀態(tài)下的血壓水平，但是人的血壓會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、溫度發(fā)生改變，所以傳統(tǒng)的血壓測(cè)量并不能很好地反映孕婦的血壓變化[7]。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以測(cè)量出孕婦24h活動(dòng)及夜間睡眠時(shí)血壓的變化，了解孕婦血壓的變化規(guī)律，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓的孕婦，合理用藥進(jìn)行降壓指導(dǎo)，進(jìn)而減少發(fā)生妊娠期高血壓的孕婦。高血壓組孕婦的24h平均血壓、白天平均血壓、夜間平均血壓均高于健康組，高血壓組孕婦的SBP與DBP均高于對(duì)照組，說(shuō)明妊娠期高血壓孕婦大多屬于雙期高血壓。孕婦的SBP主要反映了血管的順應(yīng)性[8]，大動(dòng)脈阻力增加SBP升高，DBP則反映了血管外周阻力，DBP隨著外周阻力的增大而升高，妊娠期高血壓的孕婦是由于全身小動(dòng)靜脈痙攣引起血管結(jié)構(gòu)改變及血管外周阻力變化，所以妊娠期高血壓孕婦的24h平均血壓、白天平均血壓、夜間平均血壓均高于正常血壓的孕婦.王同娜研究指出高血壓組各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)均顯著高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[9]，本研究結(jié)果與上述結(jié)果顯示一致。

人的血壓存在晝夜節(jié)律變化，一般將其分為四個(gè)杓型，分別是杓型、非杓型、反杓型和過(guò)杓型，其中非正常杓型包括非杓型、反杓型和過(guò)杓型[10]。這種改變的發(fā)生與血壓正常與血壓正常與否無(wú)關(guān)，是一個(gè)獨(dú)立存在的現(xiàn)象[11]。正常杓型的血壓更適應(yīng)人的生理性，能夠更有效地保護(hù)人的心、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，非正常杓型血壓容易導(dǎo)致發(fā)生左心室肥厚、冠心病、心絞痛、腦卒中等，增加了人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。高血壓組SBP、DBP的非杓型發(fā)生率均明顯高于健康組，說(shuō)明妊娠期高血壓孕婦的非正常杓性的發(fā)生率更高。異常晝夜血壓節(jié)律與人的體力活動(dòng)、情緒、機(jī)體生理狀況等有關(guān)，由于妊娠期高血壓孕婦的血管結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)活動(dòng)受到限制不會(huì)進(jìn)行大量的體力活動(dòng)，所以晝夜節(jié)律發(fā)生改變，所以妊娠期高血壓的孕婦非正常構(gòu)型的發(fā)生率更高，所以動(dòng)態(tài)血壓分析有助于早期發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓的孕婦，對(duì)其進(jìn)行早期治療。有文獻(xiàn)研究顯示高血壓組非杓型的大于健康組非杓型[13]，本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果顯示一致。

ROC分析是一種將靈敏度和特異性結(jié)合在一起對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)估的方法，ROC曲線是以靈敏度為縱坐標(biāo)，特異性為橫坐標(biāo)繪制的曲線圖。傳統(tǒng)的的診斷實(shí)驗(yàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果分為兩類，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，而ROC分析則是根據(jù)實(shí)際情況分析，允許有中間值，因此用ROC分析評(píng)價(jià)結(jié)果更有客觀性[14]。24h平均血壓、白天平均血壓、夜間平均血壓預(yù)測(cè)妊娠期高血壓ROC曲線下的面積均＞0.5，夜間平均血壓的ROC下曲線面積最大，說(shuō)明24h平均血壓、白天平均血壓、夜間平均血壓這三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于妊娠期高血壓疾病的預(yù)測(cè)有較高的準(zhǔn)確性，夜間平均血壓預(yù)測(cè)妊娠期高血壓的診斷價(jià)值最高。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠有效反映孕婦不同時(shí)間、狀態(tài)下的血壓，從而能夠更好的預(yù)測(cè)妊娠期高血壓的發(fā)生，由于妊娠期高血壓孕婦的血管結(jié)構(gòu)改變，其血管擴(kuò)張，其大腦及心臟血壓負(fù)荷會(huì)高于正常的孕婦[15]，白天的平均血壓容易受運(yùn)動(dòng)和情緒的影響，而夜間孕婦大都處于休息狀態(tài)，所以夜間血壓對(duì)妊娠期高血壓的預(yù)測(cè)特異性更強(qiáng)。有學(xué)者研究表明夜間血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值強(qiáng)于晝間血壓對(duì)于高血壓的預(yù)測(cè)[16]。

綜上所述，動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)有助于臨床醫(yī)師評(píng)估孕婦的平均血壓及血壓晝夜節(jié)律，夜間血壓對(duì)妊娠期高血壓疾病的預(yù)測(cè)有著重要價(jià)值，為妊娠期高血壓孕婦的治療提供依據(jù)。