繆愿戍，周曉梅，張燕

(南通市腫瘤醫(yī)院，1.ICU；2.外科，江蘇 南通 226361)

術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是外科術(shù)后較為常見(jiàn)的急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，其發(fā)病具有顯著的時(shí)間特點(diǎn)，多在術(shù)后24～72 h內(nèi)發(fā)生，且病情呈波動(dòng)性?；颊咭砸庾R(shí)、注意力、認(rèn)知及知覺(jué)障礙為臨床基本特征[1]。受軀體功能和精神防御機(jī)制退化影響，ICU老年患者已成為POD的主要發(fā)病人群，有流行病學(xué)報(bào)道[2]指出年齡≥65老年患者POD為5%～50%。POD可增加患者靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用，需引起臨床高度重視[3]。但目前，醫(yī)學(xué)上尚無(wú)治療POD的有效手段，比如藥物治療存在適用范圍嚴(yán)格、副作用多的弊端，并非老年P(guān)OD的治療首選[4]，因此臨床更傾向于采用合理有效的護(hù)理干預(yù)幫助POD轉(zhuǎn)歸。本研究對(duì)60例ICU老年P(guān)OD患者分析，旨在探討強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)老年P(guān)OD患者病情轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為南通市腫瘤醫(yī)院2015年1月至2018年3月入住ICU的60例老年P(guān)OD患者，納入研究后依次編號(hào)1～60。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均由本院2名資深精神科醫(yī)師參照CAM-ICU量表、美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-V)[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；(2)年齡≥65歲；(3)術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦損傷、卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史；(2)癲癇、癡呆等精神疾病史；(3)神經(jīng)外科手術(shù)史；(4)失明、失聰、文盲。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組中，男性17例，女性13例；年齡65～78歲，平均(72.1±4.8)歲；發(fā)病時(shí)間術(shù)后26～70 h，平均術(shù)后(34.6±6.7)h；受教育程度：小學(xué)～初中學(xué)歷9例，高中或中專(zhuān)學(xué)歷占14例，大專(zhuān)及以上7例；手術(shù)類(lèi)型：心胸外科15例，胃腸外科占9例，其他6例。觀察組中，男性19例，女性11例；年齡65～80歲，平均(72.2±5.0)歲；發(fā)病時(shí)間術(shù)后26～70 h，平均術(shù)后(35.1±6.5)h；小學(xué)或初中學(xué)歷8例，高中或中專(zhuān)學(xué)歷15例，大專(zhuān)及以上7例；心胸外科17例，胃腸外科8例，其他5例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組POD患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、受教育程度及手術(shù)類(lèi)型方面相較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

本組60例老年P(guān)OD術(shù)后均積極治療原發(fā)疾病和手術(shù)并發(fā)癥，給予ICU病情監(jiān)護(hù)等，護(hù)理措施如下。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)POD護(hù)理干預(yù)，主要包括盡量減少患者的應(yīng)激刺激，保持病房?jī)?nèi)安靜衛(wèi)生，避免強(qiáng)光照射，溫度濕度適宜，按時(shí)查房、及時(shí)處理突發(fā)情況等。

1.2.2 觀察組 由5～6名具有≥3年ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成干預(yù)小組，入組時(shí)充分了解患者的相關(guān)信息，包括原發(fā)疾病、日常生活習(xí)慣、婚姻狀態(tài)、疼痛狀態(tài)(采用VAS評(píng)估)、POD程度狀態(tài)等。小組成員結(jié)合以往護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、與患者及家屬交流等，充分討論總結(jié)POD的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，并針對(duì)性制定強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)策略，每位患者均由分配的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，明確分工，做好觀察記錄和應(yīng)急處理。小組制定的強(qiáng)化護(hù)理策略具體內(nèi)容包括：(1)加強(qiáng)護(hù)患及家屬交流溝通：責(zé)任護(hù)士充當(dāng)好家屬角色，多主動(dòng)關(guān)心患者，詢(xún)問(wèn)身體有無(wú)不適和需求等，讓患者感到溫暖、信任，減輕焦躁和孤獨(dú)感。1 d交流5～6次，每次交流≥10 min，交流時(shí)多用鼓勵(lì)性和暗示性的語(yǔ)言，提高POD患者治療依從性和增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)加強(qiáng)睡眠周期的規(guī)律性護(hù)理：夜間22∶00至次日凌晨7∶00，利用鬧鐘提示、選用柔和燈光、盡量減少護(hù)理操作等，給患者提供良好的睡眠環(huán)境，做到按時(shí)入睡，按時(shí)起床。責(zé)任護(hù)士在規(guī)定時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行心理安撫，穩(wěn)定患者情緒，若病情允許，盡量不使用約束帶，幫助患者穩(wěn)定舒適入睡。(3)加強(qiáng)噪音管理：護(hù)理人員做到說(shuō)話溫和、動(dòng)作輕柔，將各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的聲音調(diào)至柔和模式，減少人員走動(dòng)，盡量將治療和護(hù)理集中在一個(gè)時(shí)間段內(nèi)完成，最大程度減少噪音產(chǎn)生和對(duì)患者的刺激。如病情允許，盡量減少親友探視的次數(shù)和探視停留時(shí)間。(4)床位之間用窗簾隔開(kāi)，尤其是平時(shí)換藥、護(hù)患交流或者患者出現(xiàn)明顯躁動(dòng)癥狀時(shí)立刻拉上簾布，減少對(duì)周?chē)颊叩母蓴_和刺激，減輕患者的心理壓力。(5)加強(qiáng)患者的真實(shí)感知：當(dāng)患者產(chǎn)生幻覺(jué)時(shí)用溫柔親切的語(yǔ)言耐心解釋?zhuān)皶r(shí)否定幻聽(tīng)、幻覺(jué)，并積極引導(dǎo)患者了解目前的真實(shí)情況。同時(shí)利用日歷、收音機(jī)、眼鏡、助聽(tīng)器等工作，反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)和人物等方面的定位和定向，讓患者對(duì)周?chē)h(huán)境有客觀真實(shí)的感知。(6)加強(qiáng)疼痛護(hù)理干預(yù)：術(shù)后制定個(gè)性化的疼痛管理方案，鼓勵(lì)自控式鎮(zhèn)痛泵，對(duì)主訴疼痛的患者給予按壓鎮(zhèn)痛泵和應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物等，密切觀察患者疼痛反應(yīng)及情緒情感變化，并及時(shí)處理以減輕對(duì)患者的刺激。同時(shí)重視非藥物性鎮(zhèn)痛的作用，護(hù)理人員和患者多用安慰性語(yǔ)言交談，適當(dāng)播放患者喜歡的音樂(lè)等，分散患者的注意力，減輕患者的主觀疼痛感。

1.3 觀察指標(biāo)

住院時(shí)間密切觀察，按照CAM-ICU標(biāo)準(zhǔn)(表1)評(píng)估譫妄發(fā)生率變化，CAM-ICU量表是目前國(guó)際公認(rèn)的ICU患者精神狀態(tài)量化評(píng)估工具，操作簡(jiǎn)單，護(hù)士可在2 min內(nèi)完成臨床譫妄診斷，準(zhǔn)確度高達(dá)95%；分別于入組時(shí)、發(fā)病3 d后采用精神障礙探測(cè)量表(DDS)評(píng)估患者譫妄癥狀程度。DDS量表包括易激怒、焦慮、幻覺(jué)、定向感、癲癇發(fā)作、震顫、陣發(fā)性發(fā)汗、睡眠覺(jué)醒周期紊亂8個(gè)維度，每個(gè)維度根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度賦值0、1、4、7分，各項(xiàng)得分相加即為總分(0～56分)，正常者DDS得分<7分，7～10分輕度譫妄，11～19分為中度譫妄，≥20分為重度譫妄。統(tǒng)計(jì)ICU住院及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 ICU患者精神錯(cuò)亂評(píng)估法—CAM-ICU量表評(píng)估細(xì)則

注：同時(shí)具有①和②，且出現(xiàn)③與④中任何1種或2種即可確診

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 住院期間POD轉(zhuǎn)歸情況

術(shù)后3 d觀察期內(nèi)，兩組ICU老年患者POD癥狀均得到一定緩解康復(fù)，住院期間每晚CAM-ICU量表評(píng)估提譫妄發(fā)生率逐漸下降(表2)，兩組發(fā)病1 d、2 d后POD發(fā)病率下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組發(fā)病3 d后POD發(fā)病率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者POD發(fā)病率變化比較[n(%)]

2.2 住院期間DDS量表評(píng)分變化

兩組護(hù)理干預(yù)3 d后DDS量表得分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組護(hù)理干預(yù)3 d后DDS量表得分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組POD患者DDS量表得分變化分)

2.3 ICU住院及并發(fā)癥情況

本組60例ICU住院時(shí)間4～7 d，平均(4.8±0.8)d，機(jī)械通氣時(shí)間12～18 h，平均(15.7±2.3)h，組間住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者POD轉(zhuǎn)歸后未出現(xiàn)POD復(fù)發(fā)或可疑POD癥狀，ICU住院依從性較好，患者主訴疼痛感減輕，基礎(chǔ)治療進(jìn)展順利。觀察組ICU住院期間不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組ICU住院期間不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程和外科手術(shù)安全性不斷提高，臨床中老年患者接受手術(shù)的比重逐年升高，相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥如POD也隨之凸顯，引起了臨床的高度重視。我國(guó)對(duì)POD的相關(guān)研究起步較晚，其癥狀特征及發(fā)病機(jī)制尚未充分明確，有報(bào)道[6]指出POD的發(fā)病機(jī)制可能和大腦氧化代謝尤其是額葉前部氧化代謝降低密切相關(guān)。以往多認(rèn)為意識(shí)障礙是POD的核心癥狀，但較新觀點(diǎn)認(rèn)為POD以注意力障礙為核心癥狀，即注意力的集中、持久或轉(zhuǎn)換能力下降[7]。此外POD的致病危險(xiǎn)因素十分復(fù)雜，主流觀點(diǎn)將POD的危險(xiǎn)因素分為易患因素和誘發(fā)因素兩大類(lèi)，其中易患因素常不可逆轉(zhuǎn)，如高齡、認(rèn)知功能障礙、合并多種內(nèi)科疾病、視聽(tīng)障礙、酗酒等，在此基礎(chǔ)上機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的紊亂已成為POD的誘發(fā)因素，如術(shù)后疼痛、抑郁等負(fù)性心理、低糖血癥、低血壓、全身麻醉等[8～9]。因此臨床POD護(hù)理應(yīng)結(jié)合上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性防治干預(yù)。

本研究ICU60例POD均為老年患者，老年患者腦供血隨生理退化呈下降狀態(tài)，術(shù)后缺氧更加敏感，較易出現(xiàn)腦功能障礙。老年患者的應(yīng)激抵抗力衰弱和中樞膽堿能神經(jīng)元減少，對(duì)異常代謝的適應(yīng)性也隨之減弱，感知能力下降，成為POD的高發(fā)人群[10～11]。本研究結(jié)合本組POD患者的危險(xiǎn)因素，在ICU基礎(chǔ)治療和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，開(kāi)展針對(duì)性的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)手段取得滿(mǎn)意效果，內(nèi)容主要包括：加強(qiáng)護(hù)患及家屬心理輔導(dǎo)交流、加強(qiáng)睡眠周期的規(guī)律性護(hù)理、加強(qiáng)噪音管理、病床間簾布隔開(kāi)、加強(qiáng)患者的真實(shí)感知護(hù)理、加強(qiáng)疼痛護(hù)理干預(yù)共6個(gè)方面。CAM-ICU量表評(píng)估顯示，與對(duì)照組相比，觀察組截至發(fā)病后3 d POD陽(yáng)性降至16.67%(5/30)，DDS量表總分也有下降(P<0.05)，患者精神狀態(tài)突變、注意力障礙、思維混亂以及意識(shí)狀態(tài)改變得到有效緩解，這與文獻(xiàn)報(bào)道[12]相吻合。同時(shí)觀察組ICU住院及基礎(chǔ)治療進(jìn)展順利，患者未出現(xiàn)因POD導(dǎo)致的意外事件，患者主訴疼痛感減輕，ICU住院期間不良事件發(fā)生率為13.33%(4/30)，低于對(duì)照組的43.33%(13/30)，說(shuō)明本次強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)減少POD相關(guān)并發(fā)癥效果顯著，對(duì)促進(jìn)老年患者POD轉(zhuǎn)歸和ICU住院治療穩(wěn)定進(jìn)行效果滿(mǎn)意。

結(jié)合本研究及以往護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，本課題組對(duì)ICU老年P(guān)OD患者有護(hù)理體會(huì)有：(1)老年P(guān)OD發(fā)病的潛在因素較多，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)積極應(yīng)用CAM-ICU量表評(píng)估POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正誘因[13]。(2)老年患者圍手術(shù)期盡量避免使用新處方膽堿酯酶抑制劑、抗驚厥藥物、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等可能導(dǎo)致POD的藥物，因病情需要時(shí)可考慮相應(yīng)替代療法。若POD患者出現(xiàn)激越，且非藥物手段難以緩解時(shí)，可適當(dāng)聯(lián)合抗精神藥物干預(yù)，,用藥遵循短期、小劑量、單藥治療、及時(shí)停藥的原則[14]。(3)非藥物手段是防治POD的關(guān)鍵，對(duì)已經(jīng)確診的POD患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面評(píng)估患者,及ICU住院可能存在的問(wèn)題，結(jié)合相關(guān)POD危險(xiǎn)因素和患者資料，開(kāi)展針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)[15]。以本研究為例，POD患者身體不自由且思維狀態(tài)情緒大，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)幻聽(tīng)等，護(hù)理人員通過(guò)不使用約束帶和反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定位定向指導(dǎo)，有利于患者自由支配身體，對(duì)外部環(huán)境有客觀的真實(shí)認(rèn)知，幫助大腦恢復(fù)對(duì)正確信息的收集和反饋，促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)等。

綜上所述，盡管ICU老年患者是POD的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但通過(guò)針對(duì)性的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，能充分消除POD發(fā)病的危險(xiǎn)因素和緩解相關(guān)癥狀，對(duì)促進(jìn)POD轉(zhuǎn)歸和穩(wěn)定ICU住院治療等均有重要意義。