鐘世雄 鐘橋生 王勝春

廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361028

老年（＞60歲）患者在全麻下接受腹部、胸部（非心臟）和骨科手術(shù)后1周術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生率可達(dá)25.8%[1]。年齡被認(rèn)為是發(fā)生POCD的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。POCD的確切病因和具體發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，有多項(xiàng)研究[3-5]表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的激活在POCD中起關(guān)鍵作用，因此，調(diào)控圍術(shù)期機(jī)體的炎癥反應(yīng)對(duì)防治POCD有重要意義[6]。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，多項(xiàng)研究[7-10]顯示其具有抗炎作用。本研究通過(guò)圍術(shù)期靜脈泵注Dex，探討Dex對(duì)老年患者吸入麻醉術(shù)后認(rèn)知功能的影響和可能的機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月～2018年2月在我院擇期吸入麻醉下手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80歲，性別不限，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí) I～Ⅱ級(jí)，麻醉時(shí)間≥2h。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后，術(shù)前與患者和家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、炎癥性疾病、嚴(yán)重心肺功能障礙和肝腎功能障礙以及聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙影響認(rèn)知功能評(píng)估者。本研究共納入患者64例，包括腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)17例、胸腔鏡肺癌根治術(shù)13例、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例和膽囊切除加膽總管切開取石術(shù)15例，將64例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：右美托咪定組（D組） 和對(duì)照組（C組），每組各32例，D組中男21例，女11例，年齡為（72.3±4.8）歲，體重指數(shù)（22.5±1.8）kg/m2，麻醉時(shí)間（199.6±22.1）min；C組中男23例，女9例，年齡為（73.1±4.4）歲，體重指數(shù)（22.5±1.7）kg/m2，麻醉時(shí)間（193.1±23.5）min；兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)和麻醉時(shí)間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05） 。

表 1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

表2 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率和術(shù)中副作用比較[n（%）]

1.2 研究方法

術(shù)前禁食8h，禁飲2h?；颊呷胧中g(shù)室后建立外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射0.03mg/kg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1161021），0.4μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1161004），1.5mg/kg異丙酚（廣州致和醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：5C160806）和0.2mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（葛蘭素史克中國(guó)公司，批號(hào)：HN6C），可視下氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)整潮氣量6 ～ 8mL/kg和呼吸頻率10-16次/min以維持呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）30～40mm Hg。麻醉維持：吸入七氟醚（日本丸石制藥株式會(huì)社，批號(hào)：78131）使BIS值維持在45-55，間斷追加舒芬太尼0.1μg/kg。手術(shù)開始后D組泵注Dex （江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20161003）1μg/kg的負(fù)荷量（10min內(nèi)），然后再持續(xù)泵注Dex 0.4μg/kg.h，直至手術(shù)結(jié)束前30min；C組給予等量生理鹽水。術(shù)畢均使用新斯的明40μg /kg和阿托品20μg /kg拮抗殘留的肌松作用，拔除氣管導(dǎo)管后送入PACU繼續(xù)觀察。術(shù)中低血壓（收縮壓低于90mm Hg），靜脈推注苯腎上腺素50μg；術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩（HR＜45bpm），靜脈推注阿托品0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前 1d（T0）、送出 PACU 時(shí)（T1）、術(shù)后 1d（T2）、術(shù)后 3d（T3）、術(shù)后 7d（T4）應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為MMSE總分共30分，術(shù)后MMSE的評(píng)分低于術(shù)前1分以上診斷為POCD[11]）；同時(shí)記錄麻醉時(shí)間和術(shù)中低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

兩組患者在送出PACU時(shí)、術(shù)后1d和術(shù)后3d的MMSE評(píng)分均較術(shù)前1 d顯著降低；C組患者術(shù)后7d的MMSE評(píng)分較術(shù)前1 d顯著降低；D組患者送出PACU時(shí)、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后7d的MMSE評(píng)分顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率和術(shù)中副作用比較

D組患者術(shù)后1d、術(shù)后3d和術(shù)后7d的POCD發(fā)生率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05） ，詳見(jiàn)表2。

3 討論

POCD是指術(shù)前無(wú)精神異常的患者受圍術(shù)期各種因素的影響，在麻醉和手術(shù)后出現(xiàn)的人格、認(rèn)知和社交等方面功能的減退，臨床表現(xiàn)為記憶力、注意力、定向力、語(yǔ)言理解能力及抽象思維能力的障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退[2]。POCD可發(fā)生在各年齡段的吸入麻醉術(shù)后患者，老年患者吸入麻醉術(shù)后發(fā)生率更高[12]。POCD導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者術(shù)后致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用及加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，POCD所引起的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題日趨嚴(yán)重，所以降低POCD的發(fā)生具有重要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)意義。

POCD的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，其危險(xiǎn)因素主要包括患者自身因素（年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前腦功能狀態(tài)、受教育程度、遺傳）、麻醉因素（麻醉方法、麻醉藥物、麻醉深度、術(shù)中腦氧飽和度、術(shù)后鎮(zhèn)痛）和手術(shù)因素（手術(shù)類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間）等多種因素，已有多項(xiàng)研究[3-5]表明圍術(shù)期機(jī)體的炎癥反應(yīng)，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)在POCD的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。圍術(shù)期因手術(shù)創(chuàng)傷等產(chǎn)生的炎癥因子引起大腦中膠質(zhì)細(xì)胞和其它細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)即中樞性炎癥，繼而這些炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子、損傷性蛋白和神經(jīng)毒素等，進(jìn)而與外周炎癥相互協(xié)同作用，最后導(dǎo)致認(rèn)知和記憶相關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞受損，導(dǎo)致POCD的發(fā)生[13]。因此炎癥機(jī)制是POCD發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制，是臨床預(yù)防和治療POCD的重要靶標(biāo)。臨床上可應(yīng)用藥物通過(guò)抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)來(lái)降低POCD的發(fā)生。

Dex是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要激動(dòng)α2受體后γ-氨基丁酸A型受體（GABAA）通過(guò)抑制突觸前去甲腎上腺素的釋放和降低突觸后膜的興奮性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性和抗焦慮等藥理學(xué)效用[14]，同時(shí)可減少麻醉期間全麻藥物尤其是吸入麻醉藥的用量，臨床上常用于輔助全身麻醉。

本研究結(jié)果顯示，兩組老年患者吸入麻醉術(shù)后送出PACU時(shí)、術(shù)后1d、術(shù)后3d的MMSE評(píng)分較術(shù)前1 d顯著降低，對(duì)照組老年患者吸入麻醉術(shù)后7d的MMSE評(píng)分較術(shù)前1d顯著降低，提示手術(shù)創(chuàng)傷和吸入麻醉等可引起POCD的發(fā)生。本研究同時(shí)顯示Dex組患者手術(shù)開始后泵注Dex 1μg/kg的負(fù)荷量（10min內(nèi)），然后再持續(xù)泵注 Dex 0.4μg/（kg·h），直至手術(shù)結(jié)束前30min，可降低老年患者吸入麻醉術(shù)后送出PACU時(shí)、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后7d的MMSE評(píng)分，降低術(shù)后1、3、7d的POCD發(fā)生率，提示Dex減少老年患者吸入麻醉術(shù)后POCD發(fā)生，其可能的機(jī)制是：（1）Dex抑制炎癥反應(yīng)；（2）Dex抑制應(yīng)激反應(yīng)[15]；（3）Dex降低血中S100β、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度[16]；（4）Dex減少全麻藥物用量。

綜上所述，Dex降低老年患者吸入麻醉術(shù)后POCD的發(fā)生，其機(jī)制可能與其抑制炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)。